FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021

Tanggal Masuk : 20 Maret 2021
Ruang/Kelas : Lily
Nomor Register : 01462652
Diagnosa Medis : PNEUMONIA THORAX DX TB PARU SUSP. PNEU C-19

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. K
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 27 September 1996/ 24 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : tamat SMU
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Konveksi
Alamat : Tanah Tinggi, Johar Baru, Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien, Keluarga, dan RM

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan utama masuk rs : klien mengatakan sesak nafas, batuk, sakit tenggorokan dan
demam sudah 1 minggu
b. Keluhan utama : sesak, batuk, sakit tenggorokan
c. Kronologis keluhan :
 Faktor pencetus : tidak diketahui
 Timbul keluhan : ( ) Mendadak, (√) Bertahap
 Lamanya : 1 bulan
 Upaya mengatasi : minum obat-obatan yang disediakan RS
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : ada, kecelakaan motor dan ada bekas jaitan di pelipis mata
sebelah kiri
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : tidak pernah
d. Riwayat pemakaian obat : obat dari puskesmas namun tidak mengetahui nama obatnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan :
= Laki-laki
= perempuan
= klien
= sudah meninggal
= tinggal satu rumah

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
Ibu = riwayat hipertensi dan DM, ayah = riwayat hipertensi dan jantung

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien? = Keluarga
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : baik, komunikasi dua arah
 Pembuat Keputusan : kaka pertama
 Kegiatan Kemasyarakatan : kumpul bersama teman, semenjak sakit tidak pernah
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga? = fokus keluarga menjadi terbagi
anatar ekonomi dan mengurus pasien
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien? = aktifitas kerja terganggu
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
 ( ) Tidur (√ ) Lain-lain (Main hp, chattingan dengan istri)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini? = klien mengatakan yang dipikirkan
saat ini hanya ingin sembuh
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan? = klien mengatakan harapannya
dapat sembuh ke aktifitas normal kembali
 Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit? = aktifitas sangat terbatas,
kegiatan sehari-hari hanya dirumah, pekerjaan menjadi terganggu
g. Sistem nilai kepercayaan
 Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan? = sebelum sakit suka
minum alkohol, merokok, menato tangan dan kaki
 Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? = klien selalu beristighfar
jika merasa sakit, dan berdoa mengatasi stress
 Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah? = baik, ventilasi rumah baik

6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : ...x/hari 3x/hari 3x/hari
 Nafsu makan baik Menurun
 Porsi makan yang dihabiskan habis semua Tidak menentu

 Makanan yang tidak disukai tidak ada tidak ada

 Makanan yang membuat alergi tidak ada tidak ada

tidak ada Makanan
 Makanan pantangan
berkolesterol,
pedas, dan manis
tidak ada tidak ada
 Makanan diet
tidak ada Curcuma, nac,
 Penggunaan obat-obatan sebelum
impepsa
makan
tidak ada tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pola Eliminasi BAK

 Frekuensi 5x/hari 5x/hari
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan tidak ada tidak ada

 Penggunaan alat bantu (kateter,

dll)

Pola Eliminasi BAB 1x/hari 1x/hari

 Frekuensi Tidak tentu Tidak tentu

 Waktu (pagi/siang/malam/tidak
tentu) Kuning Kuning
Lunak Lunak
 Warna
tidak ada tidak ada
 Konsistensi
tidak ada tidak ada
 Keluhan
 Penggunaan Laxatif : ya / tidak

2x/hari Di lap
Pola personal Hygiene
2x/hari tidak ada
 Frekuensi mandi
1x/hari tidak ada
 Frekuensi oral Hygiene
 Frekuensi cuci rambut

tidak ada 2 jam

Pola Istirahat dan Tidur
6jam 8 jam
 Lama tidur siang : … jam/hari
bermain hp bermain hp
 Lama tidur malam : ….. jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur
9 jam tidak bekerja
Pola Aktivitas dan Latihan tidak tidak
 Waktu bekerja : tidak tidak
 Olahraga : ya / tidak
 Frekuensi olahraga : …… tidak ada Mudah lelah
x/minggu
 Keluhan dalam beraktivitas

Kebiasaan Yang Mempengaruhi ya tidak

 Kesehatan (5 tahun)
 Merokok : ya / tidak ya tidak
Frekuensi, jumlah, lama (4 tahun)
 Minuman keras/NAPZA :
Frekuensi, jumlah, lama
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 42 kg Tinggi badan : 165 cm
b. IMT : 15,4 Berat badan ideal : 65 kg
c. TTV : Tekanan darah : 118/81 mmHg Nadi: 86x/menit
Frekuensi nafas 28x/menit Suhu tubuh 36,8oC
d. Lingkar lengan : 15 cm
e. Keadaan umum : ( ) Ringan (√) Sedang ( ) Berat
f.Pembesaran kelenjar getah bening : (√) Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada
2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda (√ ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : (√) Normal ( ) Keruh/berkabut
f.Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
g. Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : ada
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (√ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : tidak ada
c. Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 d. Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
f. Tintus (berdenging) : ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : (√ ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
4. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( ) Bersih (√) Ada sumbatan : sputum
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak (√ ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√ ) Tidak
d. Frekuensi : 28x/menit
e. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak (√) Ya : produksi sputum
i. Sputum : ( ) Tidak (√) Ya : kuning kental dan cair
j. Konsistensi : ( ) Kental (√ ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
l. Palpasi dada : simetris
m. Perkusi dada : hipersonor
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler (√ ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak (√) Ya, oksigen NRM 8lpm
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 86 x/menit

 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur

Denyut : (√) Lemah ( ) Kuat
 Distensi vena jugularis : ( ) Ya (√ ) Tidak
  Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

 Pengisian kapiler : 3 detik

 Edema : ( ) Ya, tidak ada (√) Tidak

( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
Karakeristik kulit di area pemasangan WSD baik tidak ada tanda-tanda infeksi,
balutan perban bersih, tidak nampak kemerahan dan pembengkakan, temperatur
hangat.
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 86x/menit

 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur

 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop (√) tidak ada

 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak

 Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas

( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
 Skala nyeri : tidak ada
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
 Pucat : (√ ) Tidak ( ) Ya

 Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
 Keluhan sakit kepala : Tidak ada

 Tingkat kesadaran : (√ ) Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Soporokoma
 Glasgow come scale (GCS) : 15

 Tanda-tanda peningkatan TIK : (√) Tidak ( ) Ya

( ) Muntah proyektil
 ( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
 Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
b. Refleks patologis : ( ) Tidak (√) Ya
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( ) Caries (√ ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
2) Stomatis : ( ) Ya (√ ) Tidak
3) Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
4) Salifa : (√ ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak, (√) Ya
 Isi :( ) Makanan (√) Cairan ( ) Hitam

 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan

( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam (√) Bening
 Frekuensi : saat makan

 Jumlah : Tidak diketahui

c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus : 8 x/menit
g. Diare : (√ ) Tidak ( ), Ya
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : (√) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
 i. Konsistensi faeces : (√) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : (√ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : ( ) Teraba (√) Tak teraba
l. Abdomen : (√) Kembung ( ) Acities ( ) Distensi
10. Sistem Endokrin
Perbesaran kelenjar tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka gangren (√) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada
11. Sistem Urogenital
Balance cairan : +400
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada
12. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
( ) Insisi operasi, lokasi : .....
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : (√) Tidak ( ) Ya
13. Sistem Muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : (√ ) Ya, terbatas dikarenakan terpasang wsd
( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
(√ ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (√ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

5555 5555
Kekuatan otot :
5555 5555

Nyeri saat beraktivitas : Iya, karena terpasang wsd

Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 3 detik
Skala nyeri : 2

DATA TAMBAHAN : -
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu
Waktu Jam Hasil GDS
22- maret- 2021 18.00 179
23-maret-2021 06.00 86
12.00 112
18.00 116
24-maret-2021 06.00 167
12.00 112
18.00 143

2. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 9,1 g/dl 14-16
Hematokrit 26,2 % 40-48
Eritrosit 3,46 10ᵔ6/µL 4,6-6,2
 Leukosit 19,7 10ᵔ3/µL 5-10
Trombosit 386 10ᵔ3/µL 150-400
Albumin 2,8 fl 3,5-5,2
Globulin 2,90 pg
Protein 5,7 g/dl 6,8-8,8

3. Pemeriksaan Analisa Gas Darah

pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan
pH 7,525 7,35-7,45
pCO2 23,5 mmHg 35-45
pO2 202,6 mmHg 83-108
SO2 99,8 % 85-99
HCO3 19,8 Mmol/l 21-28

4. Radiografi Thoraks
Dibandingkan radiografi thorax tanggal 18/3/21 saat ini infiltrat di kedua paru
bertambah kesan perbaikan, terpasang kateter WSD di hemothorax kanan, suspek fusi
pleura bilateral, dd/ penebalan pleura.

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
Hidromal 14+pm/12jam, Valamin 14+pm/12jam
2. Diet :
Rendah gula, Tinggi Protein
3. Obat :
No Nama Obat Dosis
Non Parenteral
1 Zinc 2x20mg
2 Prove D3 1x1
3 Curcuma 3x2
4 Nac 3x1
5 Inpepsa sryr 3x1
Parenteral
1 Ceftriaxone 1x2gr
2 Azitromicin 1x500mg
3 Vit C 2x500mg
4 OMZ 1x40mg
5 Dexametason 1x6mg
6 Keterolac 2 ampul
7 Heparin 2x5000 (sc)
8 Snmc 2x1

4. Balance Cairan
 waktu intake output
06.00-12.00 400 100
12.00-18.00 500 200
18.00-24.00 400 100
24.00-06.00 400 100
Air metabolisme 210
IWL 26,25
Total 1910 526,25
Jumlah balance + 1383,75
cairan

Jakarta, 22 Maret 2021

Yang Mengkaji

Rosy Maylinda
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Proses infeksi Bersihan jalan napas
Klien mengatakan batuk terus- Tuberkulosis tidak efektif
menerus sudah satu bulan yang
lalu, sakit tenggorokan karena
batuk jadi sulit bicara lama
DO:
 Klien tampak batuk dengan
durasi 1-2 detik
 Sputum berwarna kuning,
konsistensi cair, jumlah 3cc
 Adanya suara napas
tambahan ronchi
2 DS: Perubahan membran Gangguan Pertukaran
Klien mengatakan sesak, dan sering alveolus-kapiler gas
pusing

DO :
 Klien tampak sesak dan
gelisah
 Ternapasang NRM 8 lpm

 Wana kulit pucat

 Pola napas cepat

 Hasil lab :
pH= 7,5 (7,35-7,45)
pCO2= 23,5 mmHg (35-
45)
pO2= 202,6 mmHg (83-
108)
HCO3= 19,6 mmol/L (21-
28)
3 Ds : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
 Klien mengatakan cepat kenyang menelan makanan
setelah makan, adanya mual
sebelum makan, dan nafsu makan
menjadi menurun
Do :
 BB turun 13kg

 Membran mukosa kering

 Albumin menurun 2,8 fl

4 Ds : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan cepat lelah dan antara suplai dan
lesu kebutuhan oksigen
Do :
 Klien tampak lemas dan
lesu
 TTV
TD : 136/77mmHg
RR : 28x/menit
HR : 76x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 36,8°C
5 Ds : Kurang terpapar Defisit pengetahuan
Klien mengatakan = informasi

 Belum mengetahui
tentang penyakitnya
 Suka merokok,
meminum alkohol, dan
berkumpul dengan
temannya diterminal
Do :
Klien tampak bingung dan
bertanya tentang penyakitnya
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan Dengan dilakukan Observasi

nafas tidak efektif Monitor pola napas Penurunan bunyi nafas dapat
intervensi keperawatan
berhubungan Monitor sputum (jumlah, menunjukkan atelektasis.
dengan proses 3x24 jam diharapkan
warna, aroma) Ronki, mengi menunjukkan
infeksi bersihan jalan napas dapat akumulasi sekret/
tuberkulosis
meningkat dengan kriteria ketidakmampuan untuk
ditandai dengan
klien tampak Terapeutik membersihkan jalan nafas
hasil :
batuk dan Posisikan semfowler
menghasilkan 1. Batuk efektif
sputum meningkat Posisi membantu
Berikan minum hangat memaksimalkan ekspansi paru
2. Produksi sputum
dan menurunkan upaya
menurun Lakukan fisioterapi dada pernafasan
3. Sulit bicara Edukasi Mengencerkan sputum kental
Anjurkan asupan cairan guna membebaskan jalan nafas
menurun
2000ml/hari Teknik nonfarmakologis untuk
4. Frekuensi napas Ajarkan teknik batuk efektif membebaskan jalan nafas
membaik
Asupan cairan dapat
5. Pola napas
Kolabolator mengencerkan sputum
membaik Mencegah penularan penyakit
Kolaborasi pemberian terapi
obat melalui droplet dan getaran
batuk dapat memudahkan
 pengeluaran sekret

Membantu penyembuhan
penyakit dengan farmakologis

2 Gangguan Dengan dilakukan -Pemantauan Resirasi-

pertukaran gas intervensi selama 3x24jam Observasi
berhubungan maka gangguan pertukaran Monitor frekuensi, irama, Penurunan frekuensi napas
dengan
gas dapat meningkat kedalaman dan upaya jalan dapat menyebabkan saturasi
perubahan
membran dengan kriteria hasil : napas menurun
alveolus kapiler 1. Dispneu menurun Monitor adanya produksi Sputum menghambat jalan
ditandai dengan 2. Pernapasan cuping sputum nafas
RR 28x/menit, hidung menurun Monitor adanya sumbatan Sumbatan jalan nafas
Pola napas 3. Gelisah menurun jalan napas menyebabkan sesak
cepat, tampak 4. PO2 membaik Palpasi kesimetrisan paru Mengetahui kelainan paru
gelisah, dan
5. PCO2 membaik Auskultasi bunyi napas Mengetahui kelainan paru
sesak
6. PH membaik Monitor saturasi oksigen Kekurangan 02 menyebabkan
7. Pola napas kerusakan sel
membaik Monitor nilai AGD
Nilai diatas/bawah normal
Terapeutik menyebabkan gangguan pada
Dokumentasikan hasil tubuh
pemantauan
Memantau hasil
-Terapi Oksigen- perkemabangan
Observasi
Mengurangi sesak nafas
 Monitor kecepatan aliran dengan bantuan o2
oksigen
Jalan napas bebas
Terapeutik
meningkatkan saturasi o2
Pertahankan kepatenan jalan
napas O2 dapat meningkatkan
saturasi
Gunakan perangkat oksigen
sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien Membantu penyembuhan
penyakit dengan farmakologis
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
3 Defisit nutrisi Dengan dilakukan Observasi
berhubungan intervensi selama 3x24jam Identifikasi status nutrisi Nutrisi meningkatkan imun
maka status nutrisi dapat Identifikasi alergi dan tubuh
dengan
meningkat dengan kriteria intoleransi makanan Alergi dapat menghambat
ketidakmampua hasil : pengobatan
n menelan 1. Porsi makan Monitor asupan makanan Asupan makanan membantu
dihabiskan Monitor berat badan pasokan energi tubuh
makanan
meningkat Monitor hasil pemeriksaan Menentukan imt tubuh
ditandai dengan 2. Serum albumin laboratorium Memantau hasil perkembangan
klien meningkat Terapeutik
3. Verbalisasi Lakukan oral higyene sebelum Menjaga kebersihan mulut
mengatakan
keinginan untuk makan
cepat kenyang
 setelah makan, meningkatkan Berikan makanan tinggi Mempercepat penyebuhan
adanya mual nutrisi meingkat protein dan tinggi kalori dengan gizi tinggi
4. Pengetahuan Edukasi Mencegah terjadinya gangguan
sebelum makan,
tentang standar Anjutkan posisi duduk aspirasi
dan nafsu asupan nutrisi yang Ajarkan diet yang Mempercepat penyembuhan
makan menurun, tepat meningkat diprogramkan
5. Perasaan cepat Kolaborasi Membantu penyembuhan
bb menurun
kenyang menurun Kolaborasi pemberian penyakit dengan farmakologis
6. Frekuensi makan medikasi sebelum makan
membaik
7. Nafsu makan
membaik

4 Intoleransi Dengan dilakukan Observasi

aktivitas Monitor lokasi dan Mengetahui tempat
intervensi keperawatan
berhubungan ketidaknyamanan selama ketidaknyamanan klien
dengan 3x24 jam diharapkan
melakukan aktivitas Tidur dapat membantu
Ketidakseimban
toleransi aktivitas dapat Monitor pola dan jam tidur menyegarkan tubuh
gan antara
suplai dan meningkat dengan kriteria Monitor kelelahan fisik dan Mengetahui koping stres
kebutuhan emosional
hasil :
oksigen ditandai Edukasi
dengan klien 1. Kemudahan Anjurkan tirah baring Istirahat dapat meningkatkan
mengatakan melakukan penyembuhan
cepa lelah dan aktivitas sehari- Anjurkan melakukan aktivitas Melatih perkembangan
lesu
hari meningkat secara bertahap aktivitas
2. Keluhan lelah Ajarkan strategi koping untuk Koping stres yang baik dapat
mengurangi kelelahan mempercepat penyembuhan
 menurun
3. Dispneu setelah
aktivitas menurun
4. Perasaan lemah
menurun
5. Warna kulit
membaik
6. TTV membaik

5 Defisit Dengan dilakukan Edukasi

pengetahuan
intervensi keperawatan  Menjelaskan Meningkatkan pengetahuan
berhubungan
dengan kurang 3x24 jam diharapkan pengertian, penyebab, klien terhadap penyakitnya
terpapar
tingkat pengetahuan dapat faktor resiko, cara
informasi
ditandai dengan meningkat dengan kriteria pencegahan,
klien
hasil : komplikasi dan cara
mengatakan
tidak 1. Pertanyaan masalah pengobatan mengenai Mencegah komplikasi
mengetahui
yang dihadapi TBC penyakit
tentang
penyakitnya menurun  Jelaskan faktor resiko
2. Perilaku sesuai yang dapat Perbaikan gaya hidup untuk
dengan mempengaruhi menjadi lebih sehat
pengetahuan kesehatan
meningkat  Ajarkan perilaku hidup Mengubah pola pikir mengenai
bersih dan sehat kesehatan untuk perilaku yang
3. Perilaku membaik mengenai personal lebih tepat
hygiene
 Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WAKTU NO DX TINDAKAN SOAP PARAF

Rabu 1&2 Memonitor pola napas, frekuensi, irama, kedalaman upaya jalan napas, S= ROSY
24 – Maret 2021 saturasi oksigen, melakukan palpasi kesimetrisan paru, auskultasi bunyi Klien mengatakan masih
13.00 napas sesak dan tidak nyaman,
Ds : batuk berdahak, tidak ada
Klien mengatakan masih sesak dan tidak nyaman alergi terhadap makanan,
Do : nafsu makan menurun
 Klien tampak gelisah dan sesak sehingga tidak ada asupan
 Pola napas cepat dan teratur makanan yang masuk,
 Kedalaman napas dalam adanya mual sebelum
 Pergerakan dinding dada simetris makan, dan merasa cepat
 Bunyi napas ronchi kenyang, gerak terbatas
 RR 28x/menit dikarenakan terpasang wsd,
 Menggunakan NRM 8lpm sedikit nyeri jika bergerak
dibagian area wsd, tidur klien
Memonitor sputum dan adanya sumbatan jalan napas merasa cukup
Ds :
Klien mengatakan batuk berdahak O=
Do :  Klien tampak
 Sputum klien tampak kuning dan konsistensi sedikit kental gelisah dan sesak
 Jumlah sputum 3 cc  Pola napas cepat
13.30 1&2  Sumbatan jalan napas adanya sputum dan teratur
 Kedalaman napas
Posisikan semfowler
 Ds: dalam
Klien mengatakan lebih nyaman  Pergerakan dinding
Do: dada simetris
Klien tampak nyaman  Bunyi napas ronchi
 RR 28x/menit
Mengidentifikasi alergi makanan, asupan makanan, berat badan  Menggunakan
Ds : NRM 8lpm
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan, nafsu makan  Sputum klien
menurun sehingga tidak ada asupan makanan yang masuk, adanya mual tampak kuning dan
sebelum makan, dan merasa cepat kenyang konsistensi sedikit
13.45 2
Do : kental
 Klien tampak lesu  Jumlah sputum 3 cc
 Makanan klien tampak tersisa banyak  Sumbatan jalan
 Sebelum makan klien mengkonsumsi sucralfate napas adanya
sputum
Melihat hasil pemeriksaan laboratorium  Klien tampak lesu
Ds : -  Makanan klien
Do : tampak tersisa
 Hb 9,1 banyak
15.00 3  Hemotokrit 26,2  Sebelum makan
 Eritrosit 3,46 klien
 Leukosit 19,74 mengkonsumsi
 Albumin 2,8 sucralfate
 Hb 9,1
Memonitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas,  Hemotokrit 26,2
kelelahan fisik, pola dan jam tidur  Eritrosit 3,46
 Ds :  Leukosit 19,74
Klien mengatakan gerak terbatas dikarenakan terpasang wsd, sedikit nyeri  Albumin 2,8
jika bergerak dibagian area wsd, tidur klien merasa cukup  Klien tampak kurang
nyaman
Do :
Klien tampak kurang nyaman A=
Dx 1 masalah belum
15.30 3 teratasi
Dx 2 masalah belum
teratasi
Dx 3 masalah belum
teratasi
Dx 4 masalah belum
teratasi
Dx 5 masalah belum
teratasi

15.45 4 P = Intervensi dilanjutkan

 monitor produksi
sputum
 monitor saturasi
oksigen
 berikan obat NAC
 via oral dan air
hangat, serta
menganjurkan
untuk minum
2000ml/hari
 lakukan fisioterapi
dada dan
mengajarkan teknik
batuk efektif
 berikan posisi
duduk dan
pemberian obat
Sucralfate sbelum
makan
 berikan makanan
tinggi protein dan
tinggi kalori
 anjurkan tirah
baring dan
menanyakan pola
jam tidur

 anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
strategi koping
 untuk mengurangi
kelelahan
 jelaskan pengertian,
penyebab, faktor
resiko, cara
pencegahan,
komplikasi dan cara
pengobatan
mengenai TBC
Kamis 1&2 Memonitor produksi sputum S: ROSY
25-maret-2021 Ds : Klien mengatakan =
07.30 Klien mengatakan masih batuk berdahak
Do :  masih batuk
Jumlah sputum 1cc, warna bening, konsistensi cair berdahak
 sudah tidak sesak
Memonitor saturasi oksigen
Ds : dan sedang melatih
Klien mengatakan sudah tidak sesak dan sedang melatih tidak tidak menggunakan
menggunakan alat bantu nafas alat bantu nafas
2
Do :
 rutin meminum
Klien tampak tidak sesak, tidak memakai alat bantu nafas, NRM
standby obat dan sedikit
lega
Pemberian obat NAC via oral dan air hangat, serta menganjurkan
 nyaman dan akan
 untuk minum 2000ml/hari menerapkan cara
Ds : yang sudah
Klien mengatakan rutin meminum obat dan sedikit lega diajarkan
Do :  mual berkurang jika
Klien tampak mengerti dan menelan obat minum obat
1&2 sebelum makan
Melakukan fisioterapi dada dan mengajarkan teknik batuk efektif  tidur cukup 8 jam
Ds : pada malam hari
Klien mengatakan nyaman dan akan menerapkan cara yang sudah
diajarkan O:
Do :  Jumlah sputum 1cc,
Klien tampak nyaman dan mengerti warna bening,
konsistensi cair
Memberikan posisi duduk dan pemberian obat Sucralfate sbelum  Klien tampak tidak
makan sesak, tidak
Ds : memakai alat bantu
1
Klien mengatakan nyaman, dan mual berkurang jika minum obat nafas, NRM
sebelum makan standby
Do :  Klien tampak
Klien tampak nyaman dan meminum obat secara mandiri mengerti dan
menelan obat
Memberikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori  klien tampak makan
Ds : - secara perlahan
Do : klien tampak makan secara perlahan
 tampak nyaman dan
3 Menganjurkan tirah baring dan menanyakan pola jam tidur meminum obat
 Ds : secara mandiri
Klien mengatakan tidur cukup 8 jam pada malam hari  Klien tampak
Do :
Klien tampak senang paham dan mampu
mengulangi
Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap dan strategi koping informasi yang
untuk mengurangi kelelahan didapat
Ds : A:
Klien mengatakan dapat mengerti atas informasi yang disampaikan
3 Dx 1 masalah teratasi
Do :
Klien tampak memahami sebagian
Dx 2 masalah teratasi
Menjelaskan pengertian, penyebab, faktor resiko, cara pencegahan,
sebagian
komplikasi dan cara pengobatan mengenai TBC
Dx 3 masalah teratasi
4 Ds :
sebagian
Klien mengatakan dapat memahami informasi
Dx 4 masalah teratasi
Do :
sebagian
Klien tampak paham dan mampu mengulangi informasi yang didapat
Dx 5 masalah teratasi
sebagian

P : intervensi dilanjutkan
4  Monitor sputum
(jumlah, warna,
 aroma)
 Berikan minum
hangat
 Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
 Ajarkan tarik nafas
dalam dan teknik
batuk efektif
5  Monitor saturasi
oksigen
 Monitor adanya
produksi sputum
 Kolaborasi
pemberian obat
 Berikan makanan
tinggi protein dan
tinggi kalori
 Ajarkan diet yang
diprogramkan

 Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
 Anjurkan tirah
baring
 Monitor pola dan
 jam tidur
 Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap

 Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
 Jelaskan faktor
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat mengenai
personal hygiene
 Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
 bersih dan sehat
 Monitor hasil lab
dan nilai AGD
Jumat 1&2 Memonitor produksi sputum S: ROSY
26–maret-2021 Ds : Klien mengatakan =
Klien mengatakan masih batuk berdahak
Do :  masih batuk
Jumlah sputum 3cc, warna bening kekunngan, konsistensi cair berdahak
 sudah tidak sesak
Memonitor saturasi oksigen dan tidak
Ds : menggunakan o2
Klien mengatakan sudah tidak sesak dan tidak menggunakan o2
Do :  rutin meminum
1
Klien tampak tidak sesak, tidak memakai alat bantu nafas, NRM obat dan sedikit
standby
lega
Pemberian obat NAC via oral dan air hangat, serta menganjurkan  sudah menerapkan
untuk minum 2000ml/hari cara yang sudah
Ds :
diajarkan
Klien mengatakan rutin meminum obat dan sedikit lega
Do :  tampak nyaman dan
Klien tampak mengerti dan menelan obat meminum obat
1&2
secara mandiri
Mereview fisioterapi dada dan mengajarkan teknik batuk efektif
Ds :  mual sudah
berkurang
 Klien mengatakan sudah menerapkan cara yang sudah diajarkan  tidur cukup 8 jam
Do : pada malam hari
Klien tampak nyaman dan mengerti
 Klien mengatakan
Memberikan posisi duduk dan pemberian obat Sucralfate sbelum sudah ganti baju,
makan membersihkan
Ds :
Klien mual sudah berkurang jika minum obat sebelum makan badan dengan lap
1
Do : basah, BAB dan
Klien tampak nyaman dan meminum obat secara mandiri BAK ke kamar
mandi, dan akan
Memberikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori
Ds : - sikat gigi dengan
Do : nafsu makan klien tampak meningkat semua tindakan atas
bantuan keluarga
Menganjurkan tirah baring dan menanyakan pola jam tidur
3 O:
Ds :
Klien mengatakan tidur cukup 8 jam pada malam hari  Jumlah sputum 3cc,
Do : warna bening
Klien tampak senang kekunngan,
konsistensi cair
Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan,  Klien tampak tidak
sesak, tidak
perilaku dan strategi hidup bersih dan sehat
memakai alat bantu
Ds : nafas, NRM
3 Klien mengatakan dapat menerima dan memhami informasi standby
 Do :  tampak mengerti
Klien tampak senang dan memahami dan menelan obat
 tampak nafsu
Menganjurkan untuk melakukan personal higyene makan klien
Ds : meningkat
4
Klien mengatakan sudah ganti baju, membersihkan badan dengan lap  Klien dan keluarga
basah, BAB dan BAK ke kamar mandi, dan akan sikat gigi dengan tampak senang
semua tindakan atas bantuan keluarga  menunggu hasil lab
Do : A:
Klien dan keluarga tampak senang Dx 1 masalah teratasi
sebagian
5 Melihat hasil pemeriksaan laboratorium dan nilai AGD Dx 2 masalah teratasi
Ds : -
sebagian
Do : menunggu hasil
Dx 3 masalah teratasi
sebagian
Dx 4 masalah teratasi
sebagian
Dx 5 masalah teratasi
5 sebagian
 P : intervensi dilanjutkan
 Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
 Berikan minum
hangat
 Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
2&3  Monitor saturasi
oksigen
 Kolaborasi
pemberian obat
 Berikan makanan
tinggi protein dan
tinggi kalori

 Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
 Anjurkan tirah
baring
 Monitor pola dan
jam tidur
 Anjurkan
melakukan aktivitas
 secara bertahap
 Mereview faktor
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan, perilaku,
strategi hidup
bersih dan sehat,
personal higyene,
batuk efektif dan
tarik nafas dalam
 Monitor nilai lab
dan hasil AGD
Sabtu Memonitor produksi sputum S: ROSY
27-maret-2021 Ds : Klien mengatakan =
Klien mengatakan masih batuk berdahak
 masih batuk
Do :
berdahak
Jumlah sputum 3cc, warna bening kekunngan, konsistensi cair
 sudah tidak sesak
Memonitor saturasi oksigen
dan tidak
Ds :
Klien mengatakan sudah tidak sesak dan tidak menggunakan o2, menggunakan o2,
namun nyeri saat kateter wsd diikat namun nyeri saat
Do :
kateter wsd diikat
Klien tampak tidak sesak, tidak memakai alat bantu nafas, NRM  rutin meminum obat
standby dan sedikit lega

Pemberian obat NAC via oral dan air hangat, serta menganjurkan  mual sudah
untuk minum 2000ml/hari berkurang
Ds :
 tidak lesu
Klien mengatakan rutin meminum obat dan sedikit lega
Do : O:
Klien tampak mengerti dan menelan obat  Jumlah sputum 3cc,
warna bening
Memberikan posisi duduk dan pemberian obat Sucralfate sbelum kekunngan,
makan konsistensi cair
Ds :  Klien tampak tidak
Klienmengatakan mual sudah berkurang jika minum obat sebelum sesak, tidak
makan memakai alat bantu
Do : nafas, NRM
Klien tampak nyaman dan meminum obat secara mandiri standby
 Klien tampak
Memberikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori nyaman dan
Ds : - meminum obat
Do : nafsu makan klien tampak meningkat secara mandiri

Menganjurkan tirah baring dan menanyakan pola jam tidur  nafsu makan klien
Ds : tampak meningkat
Klien mengatakan tidur cukup 8 jam pada malam hari, tidak lesu
 klien tampak
Do :
senang
Klien tampak senang, tidak lesu  Klien mengatakan
tidur cukup 8 jam

Melihat hasil pemeriksaan laboratorium dan nilai AGD pada malam hari
Ds : -  Tampak tidak lesu
Do : menunggu hasil
 menunggu hasil lab

A:
Dx 1 masalah teratasi
sebagian
Dx 2 masalah teratasi
sebagian
Dx 3 masalah teratasi
sebagian
Dx 4 masalah teratasi
sebagian
Dx 5 masalah teratasi

P:
Intervensi dx1-4
dilanjutkan, intervensi dx
5 dihentikan
 Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
 Berikan minum
hangat
 Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
 Monitor saturasi
oksigen
 Kolaborasi
pemberian obat
 Berikan makanan
tinggi protein dan
tinggi kalori

 Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
 Anjurkan tirah
baring
 Monitor pola dan
jam tidur
 Anjurkan
melakukan aktivitas
 secara bertahap
 Monitor nilai lab
dan hasil AGD

EVALUASI KEPERAWATAN

WAKTU NO DX EVALUASI PARAF

Sabtu 1 S: ROSY
27 Maret Klien mengatakan masih memproduksi sputum, sakit tenggorokan berkurang sehingga berbicara
2021 lebih mudah, tidak sesak, dan napas teratur
O:
16.00  Klien tampak menerapkan batuk efektif
 Sputum berkurang tampak cair
 Dapat berbicara dengan baik
 RR 20x/menit
 Pola napas teratur
A:
Dx 1 masalah teratasi sebagian
P:
 Posisikan semfowler
  Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
2 S:
Klien mengatakan sesak jauh menurun sehingga tidak menggunakan oksigen dan tidak gelisah
O:
 Klien tidak tampak sesak
 Tidak menggunakan alat bantu napas
 Tidak ada pernapasan cuping hidung
 Klien tampak nyaman
 pH 7,4
 pCO2 30
 pO2 110
A:
Dx 2 masalah teratasi sebagian
P:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya jalan napas
 Monitor nilai AGD
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3 S:
Klien mengatakan nafsu makan sudah membaik, makan bubur sudah masuk namun terkadang
tidak habis, sudah mengurangi makanan manis dan memperbanyak buah-buahan, mual menurun
 dan tidak ada muntah
O:
 Klien makan 3x/hari terkadang tidak habis namun sering memakan makanan ringan

 Klien memakan buah pisang dan jus jambu merah

 Nafsu makan klien tampak meningkat

 Serum albumin 3,5

A:
Dx 3 masalah teratasi sebagian
P:
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Berikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

4 S:
Klien mengatakan =
 perasaan lemah sudah jauh menurun

 melakukan aktivitas baik makan dan ke kamar mandi secara mandiri

 sesak menurun
O:
 Klien tampak sudah tidak pucat
  Klien tidak menggunkan alat bantu napas seperti NRM

 TTV =
TD 128/78mmHg
HR 86x/menit
RR 20x/menit
SPO2 99%
A:
Dx 4 teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan =
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor kelelahan fisik
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5 S:
klien mengatakan =
 sudah lebih mengetahui tentang penyakitnya sehingga tidak ada pertanyaan lagi

 membatasi makanan yang dilarang, dan makan sesuai dengan diet yang dianjurkan

 mengubah perilaku untuk menjadi yang lebih baik dengan gaya hidup sehat

 meminum obat sesuai anjuran dokter

O:
  Klien tampak memahami

 Klien dapat mengulangi informasi yang sudah diterima selama di rumah sakit

 Klien tampang senang

A:
DX 5 masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan