MAKALAH PERAN MANAJEMEN RESIKO DALAM KESELAMATAN

PASIEN
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan K3
Dosen Pembimbing : Ema Hikmah, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun oleh :

Diyah Dwi Lestari P27906120007

Dwi Wirawaty P27906120008
Lisa Oktaviani P27906120015
Nabila Puspitasari P27906120022
Novi Winri P27906120025
Reny Rosriana P27906120028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TANGERANG
2020
 KATA PENGANTAR
Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat
dan karunia-Nya. Kami selaku penulis dapat menyusun dan menyelesaikan
makalah “Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Kelainan Kongenital pada
Sistem Respirasi: Bronkhomalasia”. Sholawat serta salam kami curahkan kepada
junjungan Nabi Besar Muhammad SAW, berkat hadirnya membawa cahaya yang
membuat manusia melangkah keluar dari dunia gelap.
Disusunnya makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Keperawatan
Maternitas. Yang mana dalam pelaksanaan pengerjaan serta penyusunan makalah
ini didapati dari hasil diskusi, buku, serta pencarian di internet terkait artikel-
artikel yang berhubungan dengan Asuhan Keperawatan pada Anak dengan
Kelainan Kongenital pada Sistem Respirasi: Bronkhomalasia. Tak lupa pula kami
ucapkan terimakasih kepada pihak-pihak berkait :
1. Ibu Ema Hikmah, S.Kep, Ners, M.Kep selaku dosen pembimbing
keperawatan maternitas yang telah memberikan bimbingan kepada kami
sehingga tersusunlah makalah ini.
2. Rekan kelompok yang telah bersama-sama mengerjakan serta menyusun
makalah ini
Makalah ini jauh dari kata sempurna segala saran dan kritik sifatnya
membangun, senantiasa kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Semoga Allah
SWT memberikan keberkatan kepada kita semua. Amin

Tangerang, Oktober 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................i

DAFTAR ISI....................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...................................................................................... 1

B. Tujuan................................................................................................... 2

1. Tujuan Umum ................................................................................ 2

2. Tujuan Khusus ............................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Bronkhomalasia.................................................................. 4

B. Etiologi Bronkomalasia........................................................................4

C. Klasifikasi Bronkhomalasia..................................................................5

D. Manifestasi Klinis Bronkomalasia........................................................5

E. Komplikasi Bronkhomalasia................................................................5

F. Pemeriksaan Penunjang Bronkomalasia...............................................6

G. Patofisiologi Bronkhomalasia...............................................................7

H. Pathway Bronkhomalasia.....................................................................8

I. Penatalaksanaan Medis.........................................................................9

J. Dampak terhadap pemenuhan kebutuhan dasar manusia (dalam Konteks

Keluarga) .............................................................................................10

ii
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian.............................................................................................12

B. Analisa Data..........................................................................................21

C. Diagnosis Keperawatan........................................................................23

D. Intervensi Keperawatan........................................................................23

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.............................................26

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan...........................................................................................36

B. Saran.....................................................................................................36

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kelainan kongenital didefinisikan sebagai kelainan struktural atau
fungsional termasuk kelainan metabolisme yang timbul saat lahir. Kelainan
kongenital atau bawaan adalah kelainan yang sudah ada sejak lahir yang
dapat disebabkan olehfaktor genetik maupun non genetik (WHO, 2013).
Sebagai konsekuensi, kelainan kongenital mengambil proporsi yang lebih
besar dalam mortalitas anak.
Adanya 260.000 kematian (7% dari seluruh kematian neonatus) yang
disebabkan oleh kelainan kongenital di tahun 2014. Bayi-bayi dengan
kelainan kongenital menjadi masalah khususnya untuk negara berkembang
karena angka kejadiannya yang cukup tinggi dan membuat sumber daya
berkurang. Bayi dengan kelainan kongenital yang bertahan hidup,
saat tumbuh akan mengalami ketergantugan terhadap orang lain, ataupun
alat bantu (WHO, 2013). Angka kematian bayi baru lahir dengan kelainan
kongenital di dunia yaitu sekitar 303.000 jiwa pada 4 minggu pertama
setelah lahir setiap tahunnya (WHO, 2016). Data World Health
Organization South-East Asia Region (2016) memperkirakan prevalensi
kelainan kongenital di Indonesia 3 adalah 59,3 per 1000 kelahiran hidup
(WHO SEARO, 2016). Jika setiap tahun lahir 5 juta bayi di Indonesia, maka
akan ada sekitar 295.000 kasus kelainan bawaan pertahun. Data laporan
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) menyatakan bahwa sebesar 1,4% bayi
baru lahir usia 0-6 hari pertama kelahiran dan 19% bayi baru lahir usia
7-28 hari meninggal disebabkan karena kelainan kongenital (Kemenkes RI,
2016).
Salah satu kelainan kongenital yang dapat ditemui yaitu
bronkomalasia. Bronkomalasia adalah masalah bawaan yang timbul dari
dukungan tulang rawan berkurang dari saluran udara yang lebih kecil
(di bawah trakea, atau tenggorokan) (Children’s National Health System,

1
 2016). Bronkomalasia merupakan degenerasi dari jaringan penyangga dan
jaringan elastin bronkus. Kata bronkomalasia juga digunakan untuk
kelemahan kartilago pada dinding bronkus, mengenai anak atau bayi diusia
dibawah 6 tahun, dapat ditemukan ronchi dan wheezing. Bronkomalasia dapat
dideskripsikan sebagai efek kelahiran pada bronkus ditraktus respiratorus.
Prevalensi bronkomalasia di dunia sangat luas dan bervariasi
secara geografis. Di Indonesia, prevalensi bronkomalasiabelum diketahui
secara pasti. Bronkomalasia sendiri dapatd itangani dengan tindakan
pembedahan atau trakheotomi, dengan pertimbangan angka kejadian yang
cukup tinggi, maka sangat perlu dilakukan pencegahan yang lebih optimal.
Tindakan asuhan keperawatan yang tepat pada anak dengan kelainan
kongenital bronkomalasia penting dilakukan dan harus diperhatikan oleh
perawat untuk memberikan pelayanan yang optimal sehingga akan membantu
mengurangi dampak yang diakibatkan.
Berdasarkan latar belakang diatas, dalam makalah ini akan
dibahas mengenai asuhan keperawatan pada anak dengan bronkomalasia.
.
B. Tujuan Makalah
1. Tujuan Umum
Tujuan umum pada makalah ini untuk mengetahui Asuhan
Keperawatan pada Anak dengan Kelainan Kongenital pada Sistem
Respirasi: Bronkhomalasia.

2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan makalah ini, yaitu :
a. Mengetahui Pengertian Bronkomalasia
b. Mengetahui Etiologi Bronkomalasia
c. Mengetahui Klasifikasi Bronkomalasia
d. Mengetahui Manifestasi Klinis Bronkomalasia
e. Mengatahui Komplikasi Bronkomalasia
f. Mengetahi Patofisiologi dan Pathway Bronkomalasia

2
3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Bronkhomalasia
Bronkomalasia adalah masalah bawaan yang timbul dari dukungan
tulang rawan berkurang dari saluran udara yang lebih kecil (di bawah trakea,
atau tenggorokan). Tulang rawan melemah biasanya menyempit lebih mudah
selama ekspirasi dan memperpanjang waktu, atau mencegah dahak dan sekresi
menjadi terperangkap. Biasanya banyak menyerang pada anak usia kurang
dari 6 tahun (Children’s National Health System, 2016).
Bronchomalasia adalah istilah untuk tulang rawan lemah di dinding
saluran bronkial, sering terjadi pada anak di bawah enam bulan.
Bronchomalacia berarti 'floppiness' dari beberapa bagian bronkus. Pasien
datang dengan suara berisik dan/atau mengi.
Bronkomalasia merupakan masalah bawaan yang timbul dari
dukungan tulang rawan berkurang dari saluran udara yang lebih kecil.
Bronkomalasia juga dapat dideskripsikan sebagai defek kelahiran pada
bronkus di traktus respiratorius. Malasia kongenital pada saluran udara/ nafas
besar merupakan salah satu dari beberapa penyebab obstruksi saluran napas
irreversebel pada anak, dengan gejala bervariasi yang dapat berupa wheezing
rekuren dan infeksi saluran napas bawah rekuren sampai dispnea berat dan
insufisiensi respirasi (Austin, 2013).

B. Etiologi Bronkhomalasia
Bronkomalasia paling sering terjadi pada saat lahir (kongenital) dan
mungkin berhubungan dengan kondisi lain. Saat ini, tidak diketahui mengapa
tulang rawan tidak terbentuk dengan baik. Bronkomalasia dapat digambarkan
sebagai cacat lahir bronkus disaluran napas. Malasia napas kongenital
merupakan salah satu dari beberapa penyebab obstruksi saluran udara
ireversibel pada anak-anak, tetapi kejadian pada populasi umum tidak
diketahui. Malacia nafas berat atau malacia berhubungan dengan sindrom

4
 tertentu biasanya diakui dan didiagnosis awal masa bayi, tetapi informasi
tentang fitur klinis anak dengan malacia primer, sering didiagnosis hanya
kemudian di masa kecil, langka.

C. Klasifikasi Bronkhomalasia
1. Bronkomalasia primer
a. Disebabkan oleh defisiensi pada cincin kartilago
b. Diklasifikasikan sebagai kongenital
2. Bronkomalasia sekunder
a. Kelainan yang didapat (bukan kongenital)
b. Disebabkan oleh kompresi ekstrinsik (luar), dapat dari pelebaran
pembuluh-pembuluh darah, cincin vascular, atau kista bronkogenik.

D. Manifestasi Klinis Bronkhomalasia

1. Batuk dengan suara brassy atau barking
2. Sesak nafas
3. Ditemukan suara wheezing (mengi)
4. Infeksi pada saluran nafas bawah berulang
5. Kelelahan
6. Apnea
(Children’s National Health System, 2016)

E. Komplikasi Bronkhomalasia
1. Pneumonia
2. Bronkitis
3. Polychondritis
4. Asma
(Children’s National Health System, 2016)

5
F. Pemeriksaan Penunjang Bronkhomalasia
1. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah suatu prosedur yang bertujuan untuk melihat
dan mengevaluasi secara langsung sistem saluran napas manusia termasuk
anak. Prosedur ini dilakukan mulai dari saluran napas atas (faring, laring,
trakea) hingga saluran napas bawah (bronkus dan cabang-cabangnya).
Alat yang digunakan untuk prosedur ini adalah bronkoskop, sebuah alat
seperti pipa kecil yang terdiri dari banyak serat optik yang berfungsi mirip
dengan teropong.
Indikasi prosedur bronkoskopi pada anak diantaranya adalah
bayi/anak dengan suara napas mengi yang selalu ada (persistent
wheezing), suara napas kasar seperti berlendir/grok-grok yang selalu ada
(stridor), kecurigaan adanya benda asing di saluran napas, batuk berdarah,
infeksi paru yang berat, gambaran kelainan di foto rontgen paru seperti
kecurigaan adanya sumbatan saluran napas (atelektasis paru),
pengambilan cairan saluran napas bawah untuk dibiakkan (dikultur) di
laboratorium, dan sebagainya.
2. CT Scan dada
CT scan dada, atau computed tomography scan pada dada, adalah
tindakan pemindaian yang non-invasif, tidak menyebabkan rasa sakit, dan
bertujuan untuk mendapatkan gambar yang akurat dari dada seseorang.
Tindakan ini bersifat non-invasif karena tidak membutuhkan operasi dan
tidak ada alat yang harus dimasukkan ke tubuh pasien. Pemindaian ini
menggunakan teknologi sinar-X yang telah ditingkatkan dan mampu
menghasilkan gambar dada yang lebih rinci dibandingkan pemindaian
sinar-X biasa. CT scan dapat menghasilkan gambar yang meliputi tulang,
otot, lemak, dan organ tubuh, sehingga dokter dapat melihat bagian dalam
tubuh dengan lebih jelas, suatu hal yang penting dalam pembuatan
diagnosis yang akurat.

6
 3. MRI dada
MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan suatu alat
diagnostik mutakhir untuk memeriksa dan mendeteksi tubuh anda dengan
menggunakan medan magnet yang besar dan gelombang frekuensi radio,
tanpa operasi, penggunaan sinar X, ataupun bahan radioaktif. selama
pemeriksan MRI akan memungkinkan molekul-molekul dalam tubuh
bergerak dan bergabung untuk membentuk sinyal-sinyal. Sinyal ini akan
ditangkap oleh antena dan dikirimkan ke komputer untuk diproses dan
ditampilkan di layar monitor menjadi sebuah gambaran yang jelas dari
struktur rongga tubuh bagian dalam.

G. Patofisiologi Bronkhomalasia
Ketika kita hirup masuk dan keluar, udara masuk ke dalam hidung dan
mulut, melalui kotak suara (laring) ke dalam tenggorokan (trakea), yang
terbagi menjadi dua cabang (kanan dan bronkus kiri) yang masing-masing
paru-paru.Trakea dan bronkus terbuat dari cincin tidak lengkap dari tulang
rawan dan jika tulang rawan ini lemah tidak dapat mendukung jalan napas.
Pada bayi cincin tulang rawan trakea terbuka sehingga udara bisa
didapatkan dari tenggorokan ke paru-paru. Ketika cincin ini kecil, berbentuk
aneh, tidak kaku cukup, atau tidak membentuk sama sekali maka trakea dapat
menutup ke dalam dirinya sendiri. Hal ini lebih mungkin terjadi saat
mengembuskan napas dan menangis. Hal ini dapat menyebabkan mengi,
batuk, sesak napas, dan / atau napas cepat. Biasanya tulang rawan berkembang
dengan sendirinya dari waktu ke waktu sehingga tracheomalacia tidak lagi
masalah. Sementara lebih umum pada bayi, tracheomalacia tidak terjadi pada
orang dewasa. Ketika masalah yang sama terjadi di saluran napas kecil disebut
bronkus itu disebut bronchomalacia. Saluran udara dari paru-paru yang sempit
atau runtuh saat mengembuskan napas karena pelunakan dinding saluran
napas.

7
H. Pathway Bronkhomalasia

Bronkomalasia Kelainan Kongenital Defisiensi pada cincin

kartilago

Menutup saluran
POLA NAPAS TIDAK Sesak napas pernapasan kecil
EFEKTIF
( bronkus )

RESIKO Batuk tidak

ASPIRASI efekteif

Akumulasi
Mudah terjadi infeksi
mukus/ secret
di tulang rawan
berlebih

DEFISIT Pengeluaran RISIKO

NUTRISI energi berlebih INFEKSI

INTOLERANSI
Anoreksia Kelelahan AKTIVITAS

DEFISIT
Cemas PENGETAHUAN

ANSIETAS

8
I. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis untuk Bronkomalasia (Wikipedia, 2018) berupa:
1. Time
Invasisf minimal, bersamaan dengan pemberian tekanan udara positif yang
kontinu.

2. Tekanan Udara Positif Kontinu

Metode menggunakan respiratory ventilation CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure). CPAP
merupakan sebuah mesin yang memberikan tekanan
udara ringan secara terus-menerus untuk menjaga
saluran udara terbuka terus-menerus pada seorang
yang tidak dapat bernafas sendiri. CPAP dapat
meningkatkan tekanan pada paru-paru dan membuat
alveoli terbuka sehingga mengambil lebih banyak area permukaan pau-
paru untuk ventilasi dan mendorong banyaknya oksigen yang masuk.

3. Trakheostomi
Prosedur pembedahan pada leher
untuk membuka atau membuat
saluran udara langsung melalui
sebuah insisi di trakhe (the

9
 windpipe). Hal ini akan mempermudah pemberian ventilasi dan
menaikkan tekanan pada saluran nafas pada seseorang yang sulit dalam
bernafas. Namun ada beberapa komplikasi yang perlu diperhatikan akibat
tindakan ini;
a. Kerusakan kelenjar tiroid yang ada dileher
b. Adanya jaringan parut di trakea
c. Kebocoran atau gagal fungsi paru-paru
d. Infeksi
e. Udara terjebak di jaringan sekitar
f. Gangguan fungsi menelan dan vokal
4. Prostesis
Penyisipan protesis untuk menjaga tabung bronkus terbuka. Protesis
sendiri merupakan alat buatan yang menyerupai bentuk bagian tubuh yang
hilang atau rusak.

J. Dampak terhadap pemenuhan kebutuhan dasar manusia (Dalam

Konteks Keluarga)
1. Konsep Kebutuhan Dasar Pada Manusia
Kebutuhan dasar pada manusia merupakan unsur-unsur yang
dibutuhkan oleh manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara
fisiologis maupun psikologis. Hal ini tentunya bertujuan untuk
mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Dalam hal ini Abraham
Maslow mengemukakan Teori Hierarki Kebutuhan yang menyatakan
bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan
fisiologis; kebutuhan rasa aman dan perlindungan; kebutuhan rasa cinta,
memiliki dan dimiliki; kebutuhan harga diri; serta kebutuhan aktualisasi
diri (Potter dan Perry 1997)
2. Untuk keluarga
 Sangat penting untuk memastikan bahwa anak Anda tidak mengalami
lingkungan yang dipenuhi asap karena hal ini dapat memperburuk

10
 kondisinya. Jika Anda merokok, maka sebaiknya berhentilah demi
kesehatan anak anda.
 Jaga selalu kebersihan lingkungan disekitar anak agar tetap bersih dan
terhindar dari debu dan polusi, agar tidak memperburuk kondisi anak
anda.
 Jaga selalu asupan nutrisi anak anda, karena anak yang mengalami
gizi yang kurang akan berisiko 27,5 kali untuk mengalami ISPA
dibanding balita yang mempunyai gizi baik.
 Jika anak masih memerlukan ASI, sebaiknya berikan ASI eksklusif .
 Aliran udara dalam rumah harus cukup baik
 Tubuh anak dijaga agar tetap bersih
 Hindari anak dari kegiatan berat agar dia tidak kelelahan
 Memberikan Imunisasi sangat di perlukan baik pada anak–anak
maupun orang dewasa. imunisasi dilakukan untuk menjaga kekebalan
tubuh kita supaya tidak mudah terserang berbagai macam penyakit
yang di sebabkan oleh virus atau bakteri.
 Periksakan selalu anak secara teratur kerumah sakit.
 Berikan obat-obatan yang tepat sesuai resep yang telah diberikan.
 Selalu berikan dukungan keluarga terhadap anak agar dia tidak
murung dan tetap semangat untuk sembuh.

11
 `BAB III
TINJAUAN KASUS

Anak berumur 2 bulan 28 hari di bawah ke rumah sakit. Ibu klien

mengatakan anak menderita batuk dan pilek serta nafas anak lebih cepat
dari biasanya. Terkadang muntah sekitar ¼ gelas kecil atau sesuai yang
dimakan. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. BAK dengan
jumlah cukup, warna hijau serta bau khas. BAB tidak mengalami
gangguan, warna kuning, konsistensi padat serta bau khas. Pasien masih
batuk dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK
tidak ada kelainan. Tiga hari yang lalu anak masih batuk dan pilek. Anak
tampak lemas. Berat badan anak menurun dari 4,3 kg menjadi 3,5 kg.
BAK dan BAB tidak ada kelainan. Lalu anak dibawa ke rumah sakit X,
diperiksa Lab. Darah dengan hasil : Hemoglobin : 9,7 g/dL ; Leukosit :
96.700/μl ; Trombosit : 1.057.000/μl ; Hematokrit : 30,9% dan mendapat
rujukan ke rumah sakit ini. An.A belum pernah dilakukan tindakan
operasi. An.A tidak mempunyai riwayat alergi. An.A tidak pernah jatuh
atau cedera sampai dirawat di RS.

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 30 September 2020
Tanggal Pengkajian : 30 September 2020
Jam : 19.15 WIB
Ruang : C1L2 ( Anak )
No. Reg. : C346907
Diagnosa Masuk : -

Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 2 bulan 28 hari
Pendidikan :-

12
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa

Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah : Tn. J
Pekerjaan Ayah : Buruh
Alamat : Jl. Duta Permata Indah No. 34
Pendidikan ayah : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

Nama Ibu : Ny. I

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Duta Permata Indah No. 34
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama
Batuk & pilek serta nafas tampak lebih cepat dari biasanya
b. Riwayat Penyakit Saat ini
Batuk & pilek serta nafas tampak lebih cepat dari biasanya.
Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. BAK dengan
jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak
mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau
khas.

13
2. Riwayat Keperawatan Kelahiran
a. Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih
dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama
b. Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan,
langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang
badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
c. Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif,
mulai awal bulan sudah diberikan makanan tambahan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit yang diderita sebelumnya oleh klien
4. Riwayat Kesehatan yang lalu : -
a. Penyakit yang pernah di derita:
√ Demam Kejang √ Batuk pilek
Mimisan Lain-lain…….
b. Operasi : Ya √ Tidak Tahun........
c. Alergi : Makanan Obat Udara Debu
lainnya, sebutkan…………………
d. Imunisasi :
Jenis Tanggal diberikan imunisasi
Imunisasi
B.C.G
Hepatitis
B
D.P.T

Polio

Campak

Lain-lain

14
5. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchomalasia maupun
penyakit keturunan lainnya.
6. Riwayat nutrisi
Nafsu makan : Baik √ Tidak Mual √ Muntah
Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari
Minum : Jenis ASI jumlah………………….cc/hari
Pantangan makanan : √ Tidak, Ya,
Menu makanan : …………………………… ………………
7. Riwayat pertumbuhan
a. BB saat ini : 3,5 kg, TB 58 cm, LK 38 cm, LD 41 cm,
LLA 11 cm
b. BB lahir : 2800 gram, BB sebelum sakit 4,3 kg
c. Panjang badan lahir: 50 cm
8. Riwayat perkembangan
a. Pengkajian perkembangan motorik halus dan kasar :

b. Tahap perkembangan berbahasa :

c. Tahap perkembangan psikososial:

d. Tahap perkembangan psikoseksual :

9. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat
menyayanginya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar
anggota keluarga. Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga
c. Pembawaan secara umum

15
 An.A terlihat kurang aktif
d. Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada
jendela.
e. Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika
malam sering terjaga
f. Pola kebersihan
An.A mandi masih dibantu oleh ibunya
g. Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah
sakit BAB 1x sehari

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5

√ Compos Mentis Apatis

Somnolen Sopor Koma
1. Tanda tanda vital
Nadi : 124 x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan : 50 x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh : 37,2°C
2. Sistem Pernafasan B1
a. Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas
b. Batuk : produktif √ tidak produktif
c. Sekret : ada Konsistensi : cair
Warna : putih Bau :..................................
d. Irama nafas : teratur tidak teratur
√
e. Jenis : √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
f. Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler
√ Ronki Wheezing

16
 g. Alat bantu napas : ya √ tidak
Jenis................... Flow..............lpm
h. Lain-lain :

3. Sistem Kardiovaskuler B2
a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak
b. Irama jantung √ reguler ireguler
S1/S2 tunggal √ ya tidak
Suara jantung √ normal murmur
gallop lain-lain.....
c. CRT : 2 detik
d. Akral: hangat √ panas dingin kering basah
e. JVP : √ normal meningkat menurun Lain-lain :..

4. Sistem Persyarafan B3
a. GCS : E= 4, M= 6, V= 5
b. Refleks fisiologis : √ patella √ triceps √ biceps
c. Refleks patologis : babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing : ya tidak
e. Pupil :
√ Isokor Anisokor Diameter 3 mm
f. Sclera/Konjunctiva : anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya √ tidak Jelaskan…….
h. Gangguan pendengaran ya √ tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya √ tidak Jelaskan........
j. Isitrahat/Tidur :.......... Jam/Hari Gangguan tidur : .......

5. Sistem perkemihan B4
a. Kebersihan : √ Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing : Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria

17
 Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ±100 ml/hari Warna : Kuning Bau : Khas
d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
e. Intake cairan oral : ±150 cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu : kateter ya √ tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :

6. Sistem pencernaan B5
a. Mulut bersih √ kotor berbau
b. Mukosa √ lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
e. Nyeri tekan ya tidak
f. Luka operasi ada √ tidak
g. Tanggal operasi : .............
h. Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
i. Keadaan : Drain ada √ tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
j. Peristaltik :.............. x/menit
k. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : .............
l. Konsistensi keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet padat lunak cair
n. Nafsu makan baik √ menurun
Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan habis tidak
Keterangan : klien langsung memuntahkan susu yang telah

18
 diminumnya
Lain-lain: Terdapat gangguan pemenuhan nutrisi

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6

a. Pergerakan sendi √ bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya √ tidak
c. Kelainan tulang belakang ya √ tidak
d. Fraktur ya √ tidak
e. Traksi / spalk /gips ya √ tidak
f. Kompartemen syndrome ya √ tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
h. Turgor √ baik kurang jelek
i. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lainnya : Berkeringat, lembab, warna kulit sawo matang, tidak ada
bekas luka, elastis.

8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya √ tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak
Hipoglikemia ya √ tidak
Hiperglikemia ya √ tidak
Luka gangren ya √ tidak
Lain-lain

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tanggal 29 September 2020
Hematologi
 Hb : 8,20 gr/ dL
 Hematokrit : 27,8 %
 Erythrosit : 3,64 juta/ mmk

19
  MCV : 76,4 fL
 MCH : 22,5 pg
 MCHC : 29,5 gr/ dL
 Leukosit : 26,4 ribu/ mmk

Hitung Jenis Darah Tepi

 Eosinofil : 2%
 Basofil : 0%
 Batang : 0%
 Segmen : 58%
 Limfosit : 30%
 Monosit : 6%
 Eritrosit : anisitosis ringan poikilositosis sedang
 Trombosit : jumlah meningkat, bentuk normal
 Leukosit : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +,
smudge cell +
 RDW : 17,4 %
 MPV : 7,60 fL
 BGA :
pH: 7,20m, CO3: 21mmHg, pCO2: 48 mmHg, BE: -3, pO2: 75

Terapi

Nama Obat Dosis

Amoicilin IV 100 mg 3 x 1 IV
Ampicillin 2gr 3 x 1 IV
Ceftriaxon 2 gr 3x1 IV
Combivent (inhalasi) 3x1 Amp

B. Analisa data
N DATA ETIOLOGI DX KEP

20
O
1. DS: Kelainan kongenital D. 0003
Ibu klien Gangguan pertukaran gas
mengatakan Definisi pada cairan b/d ketidakseimbangan
kartilago
anaknya batuk, ventilasi-perfusi
pilek dan nafas
Menutup saluran
anaknya tampak
pernafasan
lebih cepat.
DO: Sesak nafas
- Retraksi dada
Penurunan suplai O2
- Cuping hidung
- RR: 50 x/menit
Gangguan
- pH: 7,20
pertukaran gas
- HCO3: 21mmHg Ketidak cukupan
nutrisi
- pCO2: 48 mmHg
- BE: -3
- pO2: 75

2. DS : Akumulasi cairan D.0005

Ibu pasien yang berlebihan Pola napas tidak efektif
mengatakan b/d
nafas anak tampak Di rongga pleura Hambatan upaya napas
lebih cepat (kelemahan otot
anaknya sesak pernafasan)
napas sejak 3 hari Penurunan ekspansi
yang lalu paru
DO :
- Klien terlihat Sesak nafas
kesulitan
bernapas
Pola nafas tidak
- RR 50x/menit efektif

21
 - terdapat
retraksi otot
dada
- napas cuping
hidung
- Terdapat suara
ronchi basah
halus lobus
bawah

3. DS : Bronkomalasia D.0019
Orang tua Defisit Nutrisi b/d
mengatakan anak Menutup saluran ketidakmampuan menelan
terkadang muntah pernafasan kecil makanan (sesak)
sekitar ¼ gelas (bronkus)
kecil/sesuai yang
dimakan. orang tua
Sesak nafas
mengatakan nafsu
minam ASI anak
menurun. batuk tidak efektif
DO:
- Klien terlihat akumulasi mukus
rewel dan
pengeluaran energi
menangis
berlebihan
- BB anak
menurun dari 4,3
kg menjadi 3,5 kelelahan
kg.
- Hb : 8,20 gr/ dL defisit nutrisi

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

22
 1. D.0003 Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. D. 0005 Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernafasan)
3. D. 0019 Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
(sesak)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan L.01003 I.01002
pertukaran Pertukaran Gas Dukungan ventilasi
gas b/d Setelah dilakukan Observasi
ketidakseim tindakan 1. Identifikasi adanya 1. Untuk
bangan keperawatan kelelahan otot mengetahui
ventilasi- diharapkan bantu nafas kelainan yang
perfusi oksigenasi atau terjadi pada klien
(D. 0003) eliminasi karbon 2. Monitor status 2. Untuk
respirasi dan mengetahui
dioksida pada oksigenasi perkembangan
membran alveolus (frekuensi dan status kesehatan
pada membran kedalaman napas, pasien dan
kapiler dalam batas penggunaan otot mencegah
normal dengan bantu napas, bunyi komplikasi
kriteria hasil : napas tambahan, lanjutan
saturasi oksigen)
1. Dispnea
menurun (5) Teraupetik
2. Bunyi napas 1. Pertahankan 1. Mempertahankan
tambahan kepatenan jalan ventilasi
nafas
menurun (5)
2. Berikan posisi 2. Posisikan pasien
3. PCO2 membaik semi fowler atau untuk
(5) fowler memaksimalkan
4. PO2 membaik ventilasi dan
(5) mengurangi sesak
5. Takikardia 3. Berikan oksigen 3. Mempertahankan
membaik (5) sesuai kebutuhan kebutuhan
6. pH arteri oksigen
membaik (5)
7. sianosis Kolaborasi
membaik (5) 1. Kolaborasi 1. Pemberian
8. pola napas pemberian bronkodilatator
membaik (5) bronkhodilator melalui inhalasi

23
 9. warna kulit akan langsung
membaik (5) menuju area
bronkus yang
mengalami
spasme sehingga
lebih cepat
berdilasi.

I.01004
Fisioterapi dada 1. Fisioterapi dada
1. Lakukan fisioterapi merupakan
dada dengan strategi untuk
perkusi, jika perlu mengeluarkan
sekret
2. Untuk
2. Lakukan mengeluarkan
penghisapan lendir sekret yang
untuk tertahan dari jalan
mengeluarkan napas
sekret

2. Pola napas L.01004 I.01011 Manajemen

tidak efektif Pola Napas Jalan Napas
b/d Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas
kelemahan tindakan dan bunyi napas 1. Memonitor
otot keperawatan tambahan kepatenan jalan
pernafasan diharapkan pola 2. Monitor sputum napas
(D. 0005) napas membaik 2. Sebagai indikator
adanya gangguan
dengan inspirasi
napas dan
dan/atau ekspirasi indikator dalam
yang memberikan tindakan
ventilasi adekuat, 3. Posisikan semi selanjutnya
dengan kriteria fowler atau fowler 3. Posisi yang
hasil : Tepat
1. Dispnea menyebabkan
menurun (5) berkurangnya
2. Penggunaan tekanan
otot bantu diafragma ke atas
napas menurun sehingga ekspresi
paru maksimal
(5)
sehingga klien
3. Ortopnea dapat bernapas
menurun (5) dengan leluasa
4. Pernapasan 4. Berikan oksigen, 4. Untuk
cuping hidung jika perlu memperlancar
menurun (5) pernapasan klien
5. Frekuensi dan memenuhi
napas membaik kebutuhan

24
 (5) oksigen klien.
6. Kedalaman I.01014
napas membaik Pemantauan
(5) Respirasi
1. Monitor respirasi 1. Untuk
dan saturasi mengetahui
oksigen perkembangan
status kesehatan
pasien dan
mencegah
komplikasi
lanjutan

2. Monitor nilai AGD 2. Untuk

mengetahui kadar
asam basa dalam
darah yang dapat
menunjukkan
efek hipoksemia
pada fungsi
jantung

3. Defisit L.03030 I.03111 Manajemen

Setelah dilakukan Gangguan Makan 1. Berguna
Nutrisi b/d menentukan
tindakan 1. Monitor berat
ketidakmam keperawatan badan secara rutin kebutuhan kalori
dan evaluasi
diharapkan status
puan keadekuatan
nutrisi membaik rencana nutrisi
menelan dengan 2. Pasien distress
keadekuatan 2. Monitor asupan
makanan dan keluarnya pernafasan akut,
asupan nutrisi anoreksia karena
makanan dan
(sesak) untuk memenuhi dispnea, produksi
cairan serta
kebutuhan kebutuhan kalori sputum
(D. 0019)
metabolisme,
dengan kriteria I.03092 Insersi
hasil : Selang Nasogastrik
1. Berat badan 1. Memasukkan 1. Agar nutrisi
membaik (5) selang nasogastrik untuk klien tetap
2. Indeks Masa tube tercukupi sesuai
Tubuh (IMT) dengan
kebutuhannya.
membaik (5)
3. Frekuensi
makan
membaik (5)

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

25
 Nama Pasien : An. A
No. RM : 346907
Tanggal : 30 September 2020
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Dx:1)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memposisikan Jam S:
09.0 pasien untuk 09.30 Ibu mengatakan
0 memaksimalkan Ns. Z nafas anak lebih Ns.Z
ventilasi baik dari pada
2. Melakukan sebelumnya
penghisapan lendir O:
untuk mengeluarkan - Klien tampak
sekret rewel
3. Memonitor status - Klien bernapas
respirasi dan dengan
oksigenisasi menggunakan
4. Berkolaborasi cuping hidung
pemberian dan terdapat
bronkodilator retraksi dada
dengan ventolin saat bernapas
5. Memberikan - RR: 43 x/menit
oksigen dengan - Masih terdengar
nasal kanul bunyi ronchi
sebanyak 2 lt/menit - Saturasi oksigen
87%
- Klien diberikan
oksigen melalui
nasal kanul

26
 dengan 2 lt/
menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :
Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) (Dx.2)

Tindakan
Jam Paraf Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jam 1. Memonitor pola Jam S:
09.2 napas dan bunyi 09.30 Ibu mengatakan
0 napas tambahan Ns. Z nafas anak lebih Ns.Z
2. Memonitor sputum baik dari pada
sebelumnya
O:
- Pola nafas cepat
dan dispneu
- Klien bernapas
dengan
menggunakan
cuping hidung
dan terdapat
retraksi dada
saat bernapas
- RR: 43 x/menit
- Masih terdengar

27
 bunyi ronchi
- Sputum
berwarna putih
kental
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :
Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan (sesak) (Dx.3)

Tindakan
Jam Paraf Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jam 1. Memonitor asupan Jam S:
09.1 dan keluaran 10.15 Ibu klien
5 makanan serta Ns. Z mengatakan, Ns.Z
kebutuhan kalori anaknya sudah lebih
2. Memasang selang tenang karena sudah
NGT terisi makanan
walaupun terkadang
klien sedikit muntah
O:
- Pola nafas klien
cepat
- Masih terdengar
bunyi ronchi
- Klien terpasang
NGT
- BB :4.180 Kg

28
 A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Nama Pasien : An. A

No. RM : 346907
Tanggal : 01 Oktober 2020
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Dx:1)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memposisikan Jam S:
09.0 pasien untuk 09.30 Ibu mengatakan
0 memaksimalkan Ns. Z nafas anak lebih Ns.Z
ventilasi baik dari pada
2. Melakukan sebelumnya
penghisapan lendir O:
untuk mengeluarkan - Klien tampak
sekret masih rewel
3. Memonitor status - Klien bernapas
respirasi dan dengan
oksigenisasi menggunakan
4. Berkolaborasi cuping hidung
pemberian dan terdapat
bronkodilator retraksi dada
dengan ventolin saat bernapas
5. Memberikan - RR: 40 x/menit
oksigen dengan - Masih terdengar
nasal kanul bunyi ronchi

29
 sebanyak 2 lt/menit - Saturasi oksigen
6. Lakukan fisioterapi 90%
dada dengan - Klien diberikan
perkusi, jika perlu oksigen melalui
7. Lakukan nasal kanul
penghisapan lendir dengan 2 lt/
untuk mengeluarkan menit
sekret A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :
Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) (Dx.2)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memonitor pola Jam S:
09.2 napas dan bunyi 09.30 Ibu mengatakan
0 napas tambahan Ns. Z nafas anak lebih Ns.Z
2. Memonitor baik dari pada
sputum sebelumnya
O:
- Pola nafas cepat
dan dispneu
- Klien bernapas
dengan
menggunakan
cuping hidung
dan terdapat

30
 retraksi dada
saat bernapas
- RR: 40 x/menit
- Masih
terdengar bunyi
ronchi
- Sputum
berwarna putih
kental
A:
Masalah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :
Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan (sesak) (Dx.3)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Monitor berat Jam S:
09.1 badan secara 10.15 Ibu klien
5 rutin Ns. Z mengatakan, Ns.Z
2. Monitor asupan anaknya sudah lebih
dan keluarnya tenang karena sudah
makanan dan terisi makanan
cairan serta O:
kebutuhan kalori - Frekuensi napas
membaik
- bunyi ronchi
cukup menurun
- Klien terpasang

31
 NGT
BB : 4.185 Kg
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi

Nama Pasien : An. A

No. RM : 346907
Tanggal : 02 Oktober 2020
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Dx:1)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memposisikan Jam S:
09.0 pasien untuk 09.30 Ibu mengatakan
0 memaksimalkan Ns. Z nafas anak lebih Ns.Z
ventilasi baik dari pada
2. Melakukan sebelumnya
penghisapan lendir O:
untuk mengeluarkan - Klien tampak
sekret tenang
3. Memonitor status - RR: 40 x/menit
respirasi dan - Masih terdengar
oksigenisasi bunyi ronchi
4. Berkolaborasi - Saturasi
pemberian oksigen 92%
bronkodilator - Klien diberikan
dengan ventolin oksigen melalui
5. Memberikan oksigen nasal kanul

32
 dengan nasal kanul dengan 2 lt/
sebanyak 2 lt/menit menit
6. Lakukan fisioterapi A:
dada dengan perkusi, Masalah teratasi
jika perlu sebagian
7. Lakukan P:
penghisapan lendir lanjutkan intervensi
untuk mengeluarkan
sekret

Diagnosis Keperawatan :
Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) (Dx.2)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Memonitor pola Jam S:
09.2 napas dan bunyi 09.30 Ibu mengatakan
0 napas tambahan Ns. Z nafas anak lebih Ns.Z
2. Memonitor baik dari pada
sputum sebelumnya
O:
- Klien bernapas
dengan
menggunakan
cuping hidung
dan terdapat
retraksi dada
saat bernapas
- Msih terdengar
suara ronchi

33
 - RR: 40 x/menit
- Sputum(-)
-
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa Keperawatan :
Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan (sesak) (Dx.3)

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

Jam 1. Monitor berat Jam S:
09.1 badan secara 10.15 Ibu klien
5 rutin Ns. Z mengatakan, Ns.Z
2. Monitor asupan anaknya sudah lebih
dan keluarnya tenang karena sudah
makanan dan terisi makanan
cairan serta walaupun terkadang
kebutuhan kalori klien sedikit muntah
O:
- Frekuensi napas
membaik
- Klien terpasang
NGT
- BB :4.195 Kg
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:

34
 lanjutkan intervensi

35
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Bronkomalasia adalah bawaan yang timbul dari dukungan tulamg
rawan berkurang dari daluran udara yang lebih kecil (dibawah trakea atau
tenggorokan). Tulang rawan melemah biasanya menyempit lebih mudah
selama ekspirasi dan memperpanjang waktu, atau mencegah dahak dan
sekresi menjadi terperangkap. Biasanya banyak menyerang pada anak usia
kurang dari 6 tahun. Adapun tanda dan gejala nya meliputi, batuk dengan
suara brassy atau barking, sesak nafas, ditemukan suara wheezing (mengi)
, infeksi pada saluran nafas bawah berulang, kelelahan, apnea .
Secara simtomatik, pasien bronkomalasia datang dengan gambaran
yang mirip dengan trakeomalasia. Pasien dapat mengalami sridor, batuk
terus-menerus, infeksi pernapasan berulang, gangguan pernapasan dan
sianosis. Mereka sering hadir pada masa bayi dengan infeksi pernapasan
pertama mereka. Bronkomalasia sering salah di diagnosis sebagai asma
dan dnegan demikian dapat terjadi keterlambatan diagnosis. Diagnosis
dapat diferensiasi dari asma dilakukan oleh bronkoskopi dengan
pernapasan spontan dimana karakteristik dinamis dari saluran napas dapat
disaksikan.

B. Saran
1. Pada saat bayi baru lahir kita harus memeriksa cara nafas bayi, untuk
mengetahui apakah terjadi penyumbatan atau tidak.
2. Gambaran bronkomalasia memiliki kemiripan dengan asma, oleh
karena itu di perlukan bronkoskopi.

36
 DAFTAR PUSTAKA

Austin, J, Ali, T. (2013). Tracheomalacia dan bronchomalacia pada anak-anak:

patofisiologi, penilaian, pengobatan dan manajemen anestesi. Anaesthr
Anak

Children’s National Health System. (2016). Situation Analysis. New York: 2016

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016). Hari Kelainan Bawaan

Sedunia Cegah Bayi Lahir Cacat dengan Pola Hidup Sehat.
Diakses http://www.depkes.go.id/article/print/16030300001/3-maret-
hari-kelainanbawaansedunia-cegah-bayi-lahir-cacat-dengan-pola-hidup-
sehat-.html pada tanggal 23 Sep. 20

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.(2014) Kondisi Pencapaian

Program Kesehatan Anak Indonesia. Pusat Data dan Informasi
Kementrian Kesehatan RI. Jakarta: 2014.

37