FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : Senin, 15 Maret 2021

Tanggal Masuk : Kamis, 4 Maret 2021

Ruang/Kelas : Lily /

Nomor Register : 01460557

Diagnosa Medis : Anemia

Suspect Gastrointestinal Bleeds

DM Tipe II

AKI

ISK

TB Paru

Hipoalbumin

Imbalance Cairan

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 51 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA
 Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Batu Ampar No. 15A Rt 13/03, Jakarta Timur, DKI Jakarta

Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) :BPJS

Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien, Keluarga, dan RM

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama : Klien mengatakan lemas

b. Kronologis keluhan :

 Faktor pencetus : Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien sudah merasa
sudah tidak enak badan sejak 10 Desember dan hilang timbul. Klien mengatakan
bahwa ia mengira bahwa ia hanya sakit biasa saja. Keluarga mengatakan sejak itu
klien mengalami penurunan nafsu makan hingga tekadang mual dan muntah
sehingga mengakibatkan klien tampak lebih kurus dari biasanya.

 Timbul keluhan : ( ) Mendadak, ( √ ) Bertahap

 Lamanya : Kurang lebih 2 bulan

 Upaya mengatasi : klien hanya minum obat warung karena klien merasa hanya
tidak enak badan

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada

b. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : Tidak ada
 d. Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan sudah mengidap DM sejak lama karena ada
riwayat keturunan dari ibunya. Sehingga klien rajin untuk kontrol penyakitnya DM nya ke RS
terdekat, klien rutin mengonsumsi obat Metformin yang sudah di resepkan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan

: Perempuan

: Laki-Laki

: Meninggal Dunia

: Tinggal Serumah

: Klien

: Garis keturunaN
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko

Klien mengatakan bahwa almarhumah Ibu nya mengalami penyakit DM, sehingga klien
dan adik laki-laki nya pun memiliki penyakit serupa. Dengan kondisi sama-sama pernah
memiliki luka gangren di kakinya.

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : klien dekat dengan suami dan adik laki-
lakinya

b. Interaksi dalam keluarga

 Pola Komunikasi : Pola komunikasi klien baik dan tidak memiliki

hambatan dalam berkomunikasi dalam anggota keluarga

 Pembuat Keputusan : Suami klien sebagai kepala keluarga menjadi

pengambil keputusan di dalam keluarga, namun tetap berdiskusi dengan istri
maupun anak-anaknya

 Kegiatan Kemasyarakatan : Klien mengatakan bahwa ia mengikuti kegiatan arisan

RT dan pengajian rutin tiap minggunya

c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ?

Klien mengatakan bahwa untuk saat ini, karena sudah lama tidak pulang kerumah,
klien memikirkan anak bungsunya yang masih berusia 11 tahun. Karena anaknya
harus bersekolah secara daring, maka mengharuskan klien tidak bisa mendampingi
anaknya saat sedang sekolah.

d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ?

Klien mengatakan tidak ada yang masalah yang mempengaruhi klien, klien dan
keluarga memiliki motivasi yang kuat untuk saling support dalam menghadapi
penyakitnya.

e. Mekanisme koping terhadap stress :

( √ ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat

 ( ) Makan ( ) Cari pertolongan

( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

Klien mengatakan jika terdapat masalah, klien lebih sering sharing dengan suami dan
adik nya.

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ?

Klien mengatakan ia ingin sekali cepat pulang dan sehat agar bisa berkumpul
kembali di rumah

 Apakah harapan setelah menjalani perawatan ?

Klien mengatakan akan selalu control kesehatannya baik itu DM ataupun penyakit
baru yang ia ketahui, yaitu TBC

 Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ?

Klien mengatakan setelah sakit merasa menjadi malas karena merasa masih lemas
di tempat tidur.

g. Sistem nilai kepercayaan

 Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ?

Tidak ada

 Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ?

Klien seorang muslim yang selalu melakukan sholat 5 waktu dan mengaji. Baik
mengaji di rumah maupun pengajian bersama ibu-ibu lingkungan rumanhnya.

 Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah

Klien mengatakan kondisi rumah berada di lingkungan padat namun tetap

memiliki ventilasi yang memadai di rumahnya.

6. Pola Kebiasaan
 Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi

 Frekuensi makan : …. x/hari 3 kali sehari 3 kali sehari diselingi snack

 Nafsu makan : baik/tidak Sangat baik saat sebelum Kurang nafsu makan jika makan
mengalami sakit 2 bulan bubur, jika makan nasi sudah mau
terakhir makan

1 porsi makan Hanya beberapa suap sendok

 Porsi makan yang dihabiskan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang tidak disukai
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Makan tanpa pantangan Diet lunak
 Makanan diet
- -
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pola Eliminasi BAK

4-5 x / hari +- 400 cc/ 6 jam
 Frekuensi
Kuning jernih Kuning pekat kemerahan
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Tidak Terpasang DC hari ke -10
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll)

Pola Eliminasi BAB

2 hari sekali Akhir-akhir ini 1 hari sekali
 Frekuensi
 Waktu (pagi/siang/malam/tidak tentu) Tidak tentu Tidak tentu

 Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan

 Konsistensi Setengah padat Setengah padat

 Keluhan Merasa tidak nyaman karena Klien mengatakan perutnya merasa

terkadang tidak BAB mulas namun tidak ingin BAB, hanya
saja flatus

Tidak
Terkadang
 Penggunaan Laxatif : ya / tidak

Pola personal Hygiene

2 kali sehari di tempat tidur
2 kali sehari
 Frekuensi mandi
2 kali sehari
2 kali sehari
 Frekuensi oral Hygiene
Tidak pernah selama di RS
2 hari sekali
 Frekuensi cuci rambut

Pola Istirahat dan Tidur

Tidak menentu
Tidak menentu
 Lama tidur siang : … jam/hari
Tidak menentu ( Kurang nyenyak )
7 jam/hari
 Lama tidur malam : ….. jam/hari
-
-
 Kebiasaan sebelum tidur

Pola Aktivitas dan Latihan

-
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
 Waktu bekerja :
-
ya
 Olahraga : ya / tidak
-
1-2 x /minggu
 Frekuensi olahraga : …… x/minggu
Sekarang merasa lemas dan hanya
Tidak ada keluhan
 Keluhan dalam beraktivitas tirah baring di tempat tidur
Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan Tidak

 Merokok : ya / tidak Tidak

Frekuensi, jumlah, lama Tidak

 Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak Tidak

Frekuensi, jumlah, lama

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum :

a. Berat badan : 45 kg Tinggi badan : 155 cm

b. IMT : 18.75 Berat badan ideal : 49,5 kg

c. TTV : Tekanan darah : 148/ 80 mmHg Nadi : 94 x/menit

Frekuensi nafas 20 x/menit Suhu tubuh 36,9 oC

d. Lingkar lengan : 23 cm

e. Keadaan umum : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat

f.Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak ( ) Ya

2. Sistem Penglihatan :

a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis

c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnomal

d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis ( ) Sangat merah

e. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/berkabut

f. Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik

g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor

 h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar

( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas

i. Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur

( ) Dua bentuk/diplopia

j. Tanda-tanda radang : Tidak ada

k. Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada

l. Pemakaian lensa kontak : Tidak

m. Reaksi terhadap cahaya : Positif

3. Sistem Pendengaran

a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada

b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Tidak ada serumen

c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada, ............................

e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Tinnitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli

h. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya

i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( √) Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
 ( ) Dysartria ( ) Dysphasia

( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :

a. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan

b. Pernafasan : ( √ ) Tidak sesak ( ) Sesak

c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Frekuensi : 20 x/menit

e. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur

f. Jenis pernafasan : Spontan

g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk : ( ) Tidak ( √ ) Ya : Produktif

i. Sputum : ( ) Tidak ( √ ) Ya : …… (putih kehijauan)

j. Konsistensi :(√ ) Kental ( ) Encer

k. Terdapat darah :( ) Ya ( √ ) Tidak

l. Palpasi dada : Tidak ada nyeri, tidak ada massa

m. Perkusi dada : Bunyi sonor, Klien mengatakan tidak nyeri

n. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( √ ) Ronkhi

( ) Wheezing ( ) Rales

o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak

p. Penggunaan alat bantu nafas : ( √ ) Tidak ( ) Ya

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer

 Nadi : 94 x/menit

 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur

Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat

 Distensi vena jugularis : ( ) Ya ( √ ) Tidak

 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

 Pengisian kapiler : 2 detik

 Edema : (√ ) Ya ( ) Tidak

( √ ) Tungkai atas ( √ ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) Muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

Derajat I

b. Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 92 x/menit

 Irama :( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur

 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

Tidak ada kelainan bunyi jantung ( LUP DUP )

 Sakit dada :( ) Ya ( √ ) Tidak

 Skala nyeri : -
7. Sistem Hematologi

Gangguan Hematologi :

 Pucat : ( ) Tidak ( √ ) Ya

 Perdarahan : ( √ ) Tidak ( ) Ya

( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan

( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

 Keluhan sakit kepala : Tidak ada

 Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Soporokoma

 Glasgow come scale (GCS) : E4 V6 M4

 Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

( ) Muntah proyektil

( ) Nyeri kepala hebat

( ) Papil edema

 Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi

( ) Polineuritis/kesemutan

( ) Kelumpuhan ekstremitas

(Kanan/kiri/atas/bawah)

Tidak ada
  Pemeriksaan refleks :

a. Refleks fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak

b. Refleks patologis : ( √ ) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan

a. Keadaan mulut : Gigi : ( ) Caries ( √ ) Tidak

1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

2) Stomatis : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3) Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak

4) Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah : ( √ ) Tidak, ( ) Ya

Klien mengatakan hanya mual saja ketika makan, namun tidak muntah

c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Skala nyeri : Tidak ada

e. Lokasi & karakter nyeri : Tidak ada nyeri

( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) MeLilyt-Lilyt ( ) Cramp

( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar

( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas

( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah

f. Bising usus : 10 x/menit

g. Diare : ( √ ) Tidak ( ) tidak ada

Lamanya : Tidak ada frekuensi : Tidak ada

h. Warna feaces : ( √ ) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras

 ( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul

i. Konsistensi faeces : ( √ ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah

( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan

j. Konstipasi : ( √ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

Lamanya, tidak ada

k. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tak teraba

Klien mengatakan tidak nyeri saat dilakukan palpasi hepar

l. Abdomen : ( ) Kembung ( ) Acities ( ) Distensi

Abdomen tidak ada massa, tidak ada lesi, dan klien tidak mengatakan nyeri saat di
palpasi

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : ( √ ) Tidak ( ) Ya

( ) Exoptalmus

( ) Tremor

( ) Diaporesis

Nafas berbau keton ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi

Luka gangren ( √ ) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada

Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan :

- Input :
 AM : 5cc/Kg BB/Hari

5 x 45 kg = 225 cc

IVFD + Obat : NS + Ceftriaxone = 100 cc

Vit C amp 2x 500 ml = 1.000 cc

Metoclopramide 3x1 amp = 6 cc

Omeprazole 2x40 mg = 20 cc

Citicolin Sodium 2x500 mg = 8 cc

Humulog 3xiu = 300 cc

Levofloxacin 1x700 mg = 140 cc

MgSa4 20% = 20 cc

RA / 12 Jam = 1.000 cc

Minum = 1.000 cc

- Output :
IWL : 15 CC/kgbb/Hari
15x 45 kg = 675 cc
Urine = 1.900 cc

Balance Cairan : Input -Output

: 3.818 – 2.575 cc

: 1.238 cc

Perubahan pola kemih : ( √ ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia

( ) Anuria

Terpasang DC

Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak

 Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( ) Baik ( √ ) Buruk

Pada tungkai atas dan bawah mengalami udema dengan derajat I

Temperatur kulit : Akral Hangat

Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan

Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : tidak ada

( ) Insisi operasi, lokasi : .....

( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam

( ) Kelainan pigmen

( ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak

( ) dekubitus, lokasi : tidak ada

Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Lokasi, tidak ada

Kondisi, tidak ada

Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak

 ( ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada

Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis

Tidak ada

Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

44444444
Kekuatan otot : 44444444
 DATA TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal sample / jam Rujukan Satuan

2/3 3/3 4/3 16/3 17/3 18/3 19/3
08:59 11:24 10:16 10:16 11.01
URINALISA
Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning Kuning Kuning
Kejernihan *Agak keruh *Keruh Jerning
Berat jenis 1.030 1.020 1.002 – 1.030
pH 6.0 6.0 4.5 – 8.0
Protein Urin *3+ *2+ Negatif
Glukosa Urin ( Reduksi ) *1+ Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif Negatif
Darah Samar *+1 *1+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 0.2 0.1 – 1.0
Nitrit Negatif Negatif Negatif
Leukosit Esterasi *+1 *+2 Negatif

mg/dL
 Mikroskopis
Eritrosit *6 -8 1-2 <3 /LPB
Leukosit *18 – 20 *35-40 <5 /LPB
Silinder Negatif Negatif Negatif
Sel Epitel *Positif *Positif <7 /LPB
Kristal Negatif Negatif Negatif
Bakteria Negatif Negatif Negatif
Lain-lain *Positif *Positif
Ditemukan sel Ditemukan sel
ragi 200-210/lpb ragi 70-80/lpb

FUNGSI GINJAL
Ureum *48 15-40 mg/dL
Kreatinin 1.1 0.6-1.3 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium *132 *130 135-150 mEq/L
Kalium 3.7 *3.3 3.6- 5.5 mEq/L
Klorida 102 100 94-111 mEq/L
Magnesium *1.5 1.9-2.5 mg/dL
Kalsium *7.4 8.6-10.3 mg/dL
Analisa Gas Darah
pH *7.455 7.350-7.450
p CO2 *24.1 35.0-45.0 mmHg
p O2 *189.7 83-108 mmHg
SO2 97.7 85-99 %
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu *282 *229 *279 < 140 mg/dL
Jam 00.00 Jam 00.00 Jam 10.00
*305 *192
Jam 06.00 Jam 18.00

Baik : <6.5 %
HbA1C *10.8 Sedang : 6.5 –
8
Buruk : >6
Glukosa Rata-Rata 3 Bulan 261 mg/dL
terakhir
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin *7.9 *6.4 *9.4 12.0-14.0 g/dL
Hematokrit *28.0 *18.7 36.0-46.0 %
MCH *24.2 *24.6 27.0-31.0 pg
MCHC 34.6 34.2 32.0-37.0 g/dL
MCV *69.8 *71.9 82.0-92.0 fL
Trombosit *444 387 150-400 10^3/AuL
Eritrosit *4.01 *2.60 4.20-5.40 10^6/AuL
Leukosit *13.13 5.88 5.00-10.00 10^3/AuL
Fungsi Hati
SGOT (AST) *70 14 <31 mg/dl
SGPT (ALT) *32 27 <31 mg/dl
Bilirubin Direk *0.34 *3.03 <= 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirek 0.2 0.5 0.1-0.7 U/L
Bilirubin Total 0.5 *3.5 0.1-1.2 U/mL
Albumin *2.4 3.5-5.2 g/dl
Globulin *3.60 g/dl
Protein *6.0 6.6-8.8 g/dl

D. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Cairan : RA/ 12 Jam65

2. Diet : Diet DM dengan Makanan lunak

3. Obat :

- Oral :
o Curcuma 3x2 Tablet
o Inpepsa 3x15 cc
o Miniaspi Aspilet 1x80 mg
o Prove D3 1x1
o Acetylcysteine 3x200 mg
o Zinc 2x20 mg
o B-complex 3x1
- IV :

o NS + Ceftriaxone o Humalog 3x10 iu

o Vit C amp 2x 500 ml o Levofloxacin 1x700 mg
o Metoclopramide 3x1 amp
o MgSo4 20%
o Omeprazole 2x40 mg
o Citicolin Sodium 2x500 mg o RA / 12 Jam

Jakarta, 15 Maret 2021

Yang mengkaji

Fatiyah Heidy Almana

 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. N / 51 Thn No. RM : 01460557

Ruangan / No. Kamar :Lily / 209

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Sekresi Yang Tertahan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Klien mengatakan sesekali batuknya
memproduksi sputum
- Klien mengatakan saat napas sesekali
merasa membutuhkan napas yang
Panjang agar tidak sesak
- Klien mengatakan sesaknya tidak
timbul continue, hanya sesekali saja
dan tidak menentu waktunya

Do :
- Klien tampak sesekali batuk
- Klien menderita TB on OAT sejak 2
minggu
- Bunyi napas klien ronkhi kering
- Sputum klien berwarna putih
kehijauan (18/03)
2 Ds : Faktor psikologis keengganan untuk Defisit Nutrisi
- Keluarga klien mengatakan bahwa makan karena mual &
klien sebelum masuk ke RS mengalami Kesiapan Peningkatan Nutrisi
penurunan berat badan
- Keluarga dan klien mengatakan
bahwa sebelum masuk RS klien selalu
merasa mual dan membuatnya malas
untuk makan
- Keluarga dan klien mengatakan, saat
di RS klien hanya makan 2-3 suap
makan
- Klien mengatakan jika makan bubur
membuatnya mual, sehingga klien
mencoba makan nasi dan tidak
membuatnya mual
- Klien mengatakan karena sering
merasa mual, klien sering minta
dibelikan makanan dari luar rumah
sakit oleh keluarganya
- Klien mengatakan lemas

Do :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak tidak menghabiskan
makanannya
- Klien tampak sesekali disuapi keluarga
dengan makanan rumahnya dan tidak
ada keluhan mual
- BB sebelum sakit : 55 kg
BB setelah sakit : 45 kg
 Total penurunan BB : 10 Kg
- IMT : 18.75
- Albumin : 2.4 g/dL

3 Ds : Gangguan mekanisme regulasi Hipervolemia

- Klien mengatakan tungkai kaki nya
mengalami pembengkakan sejak di
rawat
Do :
- Kaki klien tampak udema dengan
derajat I
- Albumin : 2.4 g/dL
- Hemoglobin : 7.9 g/dL
- Hematokrit : 28.0 %
- Kalium : 3.7
- Intake cairan lebih banyak dari
- Balance Cairan :
: Input -Output
: 3.818 – 2.575 cc
: 1.238 cc
- Laju GFR : (140-usia)x(BBx 0,85)
72x serum Cr
= (140-51)x(45x0.8)
72x1.1
= 89 x 36
 79.2
= 40.45 ml/menit/1.73 m 3

4 Ds : Resistensi Insulin Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

- Klien mengatakan sudah lama Gangguan toleransi glukosa darah
mengidap penyakit diabetes
- Klien mengatakan diabetesnya
merupakan keturunan dari ibu nya
- Klien mengatakan, 1 tahun yang lalu
pernah memiliki luka ganggren di
telapak kakinya bagian jari telunjuk,
dan sudah sembuh
- Klien mengatakan ia rutin untuk
selalu ke Rumah Sakit terdekat untuk
control penyakit diabetesnya dimana
GDS nya tidak pernah dibawah 300
mg/dL , dan klien rutin untuk minum
obat yaitu metformin
- Klien mengatakan dirinya di bawa ke
rumah sakit karena tidak sadarkan diri
dan dikatakan bahwa gula dalam
darahnya sangatlah rendah ( 50 mg/dL
), dan sejak bulan desember klien
sudah mengalami penurunan nafsu
makan dan sakit yang dikira hanya
masuk angin
Do :
- Klien tampak lemas
- GDS : 220 mg/dL
5 Ds : Kurang terpapar informasi mengenai Defisit Pengetahuan Tentang Penyakit kronis dan
- Klien mengatakan dikeluarganya baru DM dan penyakit klinis TBC yang penyakit TBC
pertama kali memiliki penyakit TBC baru dihadapi oleh klien
- Klien mengatakan belum mengetehaui
prinsip penyebaran penyakit dan
pengobatan TBC
- Klien mengatakan masih suka makan
sembarangan
Do :
- Klien dan keluarga tampak belum
mengetahui prinsip penyebaran dan
pengobatan TBC
- Klien dan keluarga tampak bertanya
ke perawat mengenai efek samping
obat dan cara mengatasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. N / 51 Thn No. RM : 01460557

Ruangan / No. Kamar :Lily / 209

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

PARAF & NAMA JELAS
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan d.d Klien
mengatakan sesekali batuknya memproduksi sputum, saat bernapas sesekali
1 16/03/21 Fatiyah Heidy
merasa membutuhkan napas yang Panjang agar tidak sesak, Klien menderita TB
Paru on OAT 2 minggu, dan bunyi napas nya adalah ronkhi
2 Defisit Nutrisi b.d Faktor psikologis keengganan untuk makan karena mual d.d 15/03/21 Fatiyah Heidy
Klien mengalami penurunan sebanyak 10 kg sejak bulan desember dengan BB
 awal 55 kg dan berat sekarang 45 kg. dan merasa mual sehingga mengalami
penurun nafsu makan.
Hipervolemi b.d Gangguan mekanisme regulasi d.d pembengkakan pada tungkai
atas dan bawah dengan derajat I, Hemoglobin : 7.9 g/dL, Hematokrit : 28.0 %,
3 15/03/21 Fatiyah Heidy
balance cairan : 1.238 cc , dan Laju GFR : 40.45 ml/menit/1.73 m3

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Resistensi Insulin

Gangguan toleransi glukosa darah d.d Klien sudah memiliki penyakit DM tipe II
4 15/03/21 Fatiyah Heidy
sejak lama dan setahun lalu telah berhasil sembuh dari luka ganggrennya yang
terletak di telapak kaki dextra bagian telunjuk
Defisit Pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi mengenai beberapa tentang
DM dan penyakit klinis TBC yang baru dihadapi oleh klien d.d ketidaktahuan klien
5 15/03/21 16/03/21 Fatiyah Heidy
dan keluarga mengenai prinsip pengobatan dan jalan penyakit TBC serta
keinginan klien dan keluarga mencari informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. N / 51 Thn No. RM : 01460557

Ruangan / No. Kamar :Lily / 209

No. TUJUAN DAN KRITERIA
DX HASIL
1 Setelah dilakukan intervensi
1x24 jam, Bersihan jalan
napas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Dispnea menurun
-Gelisah menurun
-Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
Setelah dilakukan intervensi
3x24 jam, Bersihan jalan
RENCANA TINDAKAN
1.Terapi Oksigen
Pemberian alat bantu oksigen nasal kanul
Observasi
-Monitor kecepatan aliran oksigen
-Monitor posisi alat terapi oksigen
-Monitor efektifitas terapi oksigen
-Monitor kemampuan melepas oksigen saat
makan
-Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
-Pertahankan kepatenan jalan napas
-Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
-Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi
-Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Latihan Batuk Efektif
PARAF &
RASIONAL
NAMA
-Aliran kecepatan oksigen harus sesuai dengan advice
dan kondisi klien karena mencegah terjadinya efek
samping dari pemberian oksigen
-monitor keefektifitas oksigen untuk mengetahui
seberapa besar kebutuhan pasien akan oksigen
- oksigen dengan kecepatan tinggi dan penggunaan
yang lama akan mengakibatkan kekeringan maupun
iritasi pada mukosa hidung
- Kepatenan jalan napas membantu masuknya oksigen
kedalam paru-paru sehingga mamksimalkan efektifitas
dari pemakaian oksigen
- tingkat mobilitas akan terganggu dengan peggunaan
oksigen yang tidak sesuai
-Agar tidak terjadinya komplikasi dari penggunaan
napas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
-Batuk efektif meningkat
-Produksi sputum cukup
menurun
- - Memonitor retensi sputum dan tanda gejala infeksi
Observasi oksigen
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum -Mengidentifikasi kemampuan batuk membuat klien
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran lebih nyaman karena tidak perlu memaksakan untuk
napas batuk
- Monitor input dan ouput secret
saluran napas bertujuan untuk mencegah terjadinya
Terapeutik
komplikasi lain dari kondisi tersebut
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak atau bengkok di
-Posisi semifowler/fowler memberikan posisi yang
pangkuan pasien
nyaman saat klien melakukan batuk efektif dan Tarik
- Buang secret pada tempat sputum
napas dalam
Edukasi
-Secret dibuang pada tempat sputum bertujuan untuk
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
dapat di observasi maupun bertujuan agar tidak
efektif
terjadinya infeksi akibat dari secret yang dibuang
- Anjurkan Tarik napas dalam melalui
disembarang tempat
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
-Tarik napas dalam bertujuan untuk membuat klien
detik, kemudian keluarkan dari mulut
rileks dan mencegah pengeluaran energi yang
dengan bibir dibulakna selama 8 detik
berlebihan pada saat klien batuk
- Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam
hingga 3 kali

2 Setelah dilakukan intervensi
3x24 jam klien dapat
menunjukkan keadekuatan
asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme dengan kriteria
hasil :
-Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
- Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
meningkat
-Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi yang
tepat
- Nafsu makan membaik
Setelah dilakukan intervensi
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung
sekali Tarik napas dalam yang ke-3
1. Manajemen Nutrisi
Observasi
-Identifikasi status nutrisi
-Identifikasi alergi makanan
-Identifikasi makanan yang disukai
-monitor asupan makanan
-Monitor berat badan
-Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Edukasi
-Anjurkan klien untuk duduk, jika mampu
2. Dukungan Kepatuhan Program
Pengobatan
Observasi
-Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik
-Buat komitmen dalam menjalani program
pengobatan dengan baik
-Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
- Status nutris diidentifikasi bertujuan untuk
memantau apakah klien berada pada kebutuhan
nutrisi yang cukup atau tidak
- Alergi makanan dan makanan yang tidak disukai
akan mengakibatkan klien memiliki efek samping
jika mengonsumsi makanan tersebut, serta dapat
membuat klien kehilangan nafsu makannya
- Pemantauan hasil pemeriksaan lab dapat menjadi
pertimbangan dalam menentukan nutrisi yang
dibutuhkan
-Kebutuhan kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan
akan menunjang keberhasilan pengobatan yang
sedang dilakukan
- Konstipasi akan menurunkan kenyamanan klien
karena tidak mampu untuk membuang sisa
metabolisme dalam tubuh
- Posisi duduk saat makan akan meminimalisir
terjadinya masuknya makanan ke jalan napas
6x24 jam menunjukkan
keadekuatan asupan nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme dengan kriteria
hasil :
-Berat badan membaik
-IMT membaik
bergantian menemani pasien selama
menjalani pengobatan
-Diskusikan mengenai hal-hal yang dapat
menghambat maupun mendukung
berjalankan pengobatan
-Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan
Edukasi
-Informasikan program pengobatan yang
harus dijalani
-Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan
-Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani
pengobatan
-Anjurkan klien dan keluarga untuk rutin
control ke pelayanan terdekat
-Kepatuhan dalam program pengobatan mendukung
adanya keberhasilan dalam penyembuhan
-Kehadiran keluarga akan mendukung dalam
pengawasan pengobatan maupun dalam pemberian
motivasi dalam penyembuhan
- Untuk mengetahui hal yang harus di atasi dalam
penghambatan dan ditahankan maupun
ditingkatkan dalam mendukung pengobatan
- Penginfoan program pengobatan bertujuan agar
keluarga dan klien mengetahui hak nya sebagai
klien. Sehingga klien dapat mempertimbangkan jika
terjadi keraguan dalam program pengobatan

3 Setelah dilakukan intervensi
6x24 jam, masalah
hypervolemia teratasi
dengan kriteria hasil :
- Edema perifer Menurun
- Serum Natrium dan
Kalium membaik
- Hemoglobin dan
Hematokrit membaik
- Pengontrolan ke pelayanan terdekat membantu
program pemulihan Kesehatan klien
1. Manajemen Hipervolemia - Hipervolemi menunjukkan adanya imbalance cairan,
Observasi sehingga harus mengetahui penyebab, dan harus
- Periksa tanda gejala hipervolemi memantau cairan yang masuk dan keluar agar
- Identifikasi penyebab hipervolemi mengetahui Tindakan atau pemberian obat yang
- Monitor status hemodinamik klien tepat agar terjadinya balance cairan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
- Monitor kecepatan infus secara ketat
2.Pemantauan Cairan
- Pemantauan hemodinamik untuk mengetahui
Observasi

4 Setelah dilakukan intervensi
3x24 jam, diharapkan kadar
glukosa dalam darah klien
menunjukkan dalam rentang
normal dan klien dapat
memilki kemampuan untuk
mencegah, mengeliminasi,
dan mengurangi terjadinya
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas kondisi klien yang mengalami hypervolemia agar
mengetahui pengantaran oksigen dalam tubuh
- Monitor tekanan darah
- Turgor kulit menunjukkan keadaan cairan pada
- Monitor berat badan
tubuh klien, baik kekurangan atau kelebihan cairan
- Monitor pengisian kapiler
- Monitor elastisitas dan turgor kulit
- Kadar albumin dan protein total bertanggung jawab
- Monitor jumlah warna dan berat jenis
dalam pengaturan tekanan ontotik.
urine
- Pemantauan kreatinin bertujuan untuk mengetahui
- Moninor kadar albumin dan protein total
fungsi ginjal
- Monitor hasil pemeriksaan serum kreatinin
- Monitor intake output
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
1. Manajemen Hiperglikemi
Observasi
- Identifikasi kemungkinan terjadinya - Mengidentifikasi kemungkinan yang menjadi factor
hiperglikemi terjadinya hiperglikemi dapat diatasi
- Identifikasi situasi penyebab kebutuhan - Situasi Kebutuhan insulin mengenai hiperglikemi
insulin sebagai acuan dalam pemberian insulin selanjutnya
- Monitor GDS - Monitor GDS untuk mengetahui kadar glukosa
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemi dalam darah, dan apakah masih dibutuhkannya
ketidakstabilan kadar gukosa
dalam darah dengan kriteria
hasil :
- Kadar glukosa dalam
darah membaik
- Kadar glukosa dalam urin
membaik
- Kemampuan modifikasi
gaya hidup meningkat
- Kemampuan mengenal
status Kesehatan
meningkat
- Monitor input-ouput cairan pemberian insulin
Terapeutik
- Berikan saupan cairan oral
- Konsultasikan jika tanda gejala - Menentukan kolaborasi dalam pemberian insulin
hiperglikemi tetap atau memburuk
Edukasi
- Beraktivitas dalam keadaan gula darah tinggi
- Anjurkan menghindari olahraga saat
meningkatkan resiko terjadinya peningkatan nafsu
glukosa lebih dari 250 mg/dL
makan yang sangat meningkat
- Anjurkan control gula darah secara
- Pengontrolan gula darah secara mandiri sebagai
mandiri
pantauan dalam pemberian obat secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga sesuai dengan advice dokter
Kolaborasi - Pemberian Insulin bertujuan untuk mengontrol
- Kolaborasi pemberian insulin kadar gula dalam darah
- Kolaborasi pemberian cairan

2. Edukasi Diet
Observasi
- Identifikasi kemampuan klien dan
keluarga menerima informasi
- Indetifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Kemampuan klien dan waktu yang tepat dalam
pemberian informasi akan membuat klien dan
keluarga mudah untuk menyerap edukasi yang
- Identifikasi kebiasaan pola makan di diberikan
masa lalu dan saat ini
- Identifikasi persepsi klien dan keluarga
tentang diet yang diprogramkan -Agar perawat dan ahli gizi mampu memodifikasi
- Identifikasi keterbatasan finansial untuk dalam penyediaan makanan yang akan dilakukan di
menyediakan makanan rumah namun tetap dengan standar gizi yang sesuai
Terapeutik
- Persiapkan materi, media, dan alat
peraga
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendkes
- Berikan kesempatan keluarga bertanya
Edukasi - Kepatuhan diet menjadi penyokong
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesembuhan suatu penyakit, karena apa
kesehatan yang kita makan akan berdampak kedalam
- Informasikan makanan yang system tubuh kita
diperbolehkan dan dilarang
- Rekomendasikan resep makanan yang
sesuai dengan diet

3. Pemberian Obat
Observasi - Indikasi yang sesuai akan membuat obat
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, akan bekerja sebagaimana mestinya dan
dan kontraindikasi obat mencegah terjadinya efek samping
- Verifikasi order obat sesuai dengan kesalahan dalam pemberian obat
indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor efek samping obat
Terapeutik - Prinsip 6 benar merupakan suatu cara
- Lakukan prinsip 6 benar mengadvokasi klien agar terhindar dari hal
- Berikan obat sesuai kebutuhan yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan dan efek
samping sebelum memberikan obat
- Ajarkan klien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
5 Setelah dilakukan intervensi
3x24 jam, diharapkan klien
dan keluarga memiliki
informasi kognitif dan
mempunyai motivasi untuk
melakukan perilaku positif
yang berkaitan dengan Dm
dan TBC dengan kriteria
hasil :
- Perilaku sesuai dengan
anjuran meningkat
- Pikiran berfokus pada
masa depan meningkat
- Upaya mencari sumber
sesuai kebutuhan
meningkat
1. Edukasi Efek Samping Obat
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
Terapeutik
-Persiapkan materi - Pengetahuan klien dan keluarga mengenai
-Jadwalkan waktu yang tepat manfaat, efek samping dari penggunaan
-Berikan kesempatan klien dan keluarga obat akan menjadikan klien lebih patuh
untuk bertanya dan siap untuk menghadapi efek samping
Edukasi obat yang diminumnya
- Jelaskan tujuan obat yang diberikan
- Jelaskan indikasi dan kontraindikasi obat
yang dikonsumsi
- Jelaskan cara kerja obat secara umum
- Jelaskan dosis, cara pemakaian, waktu
dan lamanya pemberian obat
- Jelaskan reaksi yang akan timbuldari
konsumsi obat
- Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa,
kondisi fisik obat sebelum minum obat
- Anjurkan segera ke fasilitas Kesehatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. N / 51 Thn No. RM : 01460557

Ruangan / No. Kamar :Lily / 209

Hari/
PARAF &
Tanggal/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
Jam
 Senin, 15 3 Memonitor Tanda-Tanda Vital klien :
Maret 2021 Ds : Klien mengatakan lemas
07.00 Do : - TTV :
a. TD : 148/80 mmHg
b. HR : 94x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 39,6oC
e. Saturasi O2 : 99%
- KU : Sedang

07.15 2 Mengidentifikasi status nutrisi, alergi makanan, makanan yang disukai, dan kepatuhan dalam menjalankan program
pengobatan
Ds :
- Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, dan tidak pernah memilih-milih makanan
- Klien mengatakan bahwa ia sangat ingin cepat sembuh dan Kembali ke rumahnya
Do :
- BB : 45 kg
- TB : 155 CM
- IMT : 18.75
- BBI : 49,5 kg
- Hb : 7.9 g/dL
07.30 3
Mengidentifikasi tanda dan gejala hypervolemia, dan penyebab terjadinya hipervolemi
Ds :
- Klien mengatakan sejak di rawat tangan dan kakinya mengalami pembengkakan
Do :
- Ekstremitas atas dan bawah klien tampak udema dengan derajat I
- Albumin : 2.4 g/dL
- Hemoglobin : 7.9 g/dL
- Hematokrit : 28.0 %
 - Intake cairan lebih banyak darioutput cairan
- Balance Cairan :
: Input -Output
: 3.818 – 2.575 cc
: 1.238 cc
- Laju GFR : (140-usia)x(BBx 0,85)
72x serum Cr
= (140-51)x(45x0.8)
72x1.1
= 89 x 36
79.2
= 40.45 ml/menit/1.73 m 3
4
Mengidentifikasi kemungkinan terjadinya hiperglikemi dan kebutuhan akan insulin
Ds :
- Klien mengatakan sudah mengidap DM sejak lama
- Klien mengatakan, jika control ke RS Gula darahnya tidak pernah di bawah 300 mg/dL
Do :
- Klien tampak lemas
- GDS : 220 mg/dL
4,5
Mengidentifiksi kemampuan klien dan keluarga menerima informasi, tingkat pengetahuan saat ini, kebiasaan pola
makan masa lalu dan sekarang, persepsi klien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan, keterbatasan finansial
klien dan keluarga dalam menyediakan makanan, serta mengeidentifikasi adanya alergi obat, dan kontra indikasi
Ds :
- Klien mengatakan bahwa pengetahuannya mengenai penyakitnya sekedar penyakit yang dapat menular,
oleh karena itu klien harus menggunakan masker
 - Klien dan keluarga mengatakan bahwa pola makan nya selama di rumah sangatlah berbeda, jika di
rumah hanya makan 3x sehari dan belum tentu dengan makanan yang sesuai dengan gizi seimbang. Pada
saat di rumah sakit, makan 3x sehari dengan diselingi 2x snack.
- Klien mengatakan bahwa jika ia makan bubur, membuatnya mual
- Klien dan keluarga mengatakan bahwa ia mampu untuk menyediakan makanan sesuai dengan diet yang
sudah di tentukan demi kesehatannya
- Klien mengatakan selama ini tidak ada reaksi obat yang membuatnya alergi
Do :
- Klien dan keluarga tampak siap untuk menerima edukasi
- Klien dan keluarga tampak bertanya mengenai penyakit TBC

4&5 Mengedukasi prinsip makan pasien dengan DM dan cara agar klien tidak merasa sakit pada lambungnya
Mengecek GDS klien
Do :
- Klien tampak antusias walaupun masih tampak lemas
- Klien dan keluarga bertanya dengan antusias
- GDS : 250 mg/dL
Ds :
- Klien mengatakan sudah memahami mengenai prinsip diet DM
- Klien sudah mengerti mengenai prinsip makan sedikit tapi sering untuk menghindari nyeri pada lambungnya

Memonitor asuhan makanan klien

2 Do :
- Klien mengatakan makannya masih belum nafsu
- Klien mengatakan bahwa hanya makan 4 sendok
 Ds :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak tidak menghabiskan makananya

Menilai hypervolemia klien, memonitor intake dan output cairan klien, memonitor kecepatan infus secara ketat,
3 memonitor frekuensi dan kekuatan nadi, CRT, turgor kulit, monitor jumlah urine
Ds :
- Klien mengatakan tungkai atas dan bawah klien bengkak
Do :
- Intake ( 6.00 – 11.00 )
Minum oral : 200 cc
IVFD : 300 cc
Output ( 06.00-11.00)
Urine : 400 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 92x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik
1 Kolaborasi pemberian oksigen nasal kanul 4lpm
Do :
- Saturasi Oksigen : 96%
- RR : 20x/menit
- Klien sudah diposisikan semifowler
Ds :
- Klien mengatakan jauh lebih nyaman
- Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler

3 Memonitor Tanda-Tanda Vital klien :

Ds : Klien mengatakan masih lemas
Do : - TTV :
a. TD : 130/80 mmHg
b. HR : 90x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 36oC
- KU : Sedang

2 Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu menemani klien dan selalu mendukung program pengobatan yang
diberikan
Ds :
- Keluarga mengatakan bahwa selalu menemani klien
- Keluarga juga menunjukkan keinginan untuk cepat sembuh
Do :
- Keluarga tampak selalu menemani klien dan mendukung klien

Mengevaluasi makan klien

Ds : Klien mengatakan makan sudah agak banyak namun masih mual
4 Menganjurkan kepada klien menghindari olahraga saat glukosa lebih dari 250 mg/dL, mengontrol gula darah secara
mandiri dan mengingatkan untuk patuh pada diet dan olahraga. Serta kolaborasi pemberian obat dengan prinsip 6
benar obat
Ds :
- Klien mengatakan mengerti
- Klien mengatakan setelah ini berniat untuk memiliki alat pengecek gula darah
- Klien mengatakan punya niat untuk sehat
Do :
- Klien tampak bersemangat
- Klien tampak memiliki ambisi yang kuat untuk sembuh dengan cara patuh

5
Mengedukasi megenai proses penyebaran TBC dan proses penyakit TBC
Ds :
- Klien mengatakan mengerti
- Klien mengatakan akan selalu pakai masker sebagai bentuk proteksi
Do :
- Klien dan keluarga tampak paham dan aktif bertanya

Mengedukasi mengenai tujuan obat yang diberikan demi kesembuhan TBC, cara kerja obat secara umum, dosis, cara
pemakaian, waktu dan lamanya pemberian obat dan reaksi yang akan timbul dari minum obat dan cara
mengatasinya, serta menganjurkna kepada klien dan keluarga untuk segera ke fasilitas Kesehatan terdekat jika
 reaksi obat yang membahayakan
Ds :
- Klien mengatakan mengerti
- Klien mengatakans senang berdiskusi mengenai penyakitnya sehingga menjadi lebih tahu
Do :
- Klien dan keluarga tampak paham dan aktif bertanya

Menilai hypervolemia klien, memonitor intake dan output cairan klien, memonitor kecepatan infus secara ketat,
memonitor frekuensi dan kekuatan nadi, CRT, turgor kulit, monitor jumlah urine
3
Ds :-
Do :
- Intake ( 16.00-20.00 )
Minum oral : 250 cc
IVFD : 300 cc
Output ( 16.00-20.00 )
Urine : 350 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 90x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik

Memberikan obat Siang dengan prinsip 6 benar

Do :
3,4
- Klien kooperatif saat diberikan obat
 Hari/
PARAF &
Tanggal/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
Jam
3 Memonitor Tanda-Tanda Vital klien :
Kamis, 18 Ds :
Maret 2021 - Klien mengatakan sejak malam mengeluh batuk dan sulit untuk mengeluarkan sputum
07.00 Fatiyah
Do : - TTV : Heidy
a. TD : 148/75 mmHg
b. HR : 92x/menit
c. RR : 22x/menit
d. S : 36,3oC
e. Saturasi O2 : 95%

1 Membantu klien dengan melatih relaksasi napas dalam dan batuk efektif
Ds :
- Klien mengatakan lebih rileks Fatiyah
- Klien mengatakan tenaga nya tidak terbuang banyak saat batuk dan mengeluarkan sputum Heidy
Do :
- Klien mampu untuk relaksasi napas dalam dan mengeluarkan sputum
- Produksi sputum berwarna putih kehijauan

4 Mengukur GDS klien

Ds :
- Klien mengatakan
09.00
Menilai hypervolemia klien, memonitor intake dan output cairan klien, memonitor kecepatan infus secara ketat,
5
memonitor frekuensi dan kekuatan nadi, CRT, turgor kulit, monitor jumlah urine
Ds :-
 Hari/
PARAF &
Tanggal/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
Jam
Do :
- Intake ( 16.00-20.00 )
Minum oral : 300 cc
IVFD : 300 cc
Output ( 16.00-20.00 )
Urine : 450 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 91x/menit, reguler, Kuat
CRT : 2 detik

3 Memonitor Tanda-Tanda Vital klien :

Ds :
Jumat, 19 - Klien mengatakan hari ini lebih segar
Maret 2021 Fatiyah
16.00 Do : - TTV : Heidy
a. TD : 132/79 mmHg
b. HR : 91x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 36,6oC
e. Saturasi O2 : 99%
1 Mengevaluasi bersihan jalan napas klien
Ds :
- Klien mengatakan sudah tidak sesak
- Klien mengatakan sudah bisa melakukan batuk efektif
- Klien mengatakan produksi sputum masih ada
Do :
- Klien tampak lebih rileks
- Klien tampak lebih segar
- Klien tampak sudah tidak memakai oksigen nasal kanul

3 Menilai hypervolemia klien, memonitor intake dan output cairan klien, memonitor kecepatan infus secara ketat,
memonitor frekuensi dan kekuatan nadi, CRT, turgor kulit, monitor jumlah urine
Ds :-
Do :
- Intake ( 16.00-20.00 )
Minum oral : 200 cc
IVFD : 300 cc
Output ( 16.00-20.00 )
Urine : 400 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 91x/menit, reguler, Kuat
- Turgor kulit tidak elastis
CRT : 2 detik
 3 Memonitor Tanda-Tanda Vital klien :
Ds :
Sabtu, 20 - Klien mengatakan hari ini sudah segar dan ingin segera pulang
Maret 2021 Fatiyah
07.00 Do : - TTV : Heidy
a. TD : 130/80 mmHg
b. HR : 84x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 36,5oC
e. Saturasi O2 : 99%
1
Mengevaluasi bersihan jalan napas klien
Ds :
- Klien mengatakan sudah tidak sesak
- Klien mengatakan sudah bisa melakukan batuk efektif
- Klien mengatakan produksi sputum sudah berkurang
Do :
- Klien tampak lebih rileks
- Klien tampak lebih segar
- Klien tampak sudah tidak memakai oksigen nasal kanul

Menilai hypervolemia klien, memonitor intake dan output cairan klien, memonitor kecepatan infus secara ketat,
3
memonitor frekuensi dan kekuatan nadi, CRT, turgor kulit, monitor jumlah urine
Ds :-
Do :
- Intake ( 07.00-11.00)
Minum oral : 150 cc
 IVFD : 300 cc
Output ( 07.00-11.00)
Urine : 400 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 91x/menit, reguler, Kuat
- Turgor kulit mulai elastis
CRT : 2 detik
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. N / 51 Thn No. RM : 01460557

Ruangan / No. Kamar :Lily / 209

Hari/
No. EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF &
Tanggal/
DX (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
Jam
2 Senin, 15 S:
Maret 2021 - Klien mengatakan bahwa makan masih 4 sendok saja
- Klien mengatakan masih merasa mual
- Klien mengatakan masih merasa lemas
O:
- Makanan klien masih tersisa
- Klien tampak lemas
A:
- Masalah Defisit Nutrisi belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3 Senin, 15 S:
Maret 2021 - Klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
O:

- TTV :
a. TD : 148/80 mmHg
b. HR : 94x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 39,6oC
e. Saturasi O2 : 99%
- Albumin : 2.4 g/dL
- Hemoglobin : 7.9 g/dL
- Hematokrit : 28.0 %
- Kalium : 3.7
- Intake cairan lebih banyak darioutput cairan
- Balance Cairan : 1.238 cc
- Laju GFR : 40.45 ml/menit/1.73 m3
A : Masalah hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

4 Senin, 15 S:-
Maret 2021
O:
- GDS : 220 mg/dL
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
5 Senin, 15 S:
Maret 2021
- Klien mengatakan mengerti mengenai diet DM dan cara mencegah timbulnya rasa nyeri di ulu hatinya
O:
- Klien tampak paham dan bersemangat berdiskusi mengenai diet DM dan cara mencegah naiknya asam lambung
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Hari/
No. EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF &
Tanggal/
DX (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
Jam
 S:
- Klien mengatakan setelah terpasang oksigen merasa lebih nyaman saat bernapas
- Setelah beberapa jam, klien mengatakan sudah bisa tanpa oksigen
O:
Selasa, 15
1 - Setelah beberapa jam, klien tampak tidak memakai oksigen
Maret 2021
- RR : 18x/menit
- Saturasi : 98%
A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
2 Selasa, 15 S:
Maret 2021 - Klien mengatakan bahwa makan sudah mulai agak banyak namun masih mual
O:
- Klien masih lemas namun lebih segar dari kemarin
A:
- Masalah Defisit Nutrisi belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

3 Selasa, 16 S :-
Maret 2021 O:
- Balance Cairan : 200 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 90x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik
A : Masalah hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Selasa, 16 S : - Klien mengatakan mengerti dan akan memiliki alat cek gula sendiri dirumah
4 Maret 2021
O : - Klien dan keluarga tampak antusias dan bertanya
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan mengerti mengenai proses penyakit TBC dan cara memodifikasi lingkungan dan gaya hidup
5 Selasa, 16
O: - Klien dan keluarga tampak aktif bertanya
Maret 2021
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan

Hari/
No. EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF &
Tanggal/
DX (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
Jam
 S:
- Klien mengatakan sesak mulai berkurang
- Klien mengatakan sesekali tidak memakai oksigen dan tidak merasa sesak
O:
- TTV :
a. TD : 120/70 mmHg
Rabu, 17
1 b. HR : 96x/menit
Maret 2021
c. RR : 18x/menit
d. S : 36oC
e. Saturasi O2 : 99%
- KU : Sedang
A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
3 Rabu, 17 S :-
Maret 2021 O:
- Balance Cairan : 200 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 96x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik
A : Masalah hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Hari/
No. EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF &
Tanggal/
DX (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
Jam
 S:
- Klien mengatakan mampu melakukan batuk efektif
O:
- TTV
a. TD : 148/75 mmHg
Kamis, 18 b. HR : 92x/menit
1
Maret 2021 c. RR : 22x/menit
d. S : 36,3oC
e. Saturasi O2 : 95%
- Sputum klien berwarna putih kehijauan dengan konsistensi setengah kental
A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
3 Kamis, 18 S :-
Maret 2021 O:
- Balance Cairan : 150 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 92x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik
A : Masalah hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Hari/
No. EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF &
Tanggal/
DX (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
Jam
S:
- Klien mengatakan sudah segar
- Produksi sputum masih ada
- Mampu melakukan batuk efektif
O:
Jumat, 19 - TTV
1 a. TD : 132/79 mmHg
Maret 2021
b. HR : 91x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 36,6oC
e. Saturasi O2 : 99%
A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
3 Jumat, 19 S :-
Maret 2021 O:
- Balance Cairan : 100 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 91x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik
A : Masalah hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Hari/
No. EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF &
Tanggal/
DX (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
Jam
S:
- Klien mengatakan sudah tidak sesak
- Klien mengatakan sudah bisa melakukan batuk efektif
- Klien mengatakan produksi sputum sudah berkurang
O:
- TTV :
Sabtu, 20
1 a. TD : 130/80 mmHg
Maret 2021
b. HR : 84x/menit
c. RR : 20x/menit
d. S : 36,5oC
e. Saturasi O2 : 99%
A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi
P : Intervensi di hentikan
3 Sabtu, 20 S :-
Maret 2021 O:
- Balance Cairan : 100 cc
- Kecepatan infus : 14 tpm
- HR : 91x/menit, reguler, Kuat
- CRT : 2 detik
A : Masalah hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan