Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Batuk berdahak
b. Kronologi keluhan : Pasien datang dengan keluhan
batuk berdahak 4 hari, pilek, sakit badan.
1) Faktorr pencetus : Tidak memakai masker ketika
kontak dengan orang yang mempunyai penyakit tersebut.
2) Timbul keluhan : Mendadak
3) Lamanya : Dari 2020 - Sekarang
4) Upaya mengatasi : Jaga daya tahan tubuh, hindari
kontak dengan orang yang terinfeksi.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat alergi : Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
c. Riwayat dirawat di Puskesmas : Tidak ada
d. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keterangan :
= Pasien = Laki-laki
= Perempuan
TN.D
4. Penjelasan genogram
1
Keluarga Tn. D terdiri dari dua anggota keluarga Tn,D anak ke
satu dari dua bersaudara dan menikah dengan Ny.S anak kedua dari
tiga bersaudara. Tn.D dan Ny.S menikah dan mempunyai lima anak,
anak pertama sudah berkeluarga, anak kedua sudah berkeluarga, anak
ketiga masih sekolah Smk, anak keempat masih sekolah Smp, dan anak
kelima masih kecil.
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi factor resiko : Tidak ada
6. Penyakit psikososial dan Spiritual
a Adakah orang terdekat dengan pasien : Ada Anak dan istri
1) Interaksi keluarga:
a) Pola komunikasi : Baik
b) Pembuat Keputusan : Suami dan Anak
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak ada
b Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Menular
c Masalah yang mempengaruhi pasien : Sesak
d Mekanisme koping terhadap stress : Tidak ada
e Presepsi pasien terhadap penyakit :Sesak dan lemas
1) Hal yang sangat di pikirkan saat ini:Ingin segera sembuh
2) Harapan setelah menjalani perawatan :sehat seperti dulu
lagi
3) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit:Badan jadi kurus
4) Sistem nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai bertentangan dengan kesalahan : Tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan: Sholat
5) Kondisi lingkuman rumah : Bersih
6) Pola kebiasaan :
2
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
3
a. Lama tidur siang :.......jam/hari 2 – 3 jam/hari 2 – 3 jam/hari
b. Lama tidur malam :......Jam/hari 7 – 8 jam/hari 7 – 8 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Waktu bekerja :Pagi /siang / malam Tidak ada Tidak ada
b. Olahraga: Jarang Jarang
c. Jenis olahraga Jalan santai Jalan santai
d. Frekuensi olahraga:......X/minggu 1x/minggu 1x/minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas Lemas Lemas
6. Kebiasaan Yang Mempengaruhi
Kesehatan
a. Merokok
1) Frekuensi Ada Tidak ada
2) Jumlah 4x/hari Tidak ada
3) Lama pemakaian 3 jam 1x Tidak ada
b. Minuman Keras/NABZA : Ya/Tidak
1) Frekuensi Tidak ada Tidak ada
2) Jumlah Tidak ada Tidak ada
3) Lama pemakaian Tidak ada Tidak ada
D. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan :48 kg
b. Tinggi badan :156 cm
c. Tekanan darah :140/90 mm/Hg
d. Nadi :82 x/menit
e. Frekuensi nafas :25 x/menit
f. Suhu tubuh :36,5 c
g. Keadaan umum :Compos metis
h. Pembesaran kelenjar getah bening :Tidak ada
1. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Normal
c. Pengerakan bola mata : Normal
d. Konjungtiva : Pink
e. Kornea : Kecoklatan
4
f. Sklera : Kekuningan
g. Pupil : Hitam
h. Otot-otot mata : Normal
i. Fungsi penglihatan : Simetris
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l. Reaksi terhadap cahaya : Normal
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : Normal
b. Karakteristik serumen (warna, konsisten, bau) :Kuning dan tidak
bau
c. Kondisi telinga tengah : Normal
d. Perasaan penuh ditelinga : Normal
e. Tinitus : Tidak ada
f. Fungsi pendengaran : Normal
g. Gangguan keseimbangan : Tidak ada
h. Pemakain : Tidak ada
4. Sistem pernapasan
a. Jalan nafas : Tidak Normal
b. Pernapasan : Normal
c. Frekuensi : Sedikit Sesak
d. Irama : Nyaring
e. Jenis pernapasan : Sedikit Sesak
f. Batuk : Ada
g. Sputum : Tidak ada
h. Konsisten : Tidak ada
i. Terdapat darah : Tidak ada
j. Palpasi dada dan mamae : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Perkusi dada dan mamae : Tidak dilakukan pemeriksan
l. Suara nafas : Nyaring
m. Nyeri saat nafas : Ada
n. Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi penpher
1) Nadi : 82 x/menit
2) Tekanan darah : 140/90 mmhg
3) Distensi vena jugularis : Tidak dilakukan pemeriksaan
5
4) Temperatur kulit : Hangat
5) Edema : Tidak ada
b. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical : Normal
2) Irama : Normal
3) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
4) Timbulnya : Tidak ada
5) Karakteristik : Tidak ada
6) Skala nyeri : Tidak ada
6. Sistem Hematologi
a. Gangguan Hemotologi : Tidak ada
b. Pucat : Tidak ada
c. Pendarahan : Tidak ada
7. Sistem Saraf pusat
a. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
b. Tingkat kesadaran : Normal
c. Glosgow coma scale (GCS) : 14-15
d. Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak ada
e. Gangguan system persyarafan : Tidak ada
f. Peningkatan refleks : Tidak ada
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut
1) Gigi : Kekuningan
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
3) Lidah kotor : Tidak ada
4) Salifa : Normal
b. Muntah
1) Isi : Tidak ada
2) Warna : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : Tidak ada
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi dan karakteristik nyeri : Tidak ada
f. Bising usus : Tidak ada
g. Diare : Tidak ada
h. Warna fases : Kuning
i. Konsistrensi fases : Setengah padat
6
j. Konstipasi : Tidak ada
k. Hefar : Tidak ada
l. Abdomen : Tidak ada
9. Sistem endokrin
a) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
b) Nafas berbau karton : Tidak ada
c) Luka ganggren : Tidak ada
10. Sistem Urigenital
a) Blance cairan : Tidak ada
b) Peruahan pola kemih : Tidak ada
c) Bak : Normal
d) Distensi/Keterangan kandung kemih : Tidak ada
e) Kuluhan sakit pinggang : Tidak ada
f) Skala Nyeri : Tidak ada
11. Sistem integumen
a. Kesulitan dalam penggerakan : Tidak ada
b. Sakit pada tulang : Tidak ada
c. Fraktur : Tidak ada
d. Kelainan pada tulang belakang : Tidak ada
e. Keadaan struktur tulang belakang : Normal
f. Keadaan tonus : Normal
g. Keadaan otot : Normal
7
f. Penurunan berat badan
g. Demam dan mengigil
h. Kelelahan
F. Data penunjang
Laboraturium :
1. Radilogy =-
2. EKG =-
3. Cek GDS=
Tabel 3.2 Cek GDS
RESUME
Kasus diambil dari Tn.”D”, berumur 58 tahun, suku sunda, agama islam,
pendidikan terakhir SD, pekerjaan Wiraswasta denga istrinya bernama Ny.S .
Kronologi yang disebabkan yaitu :
Beliau susah berhenti merokok, kurang latihan/olagraga, dan kurang
mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin dan kalsium. Dan Tn.D
memiliki kebiasaan merokok, dan dia mempunyai keluhan batuk berdahak dan
sesak nafas.
Pada tanggal 02 Agustus 2023 pukul 09.20 WIB Tn.D berobat ke
puskesmas haurwangi-cianjur, pemeriksaan di ruang umum dan di lakukan
pemeriksaan oleh dokter dan dilakukan rawat jalan.
8
Pada tanggal 26 agustus 2023 saya melakukan kunjungan kerumah
pasien untuk menanyakan keadaan pasien, ternyata pasien belum ada
perubahan sama sekali, badannya kurus, nafsu makan berkurang dan saya
saranin untuk berhenti merokok dan makan-makanan yang sehat
Tn. D sampai sekarang belum kunjung sembuh da masih melakukan
rawat jalan di puskesmas haurwangi cianjur
DATA FOKUS
Tabel 3.4 Data pokus
Diagnosa keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
9
- Klien mengatakan demam senyaman teratasi
naik turun NIC: mungkin
- Klien mengatakan kepala - Kien lebih baik 5. Makan teratur P: intervensi
terasa pusing - Menggunakan 6. BB naik dihentikan
DO: komunikasi 7. Pemberian pasien
- Klien terlhat lemah terapeutik obat OAT 1 dipulangkan
- Dahak berwarna putih dan - Kenaikan BB tablet setelah kerumah
kental - Melakukan makan
- Terdengar suara ronchi pada pemeriksaan 8. Observasi
kedua paru TTV selama 2jam
- Klien hanya menghabiskan ¼ - Berkolborasi
prsi makan yang dihidangkan dengan tim
- BB sebelum sakit 50 kg,BB
saat ini 48 kg
- Klien terlihat lemah
- Mukosa bibir terlihat kering
- Tanda-tanda vital
S 36,5°C
N 82 x/menit
TD 140/90 mm/Hg
RR 25 x/menit
ANALISIS DATA
Tabel 3.5 Analisis data
Data Etiologi masalah
Ds : Invasi bakteri tuberculosis Bersihan jalan napas
- Pasien mengatakan tidak efektif
sesak nafas, badan Masuk kedalam paru
lemas, batuk
berdahak dan sulit
Reaksi infeksi/inflamasi,
dikeluarkan
kavitas, dan merusak
- Pasien mengatakan
parekim paru
batuk berdahak
disertai dengan
darah Penumpukan eksudat
Do : dalam alveoli
- Pasien tampak
Produksi secret
tidak mampu batuk
10
engeluarkan dahak meningkat
- Sputum dalam jalan
napas berlebihan
Batuk produksi, batuk
- Terdapat suara
napas tambahan darah
ronchi
- Tampak gelisah Secret sulit dikeluarkan
- RR : 28x/menit
EVALUASI
Tabel 3.6 Evaluasi Hasil (SOAP)
Waktu/tgl. Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
Mengacu pada tujuan
26-8-2023 S = klien mengatakan batuk berkurang,
15.29 WIB dahaknya sudah banyak berkurang
O = bunyi napas vesicular, terdapat ronchi pada
paru sebelah kanan dan lemah.Klien dapat
melakukan batuk efektif dengan baik
TD : 140/90 mm/Hg
N :82 x/menit
S : 36,5 0C
- Klien suka sesak tiba-tiba
- Klien tampak lemas
- Klien mengatakan batuk perih
11
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tabel 3.7 Diagnosa Keperawatan
Data objektif:
- Pasien batuk kering
Vital sign:
TD :90/60mmHg
N :90x/menit
R :19x/menit
S : 37,80 C
12
CATATAN KEPERAWATAN
Tabel 3.8 Catatan Keperawatan
Tgl/waktu Tindakan keperawatan dan hasil SOAP
26-8-2023 Monitoring TTV S = Sesak (+)
15.00 Hasil : O = Kesadaran :
WIB DS : Pasien mengatakan sesak tiba-tiba Composmentis
dengan batuk berdahak, pasien Td : 140/90mmhg
mengatakan nafsu makan berkurang.
N : 82x/Menit
S : 36,5 0c
DO : TD = 140/90mmHg
- Klien Sesak
N = 82x/menit
- Klien Tampak
R = 25x/menit
Lemas
S = 36,50 C
- Klien Mengatakan
Batuk Berdahak
A = Batuk Berdahak
P = Diharapkan batuk
berdahak klien sembuh
13
14
RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN GANGGUAN SISTEM
RESPITORIUS: KETIDAK EFEKTIFAN JALAN NAFAS: TURBOKULOSIS DI RUANG UMUM
PUSKESMAS HAURWANGI – CIANJUR
Nama : TN.”D”
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
Intervensi Rasionalisasi Implementasi Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah Anjurkan Menganjurkan 1. Kaji S = batuk
efekif berhubungan dilakukan kepada - Penurunan bunyi pengethuan berdahak
dengan akumulasi secret tindakan keluarga dapat menunjukan keluarga O = kesadaran
ditandai dengan: pengkajian pasien untuk akumulasi secret tentang cara composmentis
DS: kerumah mempastikan atau ketidak penularan dan TD
- Klien mengeluh pasien , kebutuhan mampuan untuk pencegahan =140/90mmHg
sesak nafas diharapkan oksigen membersihkan jalan penyait TBC N = 82x/menit
- Klien mengatakan pasien : terpenuhi jika napas. 2. Berikan leaflet R = 25x/menit
mengeluarkan - Batuk pasien sesak - Meningkatkan tentang S = 36,50 C
lendir berdahak dan jauhi pengembangan penyakit TBC - Tampak
DO: berkurang orang-orang paru 3. Diskusikan lemas
- Frekuensi,irama,ke - Sesak yang merokok - Pemasukan dengan - Sesak
dalam tidak normal nafas supaya sesak cairan membantu keluarga - Sering
15
- Dispnoe berkurang pasien tidak secret sehingga dengan mengeluar
- Bunyi - Lender kambuh dan mudah menggunakan kan lender
nafas ,mengbi tidak ada batuk dikeluarkan leaflet tentang - Batuk
stridpor berlendir - Mengeluarkan cara berdahak
- Vital sign: pasien lender dengan pencegahan A = Masalah
TD = 140/90mmHg berkurang sempurna dan penularan belum teratasi
N = 82x/menit - Memaksimalkan penyakit TBC P = lanjutkan
R = 25x/menit masukan nutrisi Motivasi keluarga terapi sesuai
S = 36,50 C untuk program, lakukan
dan mencegah
menelaskan pengecekan
iritasi gaster dan kembali tentang dahak dan rawat
asupan nutrisi proses jalan.
pencegahan dan
sangat penularan
diperlukan untuk penyakit TBC
menambah BB
16
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.”D” penulis dapat
mengambi kesimpulan sesuai dengan tujuan kasus dalam memberikan
asuhan keperawatan yaitu sebagai berikut :
a. Mampu melaksanakan pengkajia keperawatan pada pasien Tn.”D”
tuberculosis
b. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien Tn.”D”
tuberculosis
c. Mampu mengetahui definisi penyakit tuberculosis serta
penyebabnya
d. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan teratasi
B. Saran
Untuk dapat melaksanankan asuhan keperawatan dengan meningkatkan
kualitas keperawatan serta kualitas professional keperawatan yang lebih
baik, maka penulis mengajukan saran saran sebagai berikut :
1. Bagi instusi pendidikan
Diharapakan instansi pendidikan dapat memberikan arahan atau
pembelajaran yang lebih detail mengenai materi penyakit
tuberculosis pada peserta didik yang melakukan prakerin di
puskesmas haurwangi,untuk meningkatkan pengetahuan siswa
mengenai penyakit tuberculosis.
2. Bagi institusi puskesmas
Diharapkan puskesmas menjadikan hasil laporan ini sebagai
alternative maupun dasar pertimbangan untuk meningkatkan
pengetahuan penyakit tuberculosis di puskesmas haurwangi
3. Bagi perawat
Diharapakan perawat dapat meningkatkan pengetahuan tentang
penyakit tuberculosis dan dapat menjelaskan kepada pasien atas
keluarga pasien tentang penyakit tuberculosis.
4. Bagi siswa
Diharapkan kepada siswa untuk lebih mengetahui pengetahuan
tentang penyakit tuberculosis.
32
Lampiran I
Kepada:
Yth. H. Ns. Kankan Sumpena, S. Kep., SKM., M. Kes
Di Puskesmas Haurwangi
Dengan Hormat,
33
Lampiran II
Hormat Saya
(______________)
34
Lampiran III
LEMBAR PERSETUJUAN
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberata dan bersedia untuk menjadi
responden dalam pengambilan kasus yang akan dilakukan oleh siswa program
studi Asisten Keperawatan SMK Mitra Pasundan, yang sedang mengadakan
penelitian untuk penyusunan laporan hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL) dengan
judul “Asuhan Keperawatan Pada TN. “D” Dengan Gangguan Sistem respitorius:
ketidak efektifan jalan nafas: Tuberkulosis Diruang Umum Puskesmas
Haurwangi Cianjur
Demikian lembar persetujuan ini saya tanda tangan dengan sukarela dan
tanpa paksaan dari pihak siapapun.
(______________)
35
LAMPIRAN PENDOKUMENTASIAN
Lampiran V
Kunjungan Ke
Pasien Tn. “D”
Ruang Bp
Ruang
Farmasi
Kegiatan CEKAS
36
37