Nama Mahasiswa : prety ramona

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 30 September 2021
Tanggal Masuk : 28 September 2021
Ruang / Kelas : mahoni/ III
Nomor Register : 1345678
Diagnosa Medis : coronavirus disiase 2019
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : aqila
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku bangsa : sulawesi
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Bumi bakti no.25
Sumber biaya : Pribadi
Sumber informasi : Klien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan Sesak nafas berat disertai
Batuk, sakit tenggorokan, pilek dan demam
b. Kronologis keluhan
● Factor pencetus : saat beraktivitas dan saat berbaring.
● Timbulnya keluhan : (ya) mendadak (-)Bertahap
● Lamanya : cukup lama
● Cara mengatasi : duduk dan minum air hangat, minum obat
batuk cair (OBH) 3 x 45 ml
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama ):

no tanggal alasan Berapa lama Tempat

1 26/09/2021 coronavirus Sampai sekarang RSUD
disiase 2019 SILOAM
 d. Riwayat pemakaian obat : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan keluarga (genogram dan keterangan )

: Maninggal : Laki-Laki

: perempuan : Klien

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
coronavirus disiase 2019

5. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Saudara
b. Interaksi dalam keluarga
● Pola komunikasi : Baik dan Komunikatif
● Pembuat keputusan : Ayah
● Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
c. Dampak penyakit terhadap keluarga : mengganggu aktivitas karena
keluarga harus isolasi mandiri
d. Masalah yang memengaruhi pasien : Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress
( )Pemecahan masalah ( )minum obat
( )makan ( )cari pertolongan
( )tidur ( Ya )lain-lain: Menonton TV
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
● Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin bisa
beraktivitas
● Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh
● Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak dapat
beraktivitas
dengan baik
g. Sistem nilai kepercayaan
● Nilai-nilai yang bertentangan dengan keseahtan : Tidak ada
● Aktivitas agama / kepercayan yang dilakukan : sholat 5 waktu,
 mengaji
6. Kondisi lingkungan rumah
Rumah berukuran 15 x 10 m, 4 Kamar, 3 kamar mandi di dalam rumah, ventilasi
cukup jendela terbuka, lingkungan rumah bersih
7. Pola kebiasaan

Hal yang dikaji POLA KEBIASAAN

Sebelum sakit Di rumah sakit/
saat ini
a. Pola nutrisi
● Frekuensi makan :…..x/hari 3x /Hari 3x /hari
● Nafsu makan : baik / tidak Baik Tidak
Alasan (mual, muntah,
sariawan)
● Porsi makan yang 1 Porsi ½ Porsi
dihabiskan
● Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
● Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
● Makanan pantangan Tidak ada TKTP 2100 kkal,
protein 1.5 gr/Kg
BB/Hari
● Makanan diet Tidak ada Tidak ada
● Penggunaan obat sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
● Penggunaan alat (NGT, dll)
Tidak ada Tidak ada
b. Pola eliminasi
1) BAK
● Frekuensi :….x/hari
● Warna : 5-6x /hari 5-6x/hari
● Keluhan : Kuning jernih Kuning jernih
● Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
(kateter, dll) Tidak ada Tidak ada
2) BAB
● Frekuensi : ……x/hari
● Waktu 1x/hari 1x/hari
(pagi/siang/malam/tida Pagi Pagi
k tentu)
● Warna :
● Konsistensi : Coklat Coklat
● Penggunaan laxative : Semi padat Semi padat
c. Pola personal hygiene Tidak ada Tidak ada
 1) Mandi
● Frekuensi : ……..x/hari
● Waktu : 2x/hari 2x/hari
pagi/sore/malam Pagi dan sore Pagi dan sore
2) Oral hygiene
● Frekuensi : ….x/hari
● Waktu : 2x/hari 2x/hari
pagi/siang/setelah
makan
3) Cuci rambut
● Frekuensi : …x/hari / Pagi dan malam Pagi dan malam
rambut klien terlihat
kotor
4) Mengganti pakaian 1 / 2 hari Tidak ada

d. Pola istirahat dan tidur

● Lama tidur siang : … Tiap hari Tiap hari
jam/hari
● Lama tidur malam :
….jam/hari
● Kebiasaan sebelum tidur 2 jam /hari 3 jam/ hari

e. Pola aktivitas dan Latihan 7 jam / hari 7 jam/ hari

● Waktu bekerja : Tidak ada Tidak ada
pagi/siang/malam
● Plahraga : ( ) ya ( )tidak
● Jenis olahraga : Pagi Tidak ada
● Frekuensi olahraga : …
x/minggu Tidak Tidak
● Keluhan dalam berktivitas Tidak ada Tidak ada
(pergerakan tubuh / mandi.
mengenakan pakaian/sesak
setelah beraktivitas) Tidak ada Tidak ada
f. Kebiasaan yang mempengaruhi Sesak saat Sesak saat
Kesehatan beraktivitas beraktivitas
1) Merokok : ya/tidak
● Frekuensi :
● Jumlah :
● Lama pemakaian :
2) NAPZA/MIRAS Tidak Tidak

Tidak
 Tidak

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : 45 Kg (saat ini), 55Kg (sebelum sakit)
b. Tinggi badan : 165
c. Tekanan darah : 110/70
d. Nadi : 128x/menit, irama : normal
e. Frekuensi nafas : 30x/menit
f. Suhu tubuh : 38 c
g. Keadaan umum : ( )ringan ( ya )sedang ( )berat
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) ya ( ya )tidak
2. Sistem pengliahatan
a. Posisi mata : ( ya )simetris ( )asimetris
b. Kelopak mata : ( ya )normal ( )ptosis
c. Pergerakan bola mata: ( ya )normal ( )abnormal……
d. Konjungtiva : ( ya )merah muda ( )anemis
( )sangat merah
e. Kornea : ( ya )normal ( )keruh/berkabut
( )terdapat pendrahan
f. Sklera : ( ya )ikterik ( )anikterik
g. Pupil : ( ya )isokor… ( )anisokor…
( )midriasis ( )miosis
h. Otot- otot mata : ( ya )tidak ada kelainan ( )juling keluaar,
( )juling kedalam ( )berada diatas
i. Fungsi penglihaatn : ( ya ) baik ( )kabur ( )dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kacamata : tidak
l. Pemakaian lensa kontak : tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : positif
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : ( ya )normal ( )tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : khas serumen, kuning, cair
c. Kondisi telinga tengah : ( ya )normal ( )kemerahan
( )bengkak ( )terdapat lesi
d. Cairan di telinga : ( ya )tidak ( )ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( )ya ( ya )tidak
f. Tinnitus : ( )ya ( ya )tidak
 g. Fungsi pendengaran : ( ya )normal ( )kurang
( )tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbanagan : ( ya )tidak ( )ya
i. Pemakaian alat bantu : ( )ya ( ya )tidak

4. Sistem wicara : ( ya )normal ( )tidak normal

( )aphasia ( )aphonia
( )dysatria ( )dysphasia
( )anarthia
5. Sistem pernafasan
a. Jalan nafas : ( )bersih ( ya )ada sumbatan : sputum
b. Pernafasan : ( )tidak sesak ( Ya )sesak
c. Mengguanakn otot bantu nafas : ( )ya ( ya )tidak
d. Frekuensi : 30x/menit
e. Irama : ( )teratur ( ya )tidak teratur
f. Jenis pernafasan : spontan
g. Kedalaman : ( )dalam ( ya )dangkal
h. Batuk : ( )tidak ( ya )ya
i. Sputum : ( )tidak ( ya )ya
j. Konsistensi : ( ya )kental ( )encer
k. Terdapat darah : ( )ya ( ya )tidak
l. Inspeksi dada : tidak simetris statis
m. Palpasi dada : fremitus raba turun
n. Perkusi dada : redup
o. Auskultasi dada :
Suara nafas : ( )vesikuler ( ya )ronchi
( )whezzing ( )rales
p. Nyeri saat bernafas : ( )ya ( ya )tidak
q. Penggunaan alat bantu nafas : ( )tidak ( ya )ya : HFNC
6. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
● Nadi : 128x/menit : irama : ( ya )teratur ( )tidak
denyut : ( )lemah ( ya )kuat
● Tekanan darah : 110/70 mmHg
● Distensi vena jugularis : kanan : ( )ya ( ya )tidak
kiri : ( )ya ( ya )tidak
● Temperatur kulit : ( ya )hangat ( )dingin
● Warna kulit : ( ya )pucat ( )sianosis ( )kemerahan
● Pengisian kapiler : 4 detik
● Edema : ( - )ya ( ya )tidak
( - )tungkai atas ( - )tungkai bawah
( - )periorbital ( - )muka
( - )skrotalis ( - )anasarka
 b. Sirkulasi jantung
● Kecepatan denyut apical : 128x/ menit
● Irama : ( ya )teratur ( - )tidak teratur
● Kelainan bunyi jantung : ( - )murmur ( - )gallop
● Sakit dada : ( ya )ya ( - )tidak
- Timbulnya : ( ya )saat aktivitas ( )tanpa aktivitas
- Karakteristik : ( )seperti di tusuk tusuk
( )seperti di bakar
( ya )seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri :7
7. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
● Pucat : ( - )tidak ( ya )ya
● Pendarahan : ( ya )tidak ( - )ya
( - )ptechie ( - )purpura ( - )mimisan
( - )pendarahan gusi ( - )echimosis
8. Sistem saraf pusat
a. Keluhan sakit kepala : tidak ada
b. Tingkat kesadaran : compos mentis
c. Glasgow coma scale (CGS) : E: 4 M: 6 V: 5
d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ya )Tidak ( - )ya
( - )muntah proyektil
( - )nyeri kepala
( - )pupil edema
e. Gangguan sistem persyarafan :
( - )kejang ( - )pelo
( - )mulut mencong ( - )kesemutan/polyneuritis ( - )
kelumpuhan ekstremitas ( - )disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
● Reflek fisiologis : ( ya )Normal ( - )tidak
● Reflek patologis : ( ya )tidak ( - )ya
9. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut : 1. Gigi : ( - )caries ( ya )tidak
2. gigi palsu : ( - )ya ( - )tidak
3. stomatitis : ( - )ya ( - )tidak
4. lidah kotor : ( - )ya ( - )tidak
5. salifa : ( ya )normal ( - )abnormal
b. Muntah : ( ya )tidak ( - )ya
c. Nyeri daerah perut : ( - )ya ( ya )tidak
d. Skala nyeri : tidak
e. Lokasi dan karakteristik:
( - )seperti ditusuk ( - )melilit ( - )cramp
( - )panas ( - )setempat ( - )menyebar
( - )berpindah pindah ( - )kanan/kiri bawah
 f. Bising usus : tidak ada
g. Diare : ( ya )tidak ( - )ya
h. Warna feses : ( - )kuning ( - )putih seperti cucian beras
( ya )coklat ( - )hitam ( - )dempul
i. Konsistensi feses : ( ya )setengah padat ( - )cair
( - )terdapat lender ( - )berdarah
j. Konstipasi : ( ya )tidak ( - )ya, lamanya…hari
k. Hepar : ( ya )teraba ( - )tidak teraba
l. Abdomen : ( ya )lembek ( - )asites
( - )kembang ( - )distensi
10. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ya )tidak ( - )ya
( - )exoptalmus
( - )tremor
( - )diaphoresis
b. Nafas berbau keton : ( - )ya ( ya )tidak
( - )poliuri ( - )polidipsi
( - )polipagia
c. Luka ganggren : ( ya )tidak ( - )ya
11. Sistem urogenital
a. Balance cairan :-
b. Perubahan pola kemih : (- )retensi ( - )urgency ( - )dysuria
( - )tidak lampias ( - )nocturia
( - )inkontinen
c. BAK : warna : ( ya )kuning ( - )kuning kental
( - )merah ( - )putih
d. Distensi kandung kemih : ( - )ya ( ya )tidak
e. Keluhan pinggang : ( - )ya ( ya )tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat : tidak
12. Sistem integument
a. Turgor kulit : ( ya )baik ( - )buruk
b. Temperature kulit : akral dingin
c. Warna kulit : ( ya )pucat ( - )sianosis ( - )kemerahan
d. Keadaan kulit : ( ya )baik ( - )lesi ( - )ulkus
( - )luka, lokasi
kelainan kulit : ( ya )tidak ( - )ya
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : baik
f. Keadaan rambut : - tekstur : ( ya )baik ( - )tidak
( - )alopesia
- kebersihan : ( ya )ya ( - )bau
13. Sistem muskulokeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( - )ya ( ya )tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( - )ya ( ya )tidak
c. Fraktur : ( - )ya ( ya )tidak
 d. Lokasi fraktur : tidak
e. Kelainan pada bentuktulang dan sendi : ( - )kontraktur ( - )bengkak
f. Kealinan struktur tulang belakang : ( - )scoliosis ( - )lordosis
( - )kifosis
g. Keadaan tonus otot : ( ya )baik ( - )hipotomi
( - )hipertoni ( - )atoni
h. Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

DATA TAMBAHAN :
Klien terkonfirmasi positif covid 19 (kasus konfirmasi dengan gejala / simptomik)
pada tanggal 26 september 2021, pada 14 hari terakhir klien memiliki riwayat
perjalanan dan memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi.
D. DATA PENUNJANG (hasil pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : lab,
radiologi, endoskopi, dll) lengkapi dengan tanggal pemeriksaan

1. rontgen dada menunjukkan adanya infiltrat pada paru

2. pemeriksaan darah tepi (monosit, limfosit, neutrophil, LED, CRP dan Rapid test /
RT-PCR SARS-COV-2
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi o2
2. Anti virus
3. Kloroquin/hidroksikloquin
a. Kloroquin 500 mg 2x1 tab (5-7 hari)
b. Hidroksikloroquin 200 mg hari pertama, 2x400 mg selanjutnyax 400 mg (5-7
hari)
4. Antibiotic
a. Azithromychin 500 mg / 24 jam PO / IV (5-7 hari)
b. Levofloxacin 750 mg / 24 jam PO/IV (5-7 hari)
c. Meropenem 1 gram /8 jam
5. Anti koagulen
6. Terapi simtomatis
a. Paracetamol sesuai kebutuhan
b. Obat batuk sesuai kebutuhan
7. Vitamin c
a. Vitamin C 200 - 400 gram / 8 jam dalam 100 ml NACL 0.9 % habis dalam 1
Jam , Drip IV selama perawatan.
b. Vitamin B1 1 ampul / 24 jam / IV
8. Plasma kovalen
Dosis : Hari pertama : 200 ml
Hari kedua : 200 ml
9. Anti IL-6 (Tocilizumab)
Dosis : 8 mg / Kg BB (maksimal 800 mg perdosis) interval 12 jam
10. Imunoglonulin intravenous(IVIG)
Dosis : 0,3-0,5 mg/kgbb secara 5 hari atau atau secara um um 25 gr/hari selama 5
hari
Samarinda, 30 September 2021
Yang mengkaji

(PRETY RAMONA)