FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Tanggal Pengkajian : 01 Oktober 2019

Tanggal Masuk : 27 September 2019
Ruang / Kelas : Lt 4 Zona A/404D
Nomor Register : 4249900
Diagnosa Medis : Hidronefrosis kanan gross hematuria

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. K
Usia : 36 tahun
Status Perkawinan : Menikah tetapi sudah cerai
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL. Kayu Manis Rima Lama
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Klien, keluarga, rekam medis

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan saat berkemih mengeluarkan darah
selama 3 minggu, mengeluh sesak dan lemas
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : Terdapat tumor di dalam ginjal kanan
 Timbulnya keluhan : Saat urine yang keluar macet atau tidak keluar ketika
berkemih
 Lamanya : ±10-15 menit
 Cara mengatasi : Klien tidak tahu cara mengatasi dan hanya diam

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) :
Klien tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, binatang, maupun lingkungan
b. Riwayat kecelakaan :
Klien pernah mengalami kecelakaan motor hingga mengalami patah tulang 20 tahun
yang lalu
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ) : klien datang
dengan keluhan utama kencing sejak 3 minggu, klien mengeluh BAK merah, nyeri
saat berkemih tidak ada namun sering mampet sehingga harus mengedan untuk
mengeluarkan gumpalan darah, terasa nyeri jika gumpalan keluar. Pasien lalu berobat
ke RS matraman, dipasangkan kateter namun tidak lancar sehingga di rujuk ke RS
 Thamrin, di RS Thamrin pasien dipasangkan kateter triway, di drip dan dilakukan
transfusi PRC 2 kantong. 2 hari SMRS pasien dikatakan tidak ada perubahan,
sehingga pasien dipulangkan dan disuruh untuk kontrol ke RSCM, selama di rumah
pasien mengeluh semakin lemas dan BAK merah tidak membaik sehingga pasien
datang ke IGD RSCM.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : pasien memiliki riwayat penyakit adenocaranome
colon pada oktober 2017. Kemotrapi 8x terakhir agustus 2019, pada agustus 2019
pasien mulai tidak teratur haid, ketika di USG terdapat gambaran massa di ovarium
kiri
e. Riwayat pemakaian obat :
Tidak ada riwayat pemakaian obat
3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan )
Genogram :

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Klien mengatakan Ibunya mempunyai Diabetes Melitus
5. Riwayat Psiokososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Klien dekat dengan anak-anak nya
b. Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi : Pola komunikasi klien dirumah baik
 Pembuat keputusan : Pembuat keputusan adalah klien, karna klien telah
berpisah dengan suami
 Kegiatan kemasyarakatan : Sebelum sakit Klien menjadi kader dalam kegiatan
masyarakat
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Klien tidak dapat bertemu dengan anaknya selama di rumah sakit
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
Tidak ada masalah berat

e. Mekanisme koping terhadap stress :

(-) Pemecahan masalah (-) Minum obat
(-) Makan (-) Cari pertolongan
(-) Tidur () Lain – lain : mengobrol dengan tetangga
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin segera pulang untuk bertemu
anak-anaknya
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap dapat sembuh dan tidak
kambuh lagi pernyakitnya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien tidak dapat beraktivitas
dalam kegiatan sehari-hari
g. Sistem nilai kepercayaan
  Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada nilai yang
bertentangan
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : Klien dapat beribadah (sholat dan
berdoa) dirumah dan dirumah sakit

6. Kondisi Lingkungan Rumah

Kondisi lingkungan rumah klien berada di antara warga yang aktif berinteraksi, terdapat
ventilasi di dalam rumah, lantai tidak di keramik, penerangan dalam rumah cukup

7. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit/saat ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : x/hari 4x/hari 3x/hari dengan porsi
sedikit
 Nafsu makan : baik / tidak Baik Tidak baik
Alasan : (Mual, muntah)
( mual, muntah, sariawan )
 Porsi makan yang dihabiskan Habis 1 piring penuh 3 sendok makan

 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak suka makanan

rumah sakit

 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada

 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Diet biasa 1500kkal
 Makanan diet
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum makan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat (NGT, dll )

b. Pola Eliminasi
1) BAK
5x/hari Memakai kateter
 Frekuensi : .. x/hari
Kuning Merah
 Warna :
Tidak ada Nyeri saat berkemih
 Keluhan :
Tidak ada Memakai kateter
 Penggunaan alat bantu (kateter,
dll)
 2) BAB
 Frekuensi : ….. x/hari 2x/hari 1x/hari
 Waktu (Pagi/Siang/Malam/Tidak Tidak tentu Pagi
tentu )
 Warna : ….. Coklat Kuning

 Konsistensi : ….. Lunak Lunak

 Penggunaan Laxatif : ….. Tidak ada YAL

c. Pola Personal Hyigiene

1) Mandi
 Frekuensi : …… x/hari 2x/hari 1x/hari
Pagi sore Pagi
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
2) Oral Hyiene
2x/hari 1x/hari
 Frekuensi : ….. x/hari
Pagi sore Pagi
 Waktu : Pagi/Siang/Setelah
makan
3) Cuci Rambut
 Frekuensi : ….. x/hari
2 hari sekali Belum cuci rambut
Rambut klien terlihat kotor
Ya
4) Mengganti Pakaian
Ya Ya

d. Pola Istirahat dan Tidur

1 jam/hari 2 jam
 Lama tidur siang : ….. jam/hari
9 jam/hari Tidak tidur karna
 Lama tidur malam : ….. jam/hari
gelisah
Menonton TV Bengong
 Kebiasaan sebelum tidur

e. Pola aktivitas dan Latihan

  Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Tidak ada Tidak ada
 Olahraga : ( ) Ya Tidak ()
 Jenis olahraga : …..
 Frekuensi olahraga : ….. x/minggu Tidak ada Tidak ada

Keluhan dalam beraktivitas

( Pergerakkan tubuh / mandi /
mengenakan pakaian / sesak setelah
beraktivitas )

f. Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
1) Merokok : Ya/Tidak Tidak merokok Tidak merokok

 Frekuensi : …..
 Jumlah : …..
 Lama Pemakaian : ......

Tidak mengonsumsi Tidak mengonsumsi

2) NAPZA/MIRAS
NAPZA/MIRAS NAPZA/MIRAS
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 35 Kg, Tinggi Badan : 158 cm , IMT : 13,7 Kg/m2
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. Nadi : 101x/menit, irama teratur
d. Frekuensi nafas : 18 x/menit
e. Suhu tubuh : 36,4 oC
f. Keadaan umum : ( ) Ringan () Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : Compos Mentis
h. Pembesaran kelenjar getah bening : () Ya ( ) Tidak

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : () Normal ( ) Abnormal……………………
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda () Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : () Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat pendaharan
f. Sklera : ( ) Ikterik () Anikterik
g. Pupil : () Isokor……. ( ) Anisokor……..…….
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : Reaksi terhadap cahaya baik
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karateristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) : tidak ada serumen
 c. Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya () Tidak
f. Tinitus : ( ) Ya () Tidak
g. Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya () Tidak

4. Sistem Wicara : () Normal ( ) Tidak normal

( ) Aphasia ( )Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak () Sesak, berkurang
c. Menggunakan otot Bantu nafas : () Ya, ( ) Tidak
d. Frekuensi : 18x/menit
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : normal
g. Kedalaman : ( ) Dalam () Dangkal
h. Batuk : () Tidak ( ) Ya
i. Sputum : () Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : (-) Kental (-) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
l. Inspeksi dada : Terdapat retraksi dinding dada, tidak ada luka, tidak ada
edema, tidak ada hematom, pergerakan dada simetris.
m. Palpasi dada : Tekstur kulit halus dan hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada bengkak, tidak ada benjolan
n. Perkusi dada : Sonor di bagian dada tengah ke atas dan dullness di
bagian dada tengah ke bawah
 o. Auskultasi dada : Vesikuler di seluruh lapang paru
p. Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Whezzing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernapas : () Ya, saat duduk ( ) Tidak
r. Pengunaan alat bantu napas : ( ) Tidak ( ) Ya : Nasal kanul 3 lpm

6. Sistem Kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 88 x/mnt : Irama : () Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak
 Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : > 2 detik
 Edema : ( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 90x/menit
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : (-) Murmur (-) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
- Timbulnya : (-) Saat aktivitas (-) Tanpa aktivitas
- Karateristik : (-) Seperti ditusuk-tusuk
(-) Seperti dibakar
(-) Seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri : Tidak ada nyeri dada
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Tidak () Ya
 Pendarahan : () Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : Klien mengatakan pusing
b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
c. Glasgow coma scale (GCS) : E:4 M:6 V:5

d. Tanda-tanda peningkatan TIK : () Tidak ( ) Ya

( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala
( ) Papil edema
e. Gangguan system persyarafan : Tidak ada
(-) Kejang (-) Pelo
(-) Mulut mencong (-) Kesemutan / polyneuritis
(-) Kelumpuhan ekstremitas (-) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek :
 Reflek fisiologis : () Normal ( ) Tidak
 Reflek patologis : (-) Tidak (-) Ya
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : 1. Gigi : ( ) Caries () Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
3. Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
4. Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
5. Salifa : () Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : () Tidak (-) Ya
c. Nyeri daerah perut : () Ya (-) Tidak
 d. Skala nyeri : 3
e. Lokasi dan karateristik : Nyeri di bagian perut bawah dan nyeri saat ditekan
( ) Seperti ditusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas () Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah pindah () Kiri/kanan bawah
f. Bising usus : 7x / menit
g. Diare : () Tidak ( ) Ya
h. Warna feses : () Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : () Setengah padat ( ) Cair
( ) Terdapat lender ( ) Berdarah
j. Konstipasi : () Tidak ( ) Ya
k. Hepar : ( ) Teraba () Tidak teraba
l. Abdomen : () Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tiroid : () Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya () Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi
( ) Polipagia
c. Luka ganggren : () Tidak ( ) Ya
11. Sistem Urogenital
a. Balance cairan :
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( - ) Urgency ( - )Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nocturia
( - ) Inkontinensia
c. BAK: Warna : ( ) Kuning ( ) Kuning kental
() Merah ( ) Putih
 d. Distensi kandung kemih : () Ya ( ) Tidak
e. Keluhan pinggang : () Ya ( ) Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat : tidak berkeringat
12. Sisem Integumen
a. Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : Hangat
c. Warna kulit : () Pucat, pada kaki ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
() Luka, Lokasi : terdapat bekas operasi pemasangan
nefros pada area pinggang kanan
Kelainan kulit : () Tidak ( ) Ya
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : Baik, tidak ada pembengkakan
f. Keadaan rambut : - Tekstur : () Baik ( ) Tidak
( ) Alopesia
- Kebersihan : () Ya ( ) Bau
13. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakkan : () Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya () Tidak
d. Lokasi fraktur : Tidak ada fraktur
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : (-) Kontraktur (-) Bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang : (-) Skoliosis (-) Lordosis
(- ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : () Baik, di ektremitas atas ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

h. Kekuatan otot : 6666 6666

6666 6666
*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya”
DATA TAMBAHAN :
Kesulitan dalam pergerakan di ekstremitas bawah dikarenakan klien merasa lemas jika
berjalan
D. DATA PENUNJANG ( Hasil Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoskopi, dll ) lengkapi dengan tanggal pemeriksaan

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : Asering + Ecosol NaCl

2. Diet : Tinggi Kalori Tinggi Protein

3. Obat :

OBAT DOSIS RUTE INDIKASI KONTRA INDIKASI

Vitamin K 3 x 10 mg IV Mengatasi gangguan Mengonsumsi
perdarahan akibat antikoagulan,
defisiensi vitamin K menderita gangguan
ginjal, menderita
gangguan hati
Yal Supp Konstipasi, Obstruksi usus,
(Pencahar / ensefalopato hepatikum galaktosemia,
laktulosa) intoleransi laktulosa
Cefoprazone 2x1g IV Infeksi yang disebabkan Hipersensitivitas
sulbactam oleh pathogen yang terhadap
(Antibiotik) sensitive terhadap cephalosporin
cefoprazone pada
penyakit infeksi saluran
pernapasan, peritonitis
dan infeksi intra
abdominal lainnya,
septicemia, infeksi kulit
dan jaringan lunak,
infeksi saluran kemih,
infeksi saluran
reproduksi,
endometritis, dan
infeksi saluran genital
wanita lainnya
Oksaliplatin 100 mg IV Pengobatan adjuvant Neuropati perifer
(Antikanker) kanker kolon stadium dengan kerusakan
III (Dukes stage C) fungsional, menyusui
setelah pengangkatan
tumor awal dan
 pengobatan kanker
klorektal metastatik
Leucovorin 500 mg IV Menetralkan toksisitas Anemia
(Antikanker) antagonis folic acid pernisiosa/akibat
(methotrexate), anemia defisiensi vitamin
megaloblastik B12
Curacil 3500 mg IV Kanker kolon, kanker Status nutrisi buruk,
(Antikanker) rektum, kanker mieolsupresi,
payudara, kanker hipersensitif
lambung, kanker
pankreas

Jakarta, 01 Oktober 2019

Yang mengkaji,

KELOMPOK 4B
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Ny. K/ 36 tahun No. Register : 4249900
Ruangan / No.Kamar : Lt 4 Zona A/404D

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri pada (luka operasi)
daerah luka (kuadran
abdomen belakang bagian
bawah kanan)
- Klien mengatakan sulit tidur
- Skala Nyeri :
P : Nyeri akibat luka operasi
Q: Seperti ditekan
R: Di bagian luka (kuadran
abdomen belakang bagian
bawah kanan)
S : Skala nyeri 3
T: Saat berbaring

DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 110/80
- S : 36,4OC
- N : 88x/menit
- RR : 18x/menit
- Terpasang O2 nasal kanul 3
Lpm

2.
DS :
Faktor psikologis (enggan Defisit nutrisi
- Klien mengatakan tidak nafsu
untuk makan)
makan
- Klien mengatakan tidak mau
makan roti yang disediakan di
RS, Klien meminta bubur
kacang hijau

DO : - Klien terlihat lemah dan pucat

- Klien tidak menghabiskan
makanan
- BB : 35 Kg, TB: 158 cm,
 IMT : 13,7 Kg/m2

3. DS :
- Klien mengatakan sulit Efek tindakan medis (mis. Gangguan eliminasi
membuang air kecil ( BAK ) Operasi ) urine
- Klien mengatakan urine yang
keluar sedikit

DO :
- Klien terpasang kateter
dengan haluaran kencing
darah atau hematuria

4 DS : -
D0 :
- Klien terdapat luka jahitan Efek prosedur invasif Resiko infeksi
tertutup post operasi dengan
Panjang jahitan kurang lebih
12 cm
- Klien terpasang infus
dibagian punggung tangan
sebelah kanan
- Klien terpasang kateter
threeway
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Ny. K/ 36 tahun No. Register : 4249900
Ruangan / No.Kamar : Lt 4 Zona A/404D

Paraf
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal
Nama
Dx (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) Ditemukan Teratasi
Jelas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 1 Oktober Kelompok 4B
pencederaan fisik (luka operasi) ditandai 2019
dengan klien terlihat meringis, klien
mengatakan sulit tidur karena nyeri dibagian
luka operasi.

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor 1 Oktober

psikologis (enggan untuk makan) ditandai 2019 Kelompok 4B
dengan klien tidak menghabiskan makanan,
klien terlihat lemas dan pucat, BB klien
turun, IMT 13,7 kg/m2 .

Kelompok 4B
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan 1 Oktober
dengan efek tindakan medis (mis.operasi) 2019
ditandai dengan klien mengatakan susah
berkemih dan urine yang keluar sedikit,
klien terpasang kateter dengan haluaran
berwarna merah

4. 1 Oktober Kelompok 4B
Risiko Infeksi ditandai dengan klien terdapat
2019
luka jahitan tertutup post operasi dengan
Panjang jahitan kurang lebih 12 cm , klien
terpasang infus dibagian punggung tangan
sebelah kanan, dan klien terpasang kateter .
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. K/ 36 tahun No. Register : 4249900

Ruangan / No.Kamar : Lt 4 Zona A/404D

Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Tujuan : Setelah Observasi 1. Untuk mengetahui dimana dan
. dilakukan tindakan 1. Identifikasi bagaimana nyeri yg dirasakan klien
keperawatan 3x24 jam, lokasi, 2. Untuk mengetahui tindakan apa yg
diharapkan klien karakteristik, tepat untuk mengurangi rasa nyeri
menunjukkan nyeri durasi, frekuensi, 3. Mendapatkan data tentang nyeri yg
dapat teratasi sebagian kualitas, intensitas dirasakan klien berdasarkan ekspresi
dengan kriteria hasil nyeri wajah dan pergerakaannya
a. Skala nyeri 5 - 7 2. Identifikasi skala 4. Dengan mengetahui faktor tersebut,
b. Mampu menggunakan nyeri kita dapat menentukan intervensi yang
teknik non farmakologis 3. Identifikasi tepat untuk klien
dalam mengendalikan respon nyeri non 5. Mengetahui apakah rasa nyeri
rasa nyeri yg dirasakan verbal mengganggu kegiatan sehari hari klien
c. Mampu mengetahui 4. Identifikasi faktor 6. Dapat meminimalisir penggunaan
faktor penyebab nyeri yg memperberat obat analgetik dan membuat relaks
dan memperingan sehingga nyeri akan terasa berkurang
nyeri 7. Analgetik dapat membantu
5. Identifikasi mengurangi rasa nyeri
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup

Edukasi
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
 rasa nyeri

Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik

2. Tujuan : Setelah Observasi

dilakukan tindakan 1. Identifikasi status 1. Mengetahui kebutuhan nutrisi klien
keperawatan 3x24 jam, nutrisi 2. Mencegah terjadinya efek alergi
diharapkan klien 2. Identifikasi alergi terhadap klien
menunjukkan defisit dan intoleransi 3. Dapat menambah minat nafsu
nutrisi dapat teratasi makanan makan
sebagian dengan kriteria 3.Identifikasi 4. Mengetahui apa saja yang telah
hasil makanan yg disukai dimakan klien agar nutrisi yg
a. mampu menghabiskan 4. Monitor asupan dibutuhkan sesuai
setengah porsi makanan makanan 5. Mengetahui pertambahan berat
yg telah disediakan 5. Monitor berat badan klien
badan 6. Dengan posisi duduk dapat
menhindari adanya mual dan muntah
Edukasi : 7. Agar capaian nutrisi pada klien
6 Anjurkan posisi dapat terpenuhi
duduk
7. Ajarkan diet yg
diprogramkan

3. Tujuan : Setelah Observasi

dilakukan tindakan 1. Monitor kepatenan 1. Menghindari adanya kebocoran
keperawatan 3x24 jam, selang pada selang dan sesuatu yg dapat
diharapkan klien 2.Monitor komplikasi membuat klien menjadi tidak nyaman
menunjukkan gangguan pemasangan 2. Untuk menghindari hal - hal yg
 eliminasi urine dapat nefrostomi tidak diinginkan saat klien terpasang
teratasi dengan kriteria 3. Monitor intake dan nefrostomi
hasil output cairan harian 3. Mengetahui jumlah cairan yg
a. Tidak merasakan nyeri 4.Kosongkan kantung masuk dan keluar pada klien
saat akan berkemih nefrostomi jika telah 4. Mencegah cairan mengalir balik
2/3 penuh 5. Agar keluarga dapat memantau
jumlah cairan yg masuk dan keluar
Edukasi pada klien
5. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengukur intake dan
output cairan

4. Tujuan : Setelah MANDIRI

dilakukan tindakan 1. Observasi tanda – 1. Untuk mengetahui keadaan umum
keperawatan 3x24 jam, tanda vital, klien dan mencegah sebelum
diharapkan klien tidak laporkan tanda – terjadi shock.
menunjukkan tanda- tanda shock dan 2. Lingkungan yang bersih akan
tanda infeksi dengan demam terhindar dari kuman kuman
Kriteria hasil: 2. Bersihkan penyebab infeksi
a. Klien tidak lingkungan sekitar 3. Mencuci tangan sebelum dan
mengalami infeksi klien (tempat sesudah tindakan dapat
pada luka operasi tidur, seprai, meminimalkan kotoran-kotoran
b. TTV normal dan sarung bantal) penyebab infeksi
tidak menunjukkan 3. Cuci tangan 4. Penjelasan tentang tanda-tanda
tanda-tanda shock sebelum dan infeksi akan menambah
c. Waktu penyembuhan sesudah pengetahuan klien
sesuai dengan yang melakukan 5. Untuk mencegah infeksi dan
direncanakan perawatan klien membantu proses penyembuhan.
4. Jelaskan pada
klien tentang
 tanda-tanda
infeksi
KOLABORASI
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk memberi
obat antibiotik