Lampiran 1

STIKes PERTAMEDIKA
AA JAKARTA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN
2023

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2023
Tanggal Masuk : 19 Maret 2023
Ruang/Kelas : Ruang Dahlia / Kamar 305
Nomor Register : 89997
Diagnosa Medis : Dengue Haemoraghik Fever

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien Ny. R 28 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : S1
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : karyawan Swasta
Alamat : Jl.Jendral Sudirman,Cibulan III No.11
Sumber biaya : Assuransi
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit :
Klien mengatakan panas hari ke 2, kepala terasa pusing, mual , muntah tidak ada,
mulut terasa pahit, mukosa bibir kering, sering merasa haus, lemas. Sehingga keluarga
langsung membawa klien ke Rumah Sakit Pusat Pertamina.

1
 2) Keluhan utama :
Panas hari ke 2 yang kepala terasa pusing dan mual
3) Kronologis keluhan : Klien mengatakan demam sudah 2 hari
* Faktor pencetus : Infeksi
* Timbulnya keluhan : Bertahap
* Lamanya : 2 hari
* Upaya mengatasi : Berobat ke RS. Suyoto
a. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Tidak ada
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : Tidak ada
4) Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
b. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien):
Klien mengatakan tidak ada anggota yang memiliki riwayat penyakit seperti dirinya,
tidak ada riwayat penyakit Hipertensi, DM atau TBC.
c. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Klien mengatakan dekat dengan Ibu
2) Interaksi dalam keluarga :
Pola Komunikasi : Terbuka
Pembuatan Keputusan : Ayah dan Ibu
Kegiatan Kemasyarakatan : Arisan
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Klien mengatakan semua keluarga merasa cemas ketika dirinya sedang sakit
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Klien mengatakan ingin cepat pulang karena ingin kembali kerja dan ingin cepat
sembuh dan dapat beraktifitas seperti dahulu
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( X ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Tidak ada, bila ada masalah klien selalu menyelesaikannya secara tunas
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien mengatakan berharap dapat kembali sehat dan dapat beraktifitas seperti
sebelumnya

2
  Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: Klien mengatakan selama sakit
tidak dapat beraktivitas seperti biasa karena badannya terasa lemas

7) Sistem nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Tidak Ada
d. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien mengatatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, jauh dari selokan atau pun
tempat-tempat penampungan sampah.
e. Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah sakit
1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan :…… X / hari 3x 3x
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Klien mengatakan
Alasan : ………….. nafsu makan berkurang
(mual, muntah, sariawan) karena mual dan mulut
terasa pahit

 Porsi makanan yang dihabiskan Habis 1 porsi 5 sendok makan setiap

makan

 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Tidak Ada Tidak ada

 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ………. X / hari 6-7x/ hari 6-7x/ hari
 Warna : ………………….. Kuning Jernih Kuning Jernih

 Keluhan : ………………….. Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Tidak ada

BAB
 Frekuensi:…………. X / hari 2 hari sekali Tidak tentu

 Waktu : Tidak Tentu Tidak Tentu

3
 (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
 Warna : ………………….. Kecoklatan Kuning Kecoklatan
 Kosistensi : ………………….. Lembek Lembek

 Keluhan : ………………….. Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan Laxatif : ..………….. Tidak ada Tidak ada

3. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi :…………. X / hari 2x/ hari 2x/ hari
 Waktu : Pagi/Sore/Malam Pagi dan sore Pagi dan Sore
2) Oral Hygiene 2x/ hari 1x/ hari

 Frekuensi :…………. X / hari Pagi dan sore Pagi

 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan

3) Cuci rambut
3x/seminggu Selama dirawat belum
 Frekuensi :…………. X / minggu
pernah keramas

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : …. Jam / hari 1 jam/ hari 2 jam
 Lama tidur malam : …. Jam / hari 6-7 jam 6 jam

 Kebiasaan sebelum tidur : ……… Tidak ada Tidak ada

5. Pola Aktivitas dan Latihan.

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Pagi Tidak ada
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Ya Tidak ada

 Jenis olah raga : …………… Badminton Tidak ada

 Frekuensi olahraga : … X / minggu 2x/ minggu Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
 Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi /
Mengenakan pakaian / Sesak
setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Ya / Tidak Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi : …………………..
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : …………..
Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi : …………………..

4
  Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : …………..

4) PENGKAJIAN FISIK :
a. Pemeriksaan Fisik Umum:
1. Berat badan : 55Kg (Sebelum Sakit : 59.5Kg)
2. Tinggi Badan : 161 cm
3. Tekanan Darah : 116/87 mmHg
4. Nadi : 86 x/menit
5. Frekuensi Nafas : 20x/ menit
6. Suhu tubuh : 40 C
7. Keadaan umum : ( )Ringan (X) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening :(X) Tidak

b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata : (X) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : (X) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (X) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva : (X) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea : (X) Normal
6. Sklera :( ) Ikterik (X) Anikterik
7. Pupil : (X) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : (X) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : (X) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kaca mata : (X) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak Ada
13. Reaksi terhadap cahaya : Positif

c. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : (X) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :

5
 Telinga tampak bersih tidak ada serumen
3. Kondisi telinga tengah: (X) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : (X) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (X) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya (X) Tidak
7. Fungsi pendengaran : (X) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8. Gangguan keseimbangan : (X) Tidak ( ) Ya,…………….
9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (X) Tidak

d. Sistem Wicara : (X) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : (X)Bersih
2. Pernafasan : (X)Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (X)Tidak
4. Frekuensi : 20 x / menit
5. Irama : (X) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : Spontan
7. Kedalaman : (X) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : (X) Tidak ( )Ya :…….(Produktif/Tidak produktif)
9. Sputum : (X) Tidak ( ) Ya…………..(Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah :( ) Ya (X) Tidak
12. Palpasi dada :Teraba simetris
13. Perkusi dada : Sonor
14. Suara nafas : (X) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (X)Tidak
16. Penggunaan alat bantu nafas : (X)Tidak ( ) Ya ………………………..

6
f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi 80 x/menit : Irama : (X)Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (X) Kuat
- Tekanan darah : 116/87mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (X)Tidak
Kiri : ( ) Ya (X)Tidak
- Temperatur kulit : (X)Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : (X) Pucat ( ) Cyanosis (X)Kemerahan
- Pengisian kapiler : 2 detik
- Edema : ( ) Ya,………. (X)Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 86 x/menit
- Irama : (X) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya (X) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak (X) Ya
- Perdarahan : (X) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Saraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala :Ya (vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : (X) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M:6 V:5

7
 - Tanda-tanda peningkatan TIK : (X) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

- Gangguan Sistem persyarafan :( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( )Kelumpuhan ekstremita (kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : (X) Normal ( ) Tidak …………….
b. Reflek Patologis : (X) Tidak ( ) Ya ………………..
i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut :
 Gigi : ( ) Caries (X)Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (X) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (X) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (X) Tidak
 Salifa : (X) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : (X) Tidak ( ) Ya,……..….
 Isi :( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna :( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Frekuensi : ……………….X/hari
 Jumlah :………………..ml
3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (X) Tidak
4. Skala Nyeri : ……………………
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : 8x / menit.
7. Diare : (X) Tidak ( ) Ya,………….
Lamanya : …………….. Frekuensi: ……………..x / hari.
8. Warna faeces : (X)Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras

8
 ( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9. Kosistensi faeces : (X) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : (X) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
11. Hepar : ( ) Teraba (X) Tak teraba
12. Abdomen : (X) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (X)Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (X) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (X) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake 3200ml; Output 2400ml
Perubahan pola kemih: ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k :
Warna : (X) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (X) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (X) Tidak
Skala nyeri :……………
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik (X) Buruk
Temperatur kulit : 40OC
Warna kulit : (X) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (X) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...

9
 Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Porsentase…………………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : (X) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Baik tidak ada tanda tanda phlebitis
Keadaan rambut : - Tekstur : (X) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya (X) Tidak, Berminyak

Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya (X) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya (X) Tidak
Fraktur :( ) Ya (X) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi :( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : (X) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

5555 5555
Kekuatan Otot :
5555 5555

10
 Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
Keluarga dan klien cukup mengerti mengenai penyakitnya, klien mendapat informasi
dari membaca buku dan televisi.

3. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
 Tanggal 18 Februari 2016:
Leukosit 4,21 ribu/ ul (5 - 10 ribu/ μl), Trombosit 155 ribu/ul (150 - 450 ribu/μl),
Hematokrit 34% (37 - 43%), Hemoglobin 12,3 mg% (12 - 14 mg% ).
 Tanggal 19 Juli 2016 :
Hemoglobin 12 mg% ( 12 - 14 mg% ), Leukosit 5,16 ribu/μl (5 - 10 ribu/ μl), Hematokrit
36 % ( 37 - 43% ), Trombosit 171 ribu/μl (150 - 450 ribu/μl).
 Tanggal 20 Juli 2016 :
Hemoglobin 12,7 mg% (12 – 14 mg%), Leukosit 6,45 ribu/μl (5 – 10 ribu/μl), Hematokrit
35% (37 – 43%).

4. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

 Infus Ring As 500 cc
 Omeperazole 10 mg/2x1
 Ondansentron 4 mg/2x1
 Enzyplek/3x1.

5. Resume
Tanggal 14 Juli 2016 klien datang ke Poli Rumah Sakit Pusat Pertamina pasien
dr.Deskian keluhan panas hari ke 2 yang kepala terasa pusing, mual , muntah tidak ada, batuk
tidak ada, pilek tidak ada, BAK dan BAB lancar dan, mukosa bibir kering, sering merasa
haus, lemas, dan kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/75
mmHg, N: 107x/menit, RR: 18x/menit, S: 40 oC. Kepala : mata konjungtiva merah, anikterik.
Abdomen : supel, lemas, bising usus positif,intake 400cc output +350cc /2 jam. Klien di rujuk
rawat inap, klien di bawa ke ruangan lantai 7B.
Pada saat tiba di ruangan lantai 7 B pukul 12.00 pasien tampak lemas dan mengatakan
demam dilakukan pengkajian ulang dengan perawat ruangan TTV TD 116/87mmHg, HR
86x/menit, RR 20x/menit, suhu 40oC, Pasien mengatakan sangat mual dan ingin muntah,
tampak pasien lemas. Tampak terdapat petiecie pada tangan pasien dengan diameter 2mm

11
 dengan jarak 2-3 cm saat dilakukan bendungan. Akral teraba hangat. Mukosa bibir pasien
kering. Badan terasa pegal-pegal atau linu.
Tindakan yang sudah dilakukan di lantai 7B adalah observasi tanda-tanda vital,
memberikan therapi cairan infus Ring As (500ml) + Paracetamol drp + Enzyplek 1 (25 mg)
tablet + Ondansentron (4 mg) + Omiprazole (40 mg), menganjurkan banyak istirahat dan
kolaborasi pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 14 Juli 2016, menunjukkan pemeriksaan darah
lengkap : Leukosit 7,31 ribu/ μl (5 -10 ribu), Trombosit 275 ribu/μl (150 – 450 ribu/μl),
Hematokrit 39 % (37-43 %). Hemoglobin 12,3 mg% (12-14 mg% ), Microbiology Dengue
Ns1+ .

6. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
 Klien mengatakan lemas dan tidak  Keadaan umum: sakit sedang
mampu melakukan aktivitas fisik  Kesadaran: compos mentis
 Klien mengatakan badannya demam,  GCS e4 m6 v5
demam sudah dirasakan sejak 2 hari  TTV:
yang lalu, demam paling tinggi dirumah TD 116/87mmHg
dengan suhu 37.9 HR 86x/menit
 Klien mengatakan mual dan pahit pada RR 20x/menit
mulut Suhu 40oC
 Klien mengatakan sering merasa haus  Pasien tampak lemas dan hanya berbaring di
 Klien mengatakan pusing tempat tidur
 Klien mengatakan badan terasa pegal/linu  Turgor kulit pasien tampak sedikit tidak
elastis.
 Tampak petikie
 Mukosa bibir tampak kering
 Wajah tampak pucat
 Kulit pasien teraba panas
 Wajah tampak kemerahan
 Hasil Pengukuran:
- BB saat sakit: 55 kg
- BB sebelum sakit: 59.5 kg
- TB: 161 cm
- IMT : 21.2 ( BB ideal)
- Lila 23.8

12
  Pasien tampak hanya menghabiskan makan 5
sendok makan saja.
 Hasil Lab
Leukosit 7,31 ribu/ μl (5 -10 ribu), Trombosit
275 ribu/μl (150 – 450 ribu/μl), Hematokrit 39
% (37-43 %). Hemoglobin 12,3 mg% (12-14
mg% ), Microbiology Dengue Ns1+ .

7. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1.  DS : Klien mengatakan proses penyakit Hipertermia
badannya demam,
demam sudah dirasakan
sejak 2 hari yang lalu,
demam paling tinggi
dirumah dengan suhu
37.9

 DO: Kulit pasien teraba

panas
 Wajah tampak
kemerahan
 TTV:
TD 116/87mmHg
HR 86x/menit
RR 20x/menit
Suhu 40oC
 Microbiology Dengue
Ns1+ .

2.  DS : Klien peningkatan permeabilitas Hipovolemia

mengatakan lemas kapiler
dan tidak mampu
melakukan aktivitas
fisik

13
  Klien mengatakan
badannya demam,
 Klien mengatakan
mual dan pahit pada
mulut
 Klien mengatakan
sering merasa haus
 Klien mengatakan pusing

 DO :
 Pasien tampak lemas dan
hanya berbaring di
tempat tidur
 Turgor kulit pasien
tampak sedikit tidak
elastis.
 Mukosa bibir tampak
kering
 Wajah tampak pucat
 Kulit pasien teraba panas
 Wajah tampak
kemerahan
 Keadaan umum: sakit
sedang
 Kesadaran: compos
mentis
 GCS e4 m6 v5
 TTV:
TD 116/87mmHg
HR 86x/menit
RR 20x/menit
Suhu 40oC
 Hasil Lab
 Trombosit 275 ribu/μl
(150 – 450 ribu/μl),
Hematokrit 39 % (37-43

14
 %).
3.  DS : Klien mengatakan koagulasi (trombositopenia) Risiko perdarahan
lemas dan tidak mampu
melakukan aktivitas fisik
 DO :
 Pasien tampak lemas dan
hanya berbaring di
tempat tidur
 Tampak petikie
 Wajah tampak pucat
 GCS e4 m6 v5
 TTV:
TD 116/87mmHg
HR 86x/menit
RR 20x/menit
Suhu 40oC
 Hasil Lab
 Trombosit 275
ribu/μl (150 – 450
ribu/μl),
4.  DS : dengan agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengatakan fisiologis
lemas dan tidak
mampu melakukan
aktivitas fisik
 Klien mengatakan
pusing
 Klien mengatakan
badan terasa
pegal/linu
 DO :
 Pasien tampat lemas,
meringis
 Hasil Lab
 Leukosit 7,31 ribu/
μl (5 -10 ribu),

15
  Hematokrit 39 %
(37-43 %).
 Microbiology
Dengue Ns1+ .
5.  DS : faktor psikologis Defisit nutrisi
 Klien mengatakan (keengganan untuk makan)
lemas dan tidak
mampu melakukan
aktivitas fisik
 Klien mengatakan
mual dan pahit pada
mulut
 DO :
 Pasien tampak lemas dan
hanya berbaring di
tempat tidur
 Wajah tampak pucat
 Hasil Pengukuran:
- BB saat sakit: 55 kg
- BB sebelum sakit:
59.5 kg
- TB: 161 cm
- IMT : 21.2 ( BB ideal)
- Lila 23.8
 Pasien tampak hanya
menghabiskan makan 5
sendok makan saja.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
20 maret 2023 MASALAH
1. Hipertermia berhubungan dengan BELUM
proses penyakit TERATASI
(D.0130)

16
2. Hipovolemia berhubungan dengan 20 maret 2023 MASALAH
peningkatan permeabilitas kapiler BELUM
(D.0023) TERATASI

3. Risiko perdarahan ditandai dengan 21 maret 2023

koagulasi (trombositopenia) (D.0012)

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen 21 maret 2023

pencedera fisiologis (D.0077)

5. Defisit nutrisi berhubungan dengan 21 maret 2023

faktor psikologis (keengganan untuk
makan) (D.0019)

17
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa Keperawatan Paraf &

Tgl. No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
(PES) Nama Jelas
20 Maret 1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia (1.15506) 1.hipertemi teratasi atau suhu
2023 dengan proses penyakit keperawatan selama 1x24 Observasi rendah
(D.0130) jam diharapkan - Identifikasi penyebab hipertermia 2. suhu tubuh stabil
termoregulasi membaik - Monitor suhu tubuh 3. intake output tercapai
(L.14134) - Monitor intake dan output cairan 4. kebutuhan cairan teratasi
Kriteria hasil: Terapeutik
- Kulit merah menurun - Cukupi kebutuhan cairan
- Suhu tubuh membaik (36,5
- Lakukan pendinginan eksternal
– 37,5 %)
(mis. kompres dingin pada dahi,
- Denyut nadi salam batas
leher, dada, abdomen, dan aksilia)
normal (60-100x/menit)
- Kebutuhan cairan - Memberikan pakaian/selimut
tercukupi yang tipis dan menyerap keringat

Edukasi

- Anjurkan pasien untuk tirah

18
 baring

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan

intravena

- Kolaborasi pemberian antipiretik

Kolaborasi pemberian antibiotik

21 Maret 2 Hipovolemia berhubungan Setelah diberikan tindakan Manajemen Hipovolemia (I.03116) 1.hipovolemi tidak terjadi atau
2023 dengan peningkatan asuhan keperawatan selama Observasi teratasi
permeabilitas kapiler 1x24 jam diharapkan - Periksa tanda dan gejala 2. tidak ada peningkatan
(D.0023) keseimbangan cairan hipovolemia (mis. frekuensi nadi hemodinamik
meningkat. (L.03020) meningkat, nadi teraba lemah, 3. mukosa lembab
Kriteria hasil: tekanan darah menurun, tekanan 4. turgor kulit elastis
A. Asupan cairan meningkat nadi menyempit,turgor kulit 5. intake output tercapai
B. Output urin meningkat menurun, membrane mukosa 6. cairan peroral tercapai
C. Membrane mukosa kering, volume urine menurun,
lembab meningkat hematokrit meningkat, haus dan
D. Edema menurun lemah)
E. Dehidrasi menurun - Monitor intake dan output cairan
F. Tekanan darah membaik

19
G. Frekuensi nadi membaik
H. Kekuatan nadi membaik Terapeutik
I. Tekanan arteri rata-rata - Hitung kebutuhan cairan
membaik - Berikan posisi modified
J. Mata cekung membaik trendelenburg
K. Turgor kulit membaik - Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk
darah

20
Pemanatauan Cairan (I.03121)
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein
total
- Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
- Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia (mis. Frekuensi

21
 nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,

22
 peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
22 Maret 3 Risiko perdarahan ditandai Setelah diberikan tindakan Manajemen Perdarahan (I.02040) 1.perdarahan tidak terjadi
2023 dengan koagulasi asuhan keperawatan selama Observasi 2. Tidak ada tanda – tanda
(trombositopenia) 1 x 24 jam diharapkan tidak - Identifikasi penyebab perdarahan perdarahan
(D.0012) terjadi perdarahan. - Monitor terjadinya perdarahan 3, nilai hb dan ht tercapai atau
(L.02017) - Monitor nilai HB dan HT tidak ada penurunan drastis
Kriteria hasil: - Monitor tekanan darah dan 4. Hemodinamik stabil
A. Kelembapan membran parameter hemodinamik 5. Intake output tercapi atau
mukosa meningkat - Monitor intake output cairan terpenuhi
B. Kelembapan kulit

23
 meningkat Teraupetik
C. Tidak terjadi perdarahan - Berikan kompres dingin
D. Tekanan darah dalam - Lakukan penekanan atau balut
batas normal tekan
E. Frekuansi nadi dalam - Pertahankan akses iv
batas normal Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
Kolaborasi pemberian transfusi
darah
23 Maret 4. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) 1.nyeri teratasi atau berkurang
2023 dengan agen pencedera asuhan keperawatan selama Observasi 2. Istirahat baik
fisiologis (D.0077) 1 x 8 jam diharapkan klien - Identifikasi lokasi, karakteristik, 3.memberikan distraksi nyeri
menyatakan nyeri hilang/ durasi, frekuensi, kualitas dan
berkurang (L.06063) intensitas nyeri
Kriteria hasil: - Identifikasi respon nyeri non verbal
A. Keluhan nyeri menurun Teraupetik
B. Meringis menurun - Kontrol lingkungan yang
C. Sikap protektif menurun memperberat rasa nyeri
D. Gelisah menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur 5.
E. Kesulitan tidur menurun Jelaskan penyebab, periode, dan
F. Perasaan takut

24
 mengalami cedera pemicu nyeri
berulang menurun Edukasi
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
24 Maret 5. Defisit nutrisi Setelah diberikan tindakan Manajemen Nutrisi (I. 03119) 1.MAKAN MINUM
2023 berhubungan dengan asuhan keperawatan selama Observasi TERPENUHI, HABIS ATAU
faktor psikologis 3x24 jam diharapkanstatus - Identifikasi status nutrisi SEBAGIAN
(keengganan untuk makan) nutrisi terpenuhi. (L.03030) - Identifikasi alergi dan intoleransi 2. MUAL MUNTAH TIDAK
(D.0019) Kriteria hasil: makanan ADA
A. Porsi makan yang - Identifikasi makanan yang disukai 3. NAFSU MAKAN
dihabiskan meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori dan MENINGKAT
B. Berat badan atau IMT jenis nutrient 4. BB TIDAK ADA
meningkat - Identifikasi perlunya penggunaan PENURUNAN
C. Nafsu makan meningkat selang nasogastrik 5. HASIL LAB HB TIDAK
Mual menurun - Monitor asupan makanan ADA YANG ABNORMAL
- Monitor berat badan ATAU PENURUNAN
- Monitor hasil pemeriksaan 6.

25
 laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

26
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi  
- Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang  
- Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
- Hidangkan makan secara menarik  
- Berikan suplemen, jika perlu  
- Berikan pujian pada pasien atau
keluarga untuk  peningkatan yang
dicapai
Edukasi

27
- Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi,  namun tetap
terjangkau  
Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan

28
D. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

29
30
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

31
32