“ASUHAN KEPERAWATAN TAHAP IMPLEMENTASI”

OLEH:

Komang Berly P. Prawerti (18089014011)

Gusti Kadek Dedi Praja Kusuma (18089014012)

Kadek Dewi Tirta Adriyani Bukian (18089014018)

Komang Fermia Koriana Dewi (18089014026)

Linda Fitriani (18089014031)

Ni Kadek Maitri Dharmiyani (18089014032)

SEMESTER IIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHETAN BULELENG

S1 ILMU KEPERAWATAN

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan
makalah “Asuhan Keperawatan Tahap Implementasi ”, dengan dosen pembimbing
Ns. Made Martini .M.Kep. Adapun tujuan dalam pembuatan makalah ini adalah
untuk memenuhi salah satu mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, karena itu
segenap saran dan kritik membangun dari berbagai pihak sangat kami harapkan
untuk perbaikan di masa mendatang. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita
semua.

Singaraja, 12 Mei 2019

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 2
1.3 Tujuan ......................................................................................... 2
1.4 Manfaat ....................................................................................... 2
BAB II KONSEP DASAR TEORI
2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan ....................................... 3
2.2 Tujuan Impelemntasi Keperawatan ............................................. 3
2.3 Pedoman Melaksanakan Implementasi Keperawatan ................. 4
2.4 Kategori Implementasi Keperawatan .......................................... 4
2.5 Metode Dalam Implementasi Keperawatan ................................ 5
2.6 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan ........................................... 6
2.7 Petunjuk Dalam Pendokumentasian Pelaksanaan ....................... 9
2.8 Teknik Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi ........... 10
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN DHF (Dengue Hemoragic Fever)
3.1 Laporan Kasus ............................................................................. 13
3.2 Asuhan Keperawatan................................................................... 13
3.2.1 Pengkajian .............................................................................. 13
3.2.2 Diagnosa Keperawatan ........................................................... 19
3.2.3 Rencanan Tindakan Keperawatan/Intervensi ......................... 19
3.2.4 Tindakan Keperawatan/Implementasi .................................... 22
3.2.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................ 26

BAB VI PENUTUP
4.1 Kesimpulan .................................................................................. 28
4.2 Saran ............................................................................................ 28
DAFTAR PUSTAKA

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tahap-tahap Pelaksanaan Tindakan Keperawatan .............................6

Tabel 2.2 Contoh Pelaksanaan Tindakan Keperawatan .....................................11

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving
yang memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. Proses keperawatan terdiri dari
lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian/assessment, diagnosis, perencanaan/intervensi, pelaksanaan dan
evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan
perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan
digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan
keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam
merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap
tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana
keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana
perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung
gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-
tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua
tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

1
 2

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian implementasi keperawatan?
2. Apa saja tujuan implmentasi dalam asuhan keperawatan?
3. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
4. Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5. Bagaimana metode dalam implementasi keperawatan?
6. Bagaimana tahap-tahap tindakan keperawatan?
7. Bagaimana petunjuk dokumentasi keperawatan tahap implementasi?
8. Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
9. Teknik dokumentasi keperawatan pada tahap implementasi?
1.3 Tujuan
1. Untuk memahami pengertian dari implementasi keperawatan.
2. Untuk menegtahui tujuan implementasi dalam asuhan keperawatan.
3. Untuk mengetahui pedoman dalam melaksanakan implementasi
keperawatan.
4. Untuk mengetahui kategori apa saja yang ada dalam implementasi
keperawatan.
5. Untuk menegetahui metode dalam implementasi keperawatan.
6. Untuk mengetahui tahap-tahap tindakan dalam keperawatan.
7. Untuk mengetahui petunjuk dokumentasi keperawatan tahap
implementasi.
8. Untuk mengetahui apa saja yang harus di dokumentasikan.
9. Untuk menegtahui teknik dokumentasi keperawatan pada tahap
implementasi.
1.4 Manfaat
Manfaat pembuatan makalah ini agar penulis dan mahasiswanya lainnya
supaya mengetahui atau memahami tentang asuhan keperawatan dalam tahap
implementasi dan agar lebih mengerti apa saja yang terdapat dalam tahap
implementasi keperawatan.
 BAB II

KONSEP DASAR TEORI

2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Pada situasi nyata, implementasi sering kali jauh berbeda dengan
rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana
tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa dilakukan
perawat adalah menggunakan rencana tidak tertulis, yaitu apa yang dipikirkan,
dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal itu sangat membahayakan klien dan
perawat jika tindakan berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu

mevalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan oleh klien saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri
sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, dan
teknikal yang diperlukan untuk melaksanakan tindakan perawat juga menilai
kembali apakah tindakan aman bagi klien. Setelah tidak ada hambatan makan
tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan melaksanakan
tindakan keperawatan, perawat membuat kontrak (inform consent) dengan
klien yang isinya menjelaskan apa yang akan dilaksanakan dan peran serta
yang diharapkan dari klien. Dokumentasikan semua tindakan yang telah
dilaksanakan beserta respons klien.

2.2 Tujuan Implementasi Keperawatan

Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan, antara lain:
1. Membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
2. Mencakup peningkatan kesehatan.
3. Mencakup pencegahan penyakit.
4. Mencakup pemulihan kesehatan.
5. Memfasilitasi koping klien.

3
 4

2.3 Pedoman Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah
sebagai berikut:
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
2. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien.
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
5. Menggunakan sumber daya yang ada.
6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan
8. mengutamakan keselamatan pasien.
9. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
10. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam
keselamatan pasien.
11. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
12. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
13. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan.

2.4 Kategori Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-
hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
 5

jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,

bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari
data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan
tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

2.5 Metode Dalam Implementasi Keperawatam

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan
pada asuhan keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan
dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian,
menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan
proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim
perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima
perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
Untuk mencapai tujuan terapeutik klien, perawat melakukan intervensi
untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan
pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan keperawatan.
 6

2.6 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
No Tahapan Pelaksanaan Kegiatan Intentervensi
1 Tahap persiapan a. Review rencana tindakan keperawatan
b. Analisis pengetahuan dan ketrampilan
c. Antisipasi komplikasi yang akan
timbul
d. Mempersiapkan peralatan (waktu,
tenaga, alat).
e. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum
dan etik.
f. Memperhatikan hak-hak pasien antara
lain sebagai berikut :Hak atas
pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan, hak atas
informasi, hak untuk menentukan nasib
sendiri, hak atas second opinion.
2 Tahap pelaksanaan a. Berfokus pada klien
b. Berorientasi pada tujuan dan kriteria
hasil.
c. Memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis klien.
d. Kompeten.
3 Tahap sesudah a. Menilai keberhasilan tindakan.
pelaksanaan. b. Mendokumentasikan tindakan, yang
meliputi Aktivitas/tindakan
keperawatan, hasil/respons pasien,
tanggal/jam, nomor diagnosis
keperawatan, tanda tangan
Tabel 2.1 Tahap-tahap Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
(Sumber Modul KDK)
 7

2.6.1 Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1. Review antisipasi tindakan keperawatan
2. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
3. Mengetahui yang mungkin timbul
4. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
6. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
7. Intervensi
2.6.2 Pada tahap pelaksanaan.
1. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa
aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang
telah diberikan.
2.6.3 Pada tahap terminasi.
1. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
2. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4. Lakukan pendokumentasian.
2.6.4 Tindakan Keperawatan Berdasarkan Kewenangan
Dalam tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan
dan tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah.
 8

2.6.4.1 Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent
a. Memberikan perawatan diri
b. Mengatur posisi tidur
c. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
d. Memberikan dorongan motivasi
e. Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
f. Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik
a. Wawancara dengan klien
a. Observasi dan pemeriksaan fisik
b. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB
dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

2. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah
klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan
melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh
yang tertekan.
3. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
 9

2.6.4.2 Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya: Pemberian
nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.
2.6.4.3 Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan
dokter. Misalnya: Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter,
tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab
perawat.
2.7 Petunjuk Dalam Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi
antara lain:
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan
ditulis kembali diatas atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
 10

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan

tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-
lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
2.8 Teknik Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa
yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai
dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, tahun dan jam pelaksanaan tindakan
keperawatan.
3. Tindakan
a. Tulislah nomor urut tindakan.
b. Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan.
c. Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang
jelas.
 11

d. Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat,

dan instruksi medis yang lain dengan jelas.
e. Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang
dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih
menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering
dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja
memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan.
f. Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentang (…..) laporan penkes terlampir.
g. Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon
pasien setelah penkes dengan jelas.
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

Diagnosa
Tgl/Jam Tindakan Paraf
Keperawatan

1 4-7-2015/10.30 Wita a. Mengobservasi

pernafasan klien:
Terdengar stidor,
pernapasan dada,
reguler, ekspansi dada
adekuat, tidak
ada retraksi otot bantu
pernapasan, RR
20x/mnt.
b. Mengukur tanda-
tanda vital: S ; 38
derajat celcius, N:
94x/mnt, reguler,
kuat, TD:
180/120mmHg.
 12

c. Mengukur produksi
urine: 150 cc
(selama 2 jam), warna
kuning pucat.
d. Melakukan
kolaborasi dengan
dokter
penangungjawaban
saat visite: intruksi
injeksi Xylomidin 2
cc IM, terapi yang
lain tetap, rencana
untuk CT-scan.
e. Melakukan injeksi
Xylomidin 2cc IM.
f. Memberikan
penjelasan pada
keluarga
tentang kondisi klien
terakhir, dan
kebutuhan
pemeriksaan CT-scan.
Keluarga menyetujui
dan
mendatangani
informed consents
Tabel 2.2 Contoh Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.

(Sumber Modul KDK)

 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN DHF

3.1 Laporan Kasus

Pasien mengeluh demam sejak 4 hari SPKM. Demam terus menerus
sepanjang hari, namun demam dirasakan paling berat pada malam hari.
Demam turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam
kemudian demam naik lagi. Demam tidak sampai menggigil. Pasien juga
mengeluh mual namun tidak sampai muntah. Pasien mual bila hendak makan.
Pasien juga mengeluh kepalanya pusing. Pusing dirasakan paling berat pada
bagian belakang kepala seperti tertindih benda berat. Pasien mengeluh nyeri
pada bagian ulu hati. Nyeri terutama pada saat ditekan. Pasien juga
mengatakan nafsu makan berkurang sejak pasien demam. Pasien mengaku
sejak 2 hari sebelum MRS pasien sempat berobat di Bidan Praktek Swasta
setempat karena demam tinggi (39oC).
Pada saat masuk PKM pasien masih mengluhkan demam, demam
dirasakan masih tinggi demam tidak menggigil, demam disertai dengan
pusing, badan terasa pegal-pegal, nafsu makan menurun, batuk dan pilek di
sangkal, mimisan di sangkal, gusi sudah tidak berdarah, pasien juga mengeluh
mual, namun tidak sampai muntah. Nyeri ulu hati, BAK dalam batas normal,
BAB hitam di sangkal, BAB cair di sangkal. Riwayat bepergian keluar kota
dalam waktu dekat disangkal.
3.2 Asuhan Keperawatan
3.2.1 Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Ny E
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Randegan 2 RT 23/10
Status : Menikah

13
 14

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Agama : Islam
Tanggal MRS : 29 Mei 2015
Alasan Masuk : Demam, Pusing (DBD)
Dx Medis : DHF (Dengue Hemoragic Fever)

Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: Pasien mengatakan badan DHF Hipertermia
terasa panas (demam) dan 
pusing. Arbovirus
DO: Pasien nampak terbaring (melalui
lemah. nyamuk aedes
TTV : aegypti)
-TD : 120/80mmHg 
-N : 80x/ menit Beredar dalam
-RR : 22x/ menit aliran darah
-S : 39oC 
Skala Nyeri : 4 Infeksi virus
GCS : dengue
-E : 4 
-V : 5 Mengaktifkan
-M : 6 sistem
Total 15 : Composmentis komplemen

Membentuk dan
melepaskan zat
C3a dan C5a
 15


PGE2
Hipotalamus

Hipertermia
2. DS: Pasien mengatakan nyeri Arbovirus Nyeri Akut
pada bagian ulu hati pada (melalui
saat ditekan nyamuk aedes
DO: Pasien nampak aegypti)
memegang di bagian 
abdomen daerah ulu hati Beredar dalam
TTV : aliran darah
-TD : 120/80mmHg 
-N : 80x/ menit Infeksi Virus
-RR : 22x/ menit dengue
o
-S : 39 C (viremia)
Skala Nyeri : 4 
Pengkajian Nyeri : Mengaktifkan
-P : Respon asam lambung sistem
-Q : Rasanya seperti ditusuk komplemen
tusuk dan kadang hilang 
-R : Di daerah ulu hati Membentuk dan
-S : Skala nyeri 4 melepaskan zat
-T : Muncul tidak terduga dan C3a dan C5a
sering dirasakan

GCS :
PGE2
-E : 4
Hipotalamus
-V : 5

-M : 6
Hipertermia
Total 15 : Composmentis

 16

Peningkatan
reabsorbsi Na+
dan H2O

Permeabilitas
meningkat

Resiko syok
hipovolemik

Renjatan
hipovolemik
dan hipotensi

Kebocoran
Plasma

Ke
Extravaskuler

Hepar

Hepatomegali

Penekanan
intraabdomen

Nyeri
 17

3. DS: Pasien mengatakan mual Arbovirus Ketidakseimbangan

tapi tidak muntah dan (melalui nutrisi kursng dari
tidak nafsu makan nyamuk aedes kebutuhan tubuh
DO: Pasien nampak mual- aegypti)
mual dan lemas 
TTV : Beredar dalam
-TD : 120/80mmHg aliran darah
-N : 80x/ menit 
-RR : 22x/ menit Infeksi Virus
o
-S : 39 C dengue
Skala Nyeri : 4 (viremia)
GCS : 
-E : 4 Mengaktifkan
-V : 5 sistem
-M : 6 komplemen
Total 15 : Composmentis 
Membentuk dan
melepaskan zat
C3a dan C5a

PGE2
Hipotalamus

Hipertermia

Peningkatan
reabsorbsi Na+
dan H2O

Permeabilitas
 18

meningkat

Resiko syok
hipovolemik

Renjatan
hipovolemik
dan hipotensi

Kebocoran
Plasma

Ke
Extravaskuler

Abdomen

Ascites

Mual,Muntah

Ketidak
seimbangan
kurang dari
kebutuhan
tubuh
 19

3.2.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.3.1 Hipertmia b/d proses infeksi virus dengue d/d suhu tubuh
pasien 39oC dan tubuhnya terasa panas (demam)
3.2.3.2 Nyeri Akut b/d agen cidera biologis (penekanan intra
abdomen) d/d Nyeri bagian ulu hati pada pasien.
3.2.3.3 Ketikaseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu
makan yang menurun d/d Pasien mengatakan mual tapi tidak
muntah dan tidak nafsu makan.

3.2.3 Rencanan Tindakan Keperawatan/ Intervensi

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
No Tgl/Jam
Keperawatan NOC NIC Rasional
1. 13 Mei Hipertermia  Thermoregulat O : Monitor -Untuk
2019/ b/d proses ion Suhu mengetahui
08.00 infeksi virus Setelah sesering suhu secara
WITA dengue d/d dilakukan mungkin. kontinyu.
suhu tubuh tindakan asuhan N : Kompres -Untuk
pasien 39oC keperawatan pasien pada mencegah
dan tubuhnya selama 1x24jam lipat paha suhu tubuh
terasa panas Diharapkan dan aksila. meningkat
(demam) demam pada E : Berikan lagi dan
pasien dapat edukasi pada agar
menurun dengan pasien dan kembali
kriteria hasil : keluarga dalam batas
- Suhu tubuh tentang normal suhu
dalam rentang indikasi tubuh.
normal. hipertermi -Agar
- Nadi dan RR dan cara keluarga
dalam rentang mencegah mengetahui
normal. keletihan indikasi
 20

- Tidak ada akibat panas. hipertermi

perubahan C : Kolaborasi dan bisa
warna kulit dengan melakukann
dan tidak ada. dokter untuk ya.
pemberian -Untuk
obat mempercep
antipiretik at proses
untuk penyembuh
meredakan an pada
demam. pasien.
13 Mei Nyeri Akut b/d  Pain  Pain -Untuk
2.
2019/ agen cidera Control Management mengetahui
09.00 biologis Setelah O : Observasi rasa nyeri
WITA (penekanan dilakukan reaksi pada pasien
intra abdomen) tindakan asuhan nonverbal - Agar pasien
d/d Nyeri keperawatan dari merasa
bagian ulu hati selama 1x24jam ketidaknyam nyaman
pada pasien. Diharapkan nyei anan - Untuk
pada pasien N : Berikan meredakan
dapat berkurang posisi yang rasa nyeri
dengan nyaman pada pasien
kriteria hasil : untuk pasien -Untuk
-Melaporkan E : Anjurkan menghilangk
bahwa nyeri pasien untuk an nyeri pada
berkurang meningkatka pasien dan
dengan n isttirahat mempercepat
menggunakan C: proses
manajemen Kolaborasika penyembuha
nyeri. n dengan n.
-Mampu dokter
 21

mengenali pemberian
nyeri (skala, analgetik
intensitas, untuk
frekuensi dan menghilangk
tanda nyeri) an nyeri.
-Menyatakan
Rasa Nyaman
Setelah Nyeri
Berkurang.

13 Mei Ketikaseimban Setelah  Nutrition - Untuk

3. 2019/ gan nutrisi dilakukan Management mengetahui
10.00 kurang dari tindakan asuhan O : Monitor ketidak
WITA kebutuhan keperawatan intake nutrisi seimbangan
tubuh b/d selama 1x24jam pada pasien. nutrisi pada
intake nutrisi Diharapkan pasien
yang tidak kebutuhan N : Kaji adanya - Untuk
adekuat akibat nutrisi pada alergi makanan mengetahui
mual dan nafsu pasien seimbang dan berikan diet adanya alergi
makan yang dengan mengandung makanan dan
menurun d/d Kriteria Hasil : tinggi serat meredakan
Pasien -Adanya rasa mual.
mengatakan peningkatan E : Berikan - Agar pasien
mual tapi tidak berat badan edukasi pada dan keluarga
muntah dan sesuai dengan pasien dan mengetahui
tidak nafsu tujuan keluarga pasien kebutuhan
makan. -Mampu mengenai nutrisi yang
mengindentifika kebutuhan dibutuhkan
si kebutuhan nutrisi. oleh tubuh.
nutrisi - Agar intake
 22

-Tidak ada dan output

tanda-tanda C : Kolaborasi nutrisi pada
malnutrisi dengan ahli gizi pasien
untuk seimbang
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.

3.2.4 Tindakan Keperawatan/Implementasi

Diagnosa Tindakan Evaluasi Formatif
No. Tgl/Jam
Keperawatan Keperawatan (Proses)
1. 13 Mei Hipertermia b/d - Memonitor suhu S : Pasien
2019/ proses infeksi setiap beberapa jam mengatakan badan
08.10 virus dengue d/d - Mengkompres panas dan pusing.
WITA suhu tubuh pasien pasien di lipatan paha O : Pasien nampak
39oC dan atau aksila lemas.
tubuhnya terasa - Memberikan edukasi TD : 120/80mmHg
panas (demam) kepada pasien dan N : 80x/menit
keluarga tentang S : 38oC
indikasi hipertermi RR : 22x/menit
dan cara mencegah S : Pasien
keletihan akibat panas mengatakan lebih
- Mengkolaborasikan nyaman saat
dengan dokter dikompres.
pemberian anipiretik O : Pasien masih
untuk meredakan nampak Lemas
 23

demam pada pasien S : Keluarga pasien

-Paracetamol 3 x 500 memahami tentang
mg edukasi yang
- Imunos 2 x 1tab diberikan.
O : Keluarga pasien
nampak memahami
edukasi yang
diberikan.
S : Pasien
mengatakan akan
meminum obat yang
diberi.
O : Pasien nampak
langsung meminum
obat.

2. 13 Mei Nyeri Akut b/d - Mengobservasi S : Pasien

2019/ agen cidera reaksi nonverbal dari mengatakan masih
09.10 biologis ketidaknyamanan nyeri di ulu hati.
WITA (penekanan intra pasien O : Pasien nampak
abdomen) d/d - Memberikan posisi gelisah karena nyeri.
Nyeri bagian ulu nyaman untuk pasien Skala nyeri : 4
hati pada pasien. - Memberitahu pasien S : Pasien
untuk meningkatkan mengatakan nyaman
istirahatnya saat diperikan posisi
- Mengkolaborasikan yang nyaman.
dengan dokter O : Pasien nampak
pemberian analgetik nyaman saat di
untuk menghilangkan berikan posisi yang
nyeri. nyaman.
S : Pasien
 24

mengatakan akan
meningkatkan
istirahatnya.
O : Pasien nampak
sudah memahami
apa yang sudah di
berikan.
S : Pasien
mengatakan akan
meminum obat
secara rutin dan tepat
waktu.
O : Pasien nampak
langsung meminum
obat yang diberikan.
3. 13 Mei Ketikaseimbangan - Memonitor intake S : Pasien
2019/ nutrisi kurang dari nutrisi pada pasien. mengatakan masih
10.10 kebutuhan tubuh - Kaji adanya alergi merasakan mual-
WITA b/d intake nutrisi makanan dan berikan mual.
yang tidak diet mengandung O : Pasien nampak
adekuat akibat tinggi serat. mengalami mual-
mual dan nafsu - Memberikan edukasi mual tapi tidak
makan yang pada pasien dan muntah.
menurun d/d keluarga pasien S : Pasien
Pasien mengenai kebutuhan mengatakan tidak
mengatakan mual nutrisi. mengalami alergi
tapi tidak muntah - Mengkolaborasikan terhadap makanan.
dan tidak nafsu dengan ahli gizi untuk O : Pasien nampak
makan. menentukan jumlah menerima diet yang
kalori dan nutrisi yang diberikan.
dibutuhkan pasien. S : Pasien dan
 25

keluarga mengatakan
sudah memahami
mengenai edukasi
yang diberikan.
O : Pasien dan
keluarga nampak
sudah mulai
menerapkan edukasi
yang diberikan.
S : Pasien
mengatakan akan
mengatur jumlah
nutrisi dan kalori
yang dikonsumsi.
O : Pasien nampak
sudah mengatur
jumlah nutrisi dan
kalori yang
dikonsumsi.
 26

3.2.5 Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Evaluasi Sumatif
No. Tgl/Jam
Keperawatan (Hasil)
1. 14 Mei Hipertermia b/d S : Pasien mengatakan panas
2019/ proses infeksi tubuhnya berkurang dan sudah
08.00 virus dengue d/d tidak terlalu pusing.
WITA suhu tubuh pasien O : Badan pasien masih
39oC dan sedikit panas
tubuhnya terasa TD : 110/70mmHg
panas (demam) N : 80x/menit
S : 37,8oC
RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tiap 2 jam.
- Kompres air hangat.
-Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
2. 14 Mei Nyeri Akut b/d S : Pasien mengatakan nyeri
2019/ agen cidera sudah hilang.
09.00 biologis Skala nyeri 1 (1-10)
WITA (penekanan intra O : Pasien nampak tidak
abdomen) d/d kesakitan lagi
Nyeri bagian ulu A : Masalah sudah teratasi.
hati pada pasien.
P : Pertahankan Intervensi.

3. 14 Mei Ketikaseimbangan S : Pasien masih sedikit mual

2019/ nutrisi kurang dari O: Pasien nampak masih
10.00 kebutuhan tubuh sedikit mual-mual
WITA b/d intake nutrisi A : Masalah Teratasi Sebagian
 27

yang tidak P : Lanjutkan Intervensi

adekuat akibat -Memonitor intake nutrisi
mual dan nafsu pada pasien.
makan yang
menurun d/d
Pasien
mengatakan mual
tapi tidak muntah
dan tidak nafsu
makan.
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan
dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu
ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar
sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli
gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.

4.2 Saran

Seluruh perawat dan mahasiswa keperawatan agar meningkatkan

pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi
keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan. Diharapkan agar perawat maupun mahasiswa bisa menindak
lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan
sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit
dalam ruang lingkup keperawatan.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Surabaya : Salemba

Medika

Budiono. 2016. Modul Konsep Dasar Keperawatan. http://bppsdmk.kemkes. go.id

/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Konsep-dasar-keperawatan
Komprehensif.pdf (Diakses pada tanggal 12 Mei 2019, Pukul 12.34 WITA)

Hardhi, Amin . 2015. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta : MediAction

Laily, Dayang dan Suratman. 2013. Konsep Dasar Keperawatan 1. https://docplay

er.info/40956925-Konsep-dasar-keperawatan-1.html (Diakses pada tanggal
12 Mei 2019, Pukul 12.50 WITA)

Purwatnto, Edi. 2012 . Implementasi dan Evaluasi Keperawatan. http://s1keperaw

atan.umm.ac.id/files/file/IMPLEMENTASI%20DAN%20EVALUASI%20K
EPERAWATAN(1).pdf (Diakses pada tanggal 12 Mei 2019, Pukul 12.30
WITA)

Shelvi, Ria. 2012 . Standar Asuhan Keperawatan. https://www.scribd.com/78390

43/Buku-Standar-Asuhan-Keperawatan.pdf (Diakses pada tanggal 12 Mei
2019, Pukul 12.55 WITA)

https://www.scribd.com/document/283829898/implementasi-keperawatan.pdf
(Diakses pada tanggal 12 Mei 2019, Pukul 12.20 WITA)

https://www.academia.edu/18862470/Asuhan_keperawatan.pdf (Diakses pada

tanggal 12 Mei 2019, Pukul 12.10 WITA)