SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
us Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir–

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126

Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

Email : stikes pertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
TanggalPengkajian : 28 Maret 2019
TanggalMasuk : 26Maret 2019
Ruangan/Kelas :R. Sakura 3001
NomorRegistrasi :R031916287
DiagnosaMedis : Gastritis erosiva

1. IdentitasKlien
Nama Pasien : Ny C
JenisKelamin : Laki-laki
Usia : 72 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
SukuBangsa : Bugis
Pendidikan : SR
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Alau Salo
Sumber Biaya : Anak
Sumber Informasi : Anak

2. RiwayatKeperawatan
a. RiwayatKesehatanSekarang
1.) AlasanMasukRumahSakit ; Sakit perut, ada Bab darah dan muntah 1x
2.) KeluhanUtama : Nyeri daerah abdomen khususnya di ulu hati
3.) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : Peradangan pada lambung
b) TimbulnyaKeluhan :Pagi hari sebelum masuk rumah sakit

1
 c) Lamanya : ±1 hari
d) UpayaMengatasi :Pergi ke RS
b. RiwayatKesehatan Masa Lalu
1.) Riwayatalergi (obat ,binatang, lingkungan):
Tidak ada
2.) Riwayat kecelakaan:
Tidak ada
3.) Riwayat dirawatdirumahsakit( kapan,alasan, dan berapa lama ):
Tidak pernah
4.) Riwayat pemakaian obat:
Tidak ada

a. RiwayatKesehatanKeluarga (Genogram)

_
72th

Ket : = Laki–laki = Klien

= Perempuan X = Meninggal
---------- = Tinggal serumah

b. Pola kebiasaan
Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola nutrisi a. a.
1. Frekuensi makan 3xsehari 3x sehar

2
2. Nafsu makan :/tidak Baik Nyeri ulu hati tetapi
Alasan : ( bila makan perut nutrisi masih
sakit ) terpenuhi
3. Porsi makan yang dihabiskan Satu porsi Porsi makan3/4porsi
4. Makanan yang tidakdisukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan yang membuat Tidak ada b. Tidak ada
Alergi c.
6. Makanan pantangan Tidak ada c. Tidak ada
7. Makanan diit Tidak ada B BBTML3
8. Penggunaan obat-obatan Tidakada Episan 3x 1cc
Sebelum makan
9. Penggunaanalat bantu Tidak ada d. Tidak ada
(NGT,dll )
E e.
Pola eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi ±5 x / hari ± 4x /hari
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
2. BAB
a. Frekuensi 1x /hari 2 hari belum bab
Pagi karna tirah baring dan
setelah melena tdk
ada bab lg
b. Waktu coklat -
(pagi,siang,malam) lembek -
c. Warna Tidak ada -
d. Konsistensi Tidakada Tidak ada
e. Keluhan Tidak ada
f. Penggunaan laxative

3
Pola personal hygiene
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x /hari 2 x /hari
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
(pagi,siang,malam)
2. Oral hygiene
a. Frekuensi 2 x /hari 2 x /hari
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
(pagi,siang,setelahmaka
n)
3. Cucirambut -
a. Frekuensi 3 x seminggu

Pola istirahat dan tidur

1. Lama tidur siang 2 jam 2 jam
2. Lama tidur malam 6 jam 6 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa, pakai Berdoa, matikan
lamputidur lampu
Pola aktifitas dan latihan
1. Waktu bekerja Tidak ada Tidak ada
(pagi,siang,malam)
2. Olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Jenisolahraga Tidak ada Tidak ada
4. Frekuensiolahraga Tidak ada Tidak ada
5. Keluhandalamberaktifitas Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan yang
mempengaruhikesehatan
1. Merokok :ya/tidak Tidak Tidak
a. frekuensi _ _
b. jumlah _ -
c. lama pemakaian _ -
2. Minumankeras /NAFZA Tidak Tidak
:ya/tidak

4
 a. Frekuensi Tidak Tidak
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian Tidak Tidak

3. Pemeriksaanfisik
a. PenampilanfisikUmum
1.) Tinggi Badan : 159cm
2.) Berat Badan : 53 Kg
3.) Tekanandarah : TD:140/80 mmHg
4.) DenyutNadi : 84x/menit
5.) Suhu : 36,6ºC
6.) Pernafasan :20x/menit
7.) Keadaanumum :( -) Ringan ( √) Sedang ( - ) Berat
8.) Pembesaran kelenjar getah bening : ( - ) Tidak ( - ) Ya, Lokasi

b. Sistem penglihatan
1.) Posisi mata
2.) Kelopak Mata
3.) Pergerakan bola mata
4.) Konjungtiva
5.) Kornea
6.) Sklera
7.) Pupil
8.) Otot-otot mata
9.) Fungsipenglihatan
10.) Tanda-tanda radang
11.) Pemakaian kacamata
12.) Pemakaian lensa kontak
: (√ )simetris ( - ) asimetris
: ( √ ) Normal ( - ) Ptosis
: ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
: ( √ )Merah muda ( - ) Anemis
( -) Sangatmerah
: ( √ ) Normal( - ) Keruh/berkabut
: ( - ) Ikterik ( √ ) Anikterik
: (√ )Isokor ( - ) Anisoskor
( -) Midriasis ( - ) Miosis
: ( √ )Tidakadakelainan
( -) Julingkeluar
( -) Julingkedalam
( - ) Beradadiatas
:( √ )Baik (- ) Kabur ( -) Diplopia
: ( √ ) Tidak ada
: ( √ ) Tidak ( - ) Ya,Jenis
:Tidak

5
 13.) Reaksi terhadap cahaya :Kanan( + ) , kiri ( + )
c. . Telinga
1.) Daun telinga :( √ ) Normal ( - )
Tidak,kanan/kiri
2.) Karakteristik cerumen(warna,konsistensi,bau) :kuningkecoklatan,lunak,bau
khascerumen
3.) Kondisitelingatengah : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) terdapatLesi
4.) Cairan daritelinga : ( √ ) Tidak ( - ) Ada
5.) Perasaan penuh ditelinga : ( - )Ya ( √ )Tidak
6.) Tinitus :( - )Ya ( √ ) Tidak
7.) Fungsipendengaran : ( ) Normal (√ ) Kurang
8.) Gangguankeseimbangan : ( √ ) Tidak ( -) Ya
9.) Pemakaianalat bantu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

d. System wicara :( √ ) Normal ( -) Tidak

( - ) Aphasia(- ) Aphonia
( - ) Dysatri( - ) Dysphasia
( - ) Anarthia
e. Sistempernafasan
1. Jalan Nafas :( √ )Bersih (-) Ada sumbatan
2. Pernafasan : ( √ ) Tidaksesak (- ) Ada sesak
3. Menggunakanotot bantu pernafasan :(- )Ya ( √ ) Tidak
4. Frekuensi : 20 x/menit
5. Irama : ( √ )Teratur ( -) Tidakteratur
6. JenisPernafasan :Spontan ( Spontan,Kausmaull, Cheynestoke,Biot,dll)
7. Kedalaman : ( -) Dalam ( √ ) Dangkal
8. Batuk : ( -) Tidak (√)Ya (produktif/tidak)
9. Sputum : ( -) Tidak (√)Ya
Konsistensi : (-)Kental (√ ) Encer
Terdapatdarah : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
10. Palpasi dada : tidak ad amassa,tidak ada nyeri tekan,taktil fremitus
getarannya samakuat
11. Perkusi dada : ( √ ) Sonor

6
 12. Suaranafas : ( √ ) Vesikuler ( -) Ronkhi
( -) Wheezing ( - ) Rales
 Nyeri saatbernafas :(√ )Tidak ( -) Ya
 Penggunaanalat bantu nafas : ( √ ) Tidak ( -) Ya
f). Sistem Cardiovaskuler
1). Sirkula siperifer
a) Nadi 84 x/menit :Irama : ( √ ) Teratur ( -) Tidakteratur
: Denyut (-) Lemah ( √ ) Kuat
b) TekananDarah : 140/80 mmHg
c) Distensi vena jugularis: Kanan: ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( - ) Ya ( √) Tidak
d) Temperatu rkulit : ( √ ) Hangat ( -) Dingin
e) Warna Kulit : ( - ) Pucat (- ) Cyanosis ( √ ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( -) Tungkaiatas ( - ) Tungkaibawah
( - ) Periorbital (- ) Muka
( -) Skrotalis (- ) Anasarka
2). SirkulasiJantung
a) Kecepatan denyut apikal : 15 Kali /menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidakteratur
c) Kelainan bunyi jantung : (- ) Murmur ( - ) Gallop
d) Sakit dada : (- )Ya ( √ ) Tidak
- Timbulnya : ( -) saat aktifitas ( -) Tanpa aktifitas
- Karakteristik : ( -) seperti ditusuk-tusuk
( -) sepert iterbakar
( - ) seperti tertimpa benda berat
- Skala nyeri : tidakada
f. System hematologi
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( -) Ya
2) Perdarahan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( -) Ptechie ( - ) Purpura ( - ) Mimisan
( - ) Perdarahangusi (- ) Echomosis
g. System sarafpusat

7
 1) Keluhansakitkepala : tidak ada
2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis
( -) Apatis
( -) Somnolent
( - ) Soporokoma
3) Glasgow coma skale( GCS ) :E:4 M:6 V:5
4) Tanda- tandapeningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( -) Muntahproyektil
(-) Nyeri kepalahebat
(- )Papil edema
5) Gangguansystempersyarafan : ( - ) Kejang
( - ) Pelo
(- )Mulutmencong
( - ) Disorentasi
( - ) Polineuritis/kesemutan
( - ) Kelumpuhanektremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaanreflek
a) Reflekfisiologis : ( √) Normal ( - ) Tidak
b) Reflekpatologis : ( √ ) Tidak (- ) Ya
h. System pencernaan
1) Keadaanmulut
a) Gigi : ( -) Caries ( √ ) Tidak
b) Penggunaangigipalsu : (-) Ya (√) Tidak
c) Stomatitis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d) Lidahkotor : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
e) Salifa : ( √ ) Normal ( -) Abnormal
2) Muntah : ( √) Tidak (-) Ya
Isi : ( -) Makanan (√) Cairan ( - ) Darah
Warna : ( √ ) Sesuai warna makanan
( -) Kehijauan ( -) cokelat
( - )Kuning ( - ) Hitam
Frekuensi : - kali
Jumlah :

8
 3) Nyeri daerah perut : ( √) Ya (-) Tidak
4) Skala nyeri :-
5) Lokasi dan karakteristiknyeri
(√ )sepertiditusuk-tusuk
( - ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/sepertiterbakar ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - )Berpindah-pindah ( - ) Kananatas
( - )Kananbawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
6) Bising usus : 18x/menit
7) Diare :-
Lamanya : -hari
Frekuensi : - kali
8) Warna faeces : (-) Kuning ( -) Putih
(- )Cokelat ( - ) Hitam
(- )Dempul
9) Konsistensi faeces : (-) Setengahpadat ( -) Cair lembek kehijauan
( - ) Berdarah ( - ) Terdapatlendir
(-) Tidakadakelainan
10) Konstipasi : ( √ ) Tidak (- ) Ya
Lamanya : -
11) Hepar : ( -) Teraba ( √ ) Tidakteraba
12) Abdomen : ( - ) Lembek ( -) Kembung
( -) Acites ( - ) Distensi

i. Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar thyroid : ( √ ) Tidak( -) Ya
( - ) Exoptalmus
( - ) Tremor
( - ) Diaporesis

2) Nafas berbau keton : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi
( - ) Poliphagi
3) Luka ganggren : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

9
 j. Sisten urogenital
1) Balance cairan : Intake 2000 ml, Output ± 1500 ml per 24 jam
2) Perubahanpolakemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( -) Disuria
( - ) Tidaklampias ( - ) Nocturia
( - ) Inkontinensia (- ) Anuria
3) BAK
Warna : ( √ ) Kuning jernih ( -) Kuning,kental/coklat
( -) Merah ( -) Putih
4) Distensi/ ketegangankandungkemih : ( -) Ya ( √ ) Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

j. System integument
1. Turgor kulit : ( √ ) Baik ( - ) Buruk
2. Temperature kulit : Hangat
3. Warna kulit : ( -) Pucat ( - ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
4. Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( - ) Lesi ( - ) Ulkus
( -) Luka,Lokasi
( -) Insisioperasi,Lokasi :
Kondisi :
( -) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) kelainanpigmen
( - ) Luka bakar, grade…..Porsentase….
( - ) Dekubitus, Lokasi
5. Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( - ) Ya,jenis….
6. Kondisi kulit daerah pemasangan infuse :Baik, tidak ada tanda phlebitis
7. Keadaan rambut : Tekstur : ( √ ) Baik ( - ) Tidak
( -) Alopesia
Kebersihan : ( √ ) Ya ( - ) Tidak

k. Sistem musculoskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakkan : ( -) Ya ( √ ) Tidak
2) Sakit pada tulang,sendi,kulit : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
3) Fraktur : ( -) Ya ( √ ) Tidak

10
 Lokasi : -
Kondisi : -
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( -) Kontraktur ( - ) Bengkak
( - ) Lain- lain, sebutkan
5) Kelainan struktur tulang belakang: ( -) Skoliosis ( - ) Lordosis
( -) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( - ) Hipotomi
( -) Hipertoni ( - ) Atoni

7) Kekuatanotot : 5555 5555

5555 5555
3. Data Tambahan (Pemahamantentangpenyakit)
Klien cukup mengetahui penyakit yang dideritanya.
4. Data penunjang
 Hasil laboratorium:
Haemoglobin: 13,1g/dl Ureum : 34,1
Leokosit : 5,25 ul Creatinin : 0,7
GDS : - gr/dl Natrium : 142,4
SGOT/SGPT : 17/11 Kalium : 3,7
 ECG : Sinus Rhytme
5. Penatalaksanaan
IVFD Futrolit 15tetes/menit.
Injeksi:Farmadol 3 x 1A, Esozid 1x1 40 mg, Levocin drip 1x500 mg, ondancentron
3X8 mg
6. Resume
Klien dating dari Instalasi GawatDaruratdengan keluhan utama nyeri perut, bab darah
1x dan muntah 1x dirumah .Klien tidak mempunyai riwayat penyakit.
Hasil Tanda-tandavital :
 TD : 140/80mmHg
 Nadi : 84x/menit
 Suhu :36,6º C
 RR :20 x/menit

11
7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
Klien mengatakan nyeri daerah ulu KU:sedang,kesadaran Composmentis.
hati/ epigatrik TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 84
x/mnt dan RR 20x/mnt
P: Nyeri epigastrik karena peningkatan asam
lambung
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Ulu hati/ epigatrik
S : Skala 4
T: 30 menit

KU:sedang, kesadaran Compos mentis.

Klien mengatakan badan rasa lemah
TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 84
dan aktivitas dibantu keluarga
x/mnt dan RR 20x/mnt, Pengkajian
fungsional adalah 3 dengan criteria pasien
parsial care

8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri agen injury (inflamasi)
daerah ulu hati/ epigatrik
DO : KU:sedang,kesadaran
Composmentis.
TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C
Nadi 84 x/mnt dan RR 20x/mnt
P: Nyeri epigastrik karena
peningkatan asam lambung
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Ulu hati/ epigatrik
S : Skala 4

12
 T: 30 menit

DS : Klien mengatakan badan Intoleran aktitivitas Kelemahan fisik

rasa lemah dan aktivitas
dibantu keluarga

DO: KU:sedang, kesadaran

Compos mentis.
TD:140/80 mmHg Suhu
36,4 C Nadi 84 x/mnt dan
RR 20x/mnt, Pengkajian
fungsional adalah 3
dengan criteri
pasien parsial care

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injury (inflamasi)

2. Intoleran Aktivitas b/d Kelemahan fisik

1. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Diagnose Tujuan dan RencanaTindaka Rasional
Keperawatan KriteriaHasil n
28/3/19 1 Nyeri akut b.d Setelah 1. Kaji
agen injury dilakukan karkteristik
tindakan nyeri

13
 (inflamasi) keperawatan 2. Ukur tanda-
2x24 jam tanda vital
DS:Klien
diharapkan 3. Ajarkan
mengatakan
nyeri atau tekhnik
nyeri
berkurangden relaksasi
daerah ulu
gan Kriteria nafas dalam
hati/
Hasil: dan
epigatrik
distraksi.
DO:KU:sedang,ke 1. .Klien
4. Ciptakan
sadaranComp mengataka
lingkungan
os mentis. n nyeri
yang
TD:140/80 mmHg hilang atau
nyaman dan
Suhu 36,4 C Nadi berkurang.
tenang bagi
84 x/mnt dan RR
2. Klien pasien.
20x/mnt
tampak 5. Kolaborasi
P: Nyeri epigastrik
rileks. pemberian
karena
3.Skala nyeri terapi anti
peningkatan
1-3 inflamasi
asam lambung
4. Tanda-
Q:Seperti
tanda vital
tertusuk-tusuk
normal
R: Ulu hati/
epigatrik
S : Skala 4
T : 30 Menit

Tujuan
2.Intoleran 1. Kaji adanya
Setelah
Aktivitas b/d faktor
dilakukan
Kelemahan fisik penyebab
tindakan
DS : Klien kelelahan
keperawatan
mengatakan atau
selama 2x24
badan rasa lemah Kelemahan
jam Klien
dan aktivitas
dapat

14
 dibantu keluarga toleransi 2. Monitor
terhadap hemodinami
DO:KU:sedang,
aktivitas k ps ( vital
kesadaran
dengan sign)
Compos
kriterai hasil : 3. Bantu dalam
mentis.
pemenuhan
TD:140/80mmHg 1.Berpartisip
ADL
Suhu 36,4 C Nadi asi dalam
4. Bantu
84 x/mnt dan aktivitas fisik
memilih
RR20x/mnt,Pengk tanpa disertai
aktivitas
ajian fungsional peningkatan
konsisten
adalah 3 dengan tekanan
yang sesuai
criteria pasien darah, nadi
kemampuan
parsial care dan RR
fisik,
2. Mampu psikologi
melakukan dan sosial
aktivitas
setiap
hari/adls
secara
mandiri

2. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tanggal/ No TindakanKeperawatan dan Hasil Paraf dan
waktu DK namajelas
28/03/19 1
Jam17.0
0

15
3. EVALUASI
No DK Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan
( Mengacu pada tujuan ) Nama Jelas
1 28/3/2019 1. Ny.C dengan Gastritis erosiva
Jam 20.00 Dx. Keperawatan : Nyeri b.d agen injury
(inflamasi)
S : klien mengatakan nyeri uluhati berkurang

O : ku: sedang, kompos mentis, S/N 36,6°C-

80x/menit,

TD 130/80mmHg, RR 20x/menit

P : nyeri epigastrik karena peningkatan asam

lambung

Q : Tertusuk- tusuk

R : epigastrium

S : skala nyeri 3-4

T : jika beraktifitas, nyeri ±1- 2 jam

A : Nyeri belum teratasi skala 3-4

P : lanjutkan intervensi 1,2,5

Diagnosa 2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

fisisk

S : Klien mengatakan dapat beraktivitas

dengan bantuan

Keluarga

O : Klien tampak beraktifitas mandiri dalam

hal pemenuhan

16
 nutrisi

Toileting masih didampingi keluarga

A : ADL parsial Care

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2. Ny. S dengan Polikistik renal sinistra post

URS
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut bd. Agen
injury (biologi).
S : klien mengatakan nyeri pinggang berkurang

O: ku: sedang, kompos mentis, S/N 36°C-

80x/menit,

TD 110/80mmHg, RR 20x/menit

P : nyeri pinggang dikarenakan polikistik

Q : Seperti tertekan benda berat

R : Nyeri pingang kiri

S : skala nyeri 3

T : nyeri 1-2 jam

A : Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,5

17
Diagnosa 2 Mual b/d biofisika : polikistik
dan situsional ( faktor psikologis

S : Klien mengatakan mual berkurang

O: ku: sedang, kompos mentis, S/N 36°C-

80x/menit,

TD 110/80mmHg, RR 20x/menit

Klien menghabiskan makanan ½ porsi

A: Mual belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2,3,4, 5

18