`BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Contoh Kasus
Anak berumur 2 bulan 28 hari di bawah ke rumah sakit. Ibu klien
mengatakan anak menderita batuk dan pilek serta nafas anak lebih cepat
dari biasanya. Terkadang muntah sekitar ¼ gelas kecil atau sesuai yang
dimakan. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. BAK dengan
jumlah cukup, warna hijau serta bau khas. BAB tidak mengalami
gangguan, warna kuning, konsistensi padat serta bau khas. Pasien masih
batuk dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK
tidak ada kelainan. Tiga hari yang lalu anak masih batuk dan pilek. Anak
tampak lemas. Berat badan anak menurun dari 4,3 kg menjadi 3,5 kg.
BAK dan BAB tidak ada kelainan. Lalu anak dibawa ke rumah sakit X,
diperiksa Lab. Darah dengan hasil : Hemoglobin : 9,7 g/dL ; Leukosit :
96.700/μl ; Trombosit : 1.057.000/μl ; Hematokrit : 30,9% dan mendapat
rujukan ke rumah sakit ini. An.A belum pernah dilakukan tindakan
operasi. An.A tidak mempunyai riwayat alergi. An.A tidak pernah jatuh
atau cedera sampai dirawat di RS.

B. Pengkajian
Tanggal masuk : 30 September 2020
Tanggal Pengkajian : 30 September 2020
Jam : 19.15 WIB
Ruang : C1L2 ( Anak )
No. Reg. : C346907
Diagnosa Masuk : -

Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 2 bulan 28 hari
Pendidikan :-
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa

Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah : Tn. J
Pekerjaan Ayah : Buruh
Alamat : Jl. Duta Permata Indah No. 34
Pendidikan ayah : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

Nama Ibu : Ny. I

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Duta Permata Indah No. 34
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama
Batuk & pilek serta nafas tampak lebih cepat dari biasanya
b. Riwayat Penyakit Saat ini
Batuk & pilek serta nafas tampak lebih cepat dari biasanya.
Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. BAK dengan
jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak
mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau
khas.
2. Riwayat Keperawatan Kelahiran
a. Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih
dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama
b. Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan,
langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang
badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
c. Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif,
mulai awal bulan sudah diberikan makanan tambahan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit yang diderita sebelumnya oleh klien
4. Riwayat Kesehatan yang lalu : -
a. Penyakit yang pernah di derita:
√ Demam Kejang √ Batuk pilek
Mimisan Lain-lain…….
b. Operasi : Ya √ Tidak Tahun........
c. Alergi : Makanan Obat Udara Debu
lainnya, sebutkan…………………
d. Imunisasi :
Jenis Tanggal diberikan imunisasi
Imunisasi
B.C.G
Hepatitis
B
D.P.T

Polio

Campak

Lain-lain
5. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchomalasia maupun
penyakit keturunan lainnya.
6. Riwayat nutrisi
Nafsu makan : Baik √ Tidak Mual √ Muntah
Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari
Minum : Jenis ASI jumlah………………….cc/hari
Pantangan makanan : Ya, √ Tidak,
Menu makanan : …………………………… ………………
7. Riwayat pertumbuhan
a. BB saat ini : 3,5 kg, TB 58 cm, LK 38 cm, LD 41 cm,
LLA 11 cm
b. BB lahir : 2800 gram, BB sebelum sakit 4,3 kg
c. Panjang badan lahir: 50 cm
8. Riwayat perkembangan
a. Pengkajian perkembangan motorik halus dan kasar :

b. Tahap perkembangan berbahasa :

c. Tahap perkembangan psikososial :

d. Tahap perkembangan psikoseksual :

9. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat
menyayanginya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar
anggota keluarga. Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga
c. Pembawaan secara umum
 An.A terlihat kurang aktif
d. Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada
jendela.
e. Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika
malam sering terjaga
f. Pola kebersihan
An.A mandi masih dibantu oleh ibunya
g. Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah
sakit BAB 1x sehari

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5

√ Compos Mentis Apatis

Somnolen Sopor Koma
1. Tanda tanda vital
Nadi : 124 x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan : 50 x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh : 37,2°C
2. Sistem Pernafasan B1
a. Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas
b. Batuk : produktif √ tidak produktif
c. Sekret : ada Konsistensi : cair
Warna : putih Bau :..................................
d. Irama nafas : √ teratur tidak teratur
e. Jenis : √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
f. Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler
√ Ronki Wheezing
 g. Alat bantu napas : ya √ tidak
Jenis................... Flow..............lpm
h. Lain-lain :

3. Sistem Kardiovaskuler B2
a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak
b. Irama jantung √ reguler ireguler
S1/S2 tunggal √ ya tidak
Suara jantung √ normal murmur
gallop lain-lain.....
c. CRT : 2 detik
d. Akral: hangat √ panas dingin kering basah
e. JVP : √ normal meningkat menurun Lain-lain :..

4. Sistem Persyarafan B3
a. GCS : E= 4, M= 6, V= 5
b. Refleks fisiologis : √ patella √ triceps √ biceps
c. Refleks patologis : babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing : ya tidak
e. Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter 3 mm
f. Sclera/Konjunctiva : anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya √ tidak Jelaskan…….
h. Gangguan pendengaran ya √ tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya √ tidak Jelaskan........
j. Isitrahat/Tidur :.......... Jam/Hari Gangguan tidur : .......

5. Sistem perkemihan B4
a. Kebersihan : √ Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing : Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
 Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ±100 ml/hari Warna : Kuning Bau : Khas
d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
e. Intake cairan oral : ±150 cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu : kateter ya √ tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :

6. Sistem pencernaan B5
a. Mulut bersih √ kotor berbau
b. Mukosa √ lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
e. Nyeri tekan ya tidak
f. Luka operasi ada √ tidak
g. Tanggal operasi : .............
h. Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
i. Keadaan : Drain ada √ tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
j. Peristaltik :.............. x/menit
k. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : .............
l. Konsistensi keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet padat lunak cair
n. Nafsu makan baik √ menurun
Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan habis tidak
Keterangan : klien langsung memuntahkan susu yang telah
 diminumnya
Lain-lain: Terdapat gangguan pemenuhan nutrisi

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6

a. Pergerakan sendi √ bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya √ tidak
c. Kelainan tulang belakang ya √ tidak
d. Fraktur ya √ tidak

e. Traksi / spalk /gips ya √ tidak

f. Kompartemen syndrome ya √ tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
h. Turgor √ baik kurang jelek
i. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lainnya : Berkeringat, lembab, warna kulit sawo matang, tidak ada
bekas luka, elastis.

8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya √ tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak
Hipoglikemia ya √ tidak
Hiperglikemia ya √ tidak
Luka gangren ya √ tidak
Lain-lain:
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tanggal 29 September 2020
Hematologi
 Hb : 8,20 gr/ dL
 Hematokrit : 27,8 %
 Erythrosit : 3,64 juta/ mmk
 MCV : 76,4 fL
 MCH : 22,5 pg
 MCHC : 29,5 gr/ dL
 Leukosit : 26,4 ribu/ mmk

Hitung Jenis Darah Tepi

 Eosinofil : 2%
 Basofil : 0%
 Batang : 0%
 Segmen : 58%
 Limfosit : 30%
 Monosit : 6%
 Eritrosit : anisitosis ringan poikilositosis sedang
 Trombosit : jumlah meningkat, bentuk normal
 Leukosit : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +,
smudge cell +
 RDW : 17,4 %
 MPV : 7,60 fL
 BGA :
pH: 7,20m, CO3: 21mmHg, pCO2: 48 mmHg, BE: -3, pO2: 75
Terapi

Nama Obat Dosis

Amoicilin IV 100 mg 3 x 1 IV
Ampicillin 2gr 3 x 1 IV
Ceftriaxon 2 gr 3x1 IV
Combivent (inhalasi) 3x1 Amp

C. Analisa data
N DATA ETIOLOGI DX KEP
O
1. DS: Kelainan kongenital D. 0003
Ibu klien Gangguan pertukaran gas
mengatakan Definisi pada cairan b/d ketidakseimbangan
kartilago
anaknya batuk, ventilasi-perfusi
pilek dan nafas
Menutup saluran
anaknya tampak
pernafasan
lebih cepat.
DO: Sesak nafas
- Retraksi dada
Penurunan suplai
- Cuping hidung
O2
- RR: 50 x/menit
- pH: 7,20 Gangguan
- HCO3: 21mmHg pertukaran gas
Ketidak cukupan
- pCO2: 48 mmHg nutrisi
- BE: -3
- pO2: 75

2. DS : Akumulasi cairan D.0005

Ibu pasien yang berlebihan Pola napas tidak efektif
mengatakan b/d
nafas anak tampak Di rongga pleura Hambatan upaya napas
lebih cepat (kelemahan otot
anaknya sesak pernafasan)
napas sejak 3 hari Penurunan ekspansi
yang lalu paru
DO :
- Klien terlihat Sesak nafas
kesulitan
bernapas
Pola nafas tidak
- RR 50x/menit efektif
 - terdapat
retraksi otot
dada
- napas cuping
hidung
- Terdapat suara
ronchi basah
halus lobus
bawah

3. DS : Bronkomalasia D.0019
Orang tua Defisit Nutrisi b/d
mengatakan anak Menutup saluran ketidakmampuan menelan
terkadang muntah pernafasan kecil makanan (sesak)
sekitar ¼ gelas (bronkus)
kecil/sesuai yang
dimakan. orang tua
Sesak nafas
mengatakan nafsu
minam ASI anak
menurun. batuk tidak efektif
DO:
- Klien terlihat akumulasi mukus
rewel dan
pengeluaran energi
menangis
berlebihan
- BB anak
menurun dari 4,3
kg menjadi 3,5 kelelahan
kg.
- Hb : 8,20 gr/ dL defisit nutrisi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. D.0003 Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. D. 0005 Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernafasan)
3. D. 0019 Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
(sesak)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan L.01003 I.01002
pertukaran Pertukaran Gas Dukungan ventilasi
gas b/d Setelah dilakukan Observasi
ketidakseimb tindakan 1. Identifikasi adanya 1. Untuk
angan keperawatan kelelahan otot mengetahui
ventilasi- diharapkan bantu nafas kelainan yang
perfusi oksigenasi atau terjadi pada klien
(D. 0003) eliminasi karbon 2. Monitor status 2. Untuk
dioksida pada respirasi dan mengetahui
membran alveolus oksigenasi perkembangan
pada membran (frekuensi dan status kesehatan
kapiler dalam batas kedalaman napas, pasien dan
normal dengan penggunaan otot mencegah
kriteria hasil : bantu napas, bunyi komplikasi
napas tambahan, lanjutan
1. Dispnea saturasi oksigen)
menurun (5)
2. Bunyi napas Teraupetik
tambahan 1. Pertahankan 1. Mempertahankan
menurun (5) kepatenan jalan ventilasi
3. PCO2 membaik nafas
(5) 2. Berikan posisi 2. Posisikan pasien
4. PO2 membaik semi fowler atau untuk
(5) fowler memaksimalkan
5. Takikardia ventilasi dan
membaik (5) mengurangi sesak
6. pH arteri 3. Berikan oksigen 3. Mempertahankan
membaik (5) sesuai kebutuhan kebutuhan
7. sianosis oksigen
membaik (5)
8. pola napas Kolaborasi
membaik (5) 1. Kolaborasi 1. Pemberian
9. warna kulit pemberian bronkodilatator
membaik (5) bronkhodilator melalui inhalasi
akan langsung
menuju area
 bronkus yang
mengalami
spasme sehingga
lebih cepat
berdilasi.

I.01004
Fisioterapi dada
1. Lakukan fisioterapi 1. Fisioterapi dada
dada dengan merupakan
perkusi, jika perlu strategi untuk
mengeluarkan
sekret
2. Lakukan 2. Untuk
penghisapan lendir mengeluarkan
untuk sekret yang
mengeluarkan tertahan dari jalan
sekret napas

2. Pola napas L.01004 I.01011 Manajemen

tidak efektif Pola Napas Jalan Napas
b/d Setelah dilakukan
kelemahan tindakan 1. Monitor pola napas 1. Memonitor
otot keperawatan dan bunyi napas kepatenan jalan
pernafasan diharapkan pola tambahan napas
(D. 0005) napas membaik 2. Monitor sputum 2. Sebagai indikator
dengan inspirasi adanya gangguan
dan/atau ekspirasi napas dan
yang memberikan indikator dalam
ventilasi adekuat, tindakan
dengan kriteria selanjutnya
hasil : 3. Posisikan semi 3. Posisi yang
1. Dispnea fowler atau fowler Tepat
menurun (5) menyebabkan
2. Penggunaan otot berkurangnya
bantu napas tekanan
menurun (5) diafragma ke atas
3. Ortopnea sehingga ekspresi
menurun (5) paru maksimal
4. Pernapasan sehingga klien
cuping hidung dapat bernapas
menurun (5) dengan leluasa
5. Frekuensi napas 4. Berikan oksigen, 4. Untuk
membaik (5) jika perlu memperlancar
6. Kedalaman pernapasan klien
napas membaik dan memenuhi
(5) kebutuhan
oksigen klien.
I.01014
Pemantauan Respirasi
 1. Monitor respirasi
dan saturasi 1. Untuk
oksigen mengetahui
perkembangan
status kesehatan
pasien dan
mencegah
komplikasi
lanjutan
2. Monitor nilai AGD
2. Untuk
mengetahui kadar
asam basa dalam
darah yang dapat
menunjukkan
efek hipoksemia
pada fungsi
jantung

3. Defisit L.03030 I.03111 Manajemen

Setelah dilakukan Gangguan Makan 1. Berguna
Nutrisi b/d
tindakan 1. Monitor berat menentukan
ketidakmamp keperawatan badan secara rutin kebutuhan kalori
diharapkan status dan evaluasi
uan menelan
nutrisi membaik keadekuatan
makanan dengan keadekuatan rencana nutrisi
asupan nutrisi untuk 2. Monitor asupan 2. Pasien distress
(sesak)
memenuhi kebutuhan dan keluarnya pernafasan akut,
(D. 0019) metabolisme, dengan makanan dan anoreksia karena
kriteria hasil : cairan serta dispnea, produksi
1. Berat badan kebutuhan kalori sputum
membaik (5)
2. Indeks Masa I.03092 Insersi Selang
Tubuh (IMT) Nasogastrik
membaik (5) 1. Memasukkan 1. Agar nutrisi
3. Frekuensi makan selang nasogastrik untuk klien tetap
membaik (5) tube tercukupi sesuai
dengan
kebutuhannya.

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nama Pasien : An. A

No. RM : 346907

Tanggal : 30 September 2020

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Dx:1)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memposisikan pasien Jam S:
09.0 untuk 09.30 Ibu mengatakan nafas

0 memaksimalkan Ns. Z anak lebih baik dari Ns.Z

ventilasi pada sebelumnya
2. Melakukan O:
penghisapan lendir - Klien tampak
untuk mengeluarkan rewel
sekret - Klien bernapas
3. Memonitor status
dengan
respirasi dan
menggunakan
oksigenisasi
cuping hidung
4. Berkolaborasi
dan terdapat
pemberian
bronkodilator dengan
retraksi dada

ventolin saat bernapas

5. Memberikan oksigen - RR: 43 x/menit
dengan nasal kanul - Masih terdengar
sebanyak 2 lt/menit bunyi ronchi
- Saturasi oksigen
87%
- Klien diberikan
oksigen melalui
 nasal kanul
dengan 2 lt/
menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) (Dx.2)

Tindakan
Jam Paraf Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jam 1. Memonitor pola Jam S:
09.2 napas dan bunyi 09.30 Ibu mengatakan nafas

0 napas tambahan Ns. Z anak lebih baik dari Ns.Z

2. Memonitor sputum pada sebelumnya
O:
- Pola nafas cepat
dan dispneu
- Klien bernapas
dengan
menggunakan
cuping hidung
dan terdapat
retraksi dada
saat bernapas
- RR: 43 x/menit
- Masih terdengar
bunyi ronchi
 - Sputum
berwarna putih
kental
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan (sesak) (Dx.3)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memonitor asupan Jam S:
09.1 dan keluaran 10.15 Ibu klien

5 makanan serta Ns. Z mengatakan, anaknya Ns.Z

sudah lebih tenang
kebutuhan kalori
karena sudah terisi
2. Memasang selang
makanan walaupun
NGT
terkadang klien
sedikit muntah
O:
- Pola nafas klien
cepat
- Masih terdengar
bunyi ronchi
- Klien terpasang
NGT
- BB :4.180 Kg
A:
Masalah belum
teratasi
 P:
lanjutkan intervensi

Nama Pasien : An. A

No. RM : 346907

Tanggal : 01 Oktober 2020

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Dx:1)

Tindakan
Jam Paraf Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jam 1. Memposisikan pasien Jam S:
09.0 untuk 09.30 Ibu mengatakan nafas

0 memaksimalkan Ns. Z anak lebih baik dari Ns.Z

ventilasi pada sebelumnya
2. Melakukan O:
penghisapan lendir - Klien tampak
untuk mengeluarkan masih rewel
sekret - Klien bernapas
3. Memonitor status
dengan
respirasi dan
menggunakan
oksigenisasi
cuping hidung
4. Berkolaborasi
dan terdapat
pemberian
bronkodilator dengan
retraksi dada

ventolin saat bernapas

5. Memberikan oksigen - RR: 40 x/menit
dengan nasal kanul - Masih terdengar
sebanyak 2 lt/menit bunyi ronchi
6. Lakukan fisioterapi - Saturasi oksigen
 dada dengan perkusi, 90%
jika perlu - Klien diberikan
7. Lakukan penghisapan oksigen melalui
lendir untuk
nasal kanul
mengeluarkan sekret
dengan 2 lt/
menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) (Dx.2)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memonitor pola Jam S:
09.2 napas dan bunyi 09.30 Ibu mengatakan

0 napas tambahan Ns. Z nafas anak lebih baik Ns.Z

dari pada sebelumnya
2. Memonitor
O:
sputum
- Pola nafas cepat
dan dispneu
- Klien bernapas
dengan
menggunakan
cuping hidung
dan terdapat
retraksi dada
saat bernapas
- RR: 40 x/menit
 - Masih
terdengar bunyi
ronchi
- Sputum
berwarna putih
kental
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan (sesak) (Dx.3)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Monitor berat Jam S:
09.1 badan secara 10.15 Ibu klien

5 rutin Ns. Z mengatakan, anaknya Ns.Z

sudah lebih tenang
2. Monitor asupan
karena sudah terisi
dan keluarnya
makanan
makanan dan
O:
cairan serta
- Frekuensi napas
kebutuhan kalori
membaik
- bunyi ronchi
cukup menurun
- Klien terpasang
NGT
BB : 4.185 Kg
A:
Masalah teratasi
 sebagian
P:
lanjutkan intervensi

Nama Pasien : An. A

No. RM : 346907

Tanggal : 02 Oktober 2020

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Dx:1)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memposisikan pasien Jam S:
09.0 untuk memaksimalkan 09.30 Ibu mengatakan nafas

0 ventilasi Ns. Z anak lebih baik dari Ns.Z

2. Melakukan pada sebelumnya
penghisapan lendir O:
untuk mengeluarkan - Klien tampak
sekret tenang
3. Memonitor status - RR: 40 x/menit
respirasi dan
- Masih terdengar
oksigenisasi
bunyi ronchi
4. Berkolaborasi
- Saturasi oksigen
pemberian
92%
bronkodilator dengan
ventolin
- Klien diberikan

5. Memberikan oksigen oksigen melalui

dengan nasal kanul nasal kanul
sebanyak 2 lt/menit dengan 2 lt/
6. Lakukan fisioterapi menit
dada dengan perkusi, A:
 jika perlu Masalah teratasi
7. Lakukan penghisapan sebagian
lendir untuk P:
mengeluarkan sekret lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) (Dx.2)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memonitor pola Jam S:
09.2 napas dan bunyi 09.30 Ibu mengatakan

0 napas tambahan Ns. Z nafas anak lebih baik Ns.Z

dari pada sebelumnya
2. Memonitor
O:
sputum
- Klien bernapas
dengan
menggunakan
cuping hidung
dan terdapat
retraksi dada
saat bernapas
- Msih terdengar
suara ronchi
- RR: 40 x/menit
- Sputum(-)
-
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
 lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan (sesak) (Dx.3)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Monitor berat Jam S:
09.1 badan secara 10.15 Ibu klien

5 rutin Ns. Z mengatakan, anaknya Ns.Z

sudah lebih tenang
2. Monitor asupan
karena sudah terisi
dan keluarnya
makanan walaupun
makanan dan
terkadang klien
cairan serta
sedikit muntah
kebutuhan kalori O:
- Frekuensi napas
membaik
- Klien terpasang
NGT
- BB :4.195 Kg
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi