FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk : 17 Desember 2018 Jam Masuk : 10.00

Ruang / Kelas : Anggrek Kamar No : 119xxx

Pengkajian Tanggal : 17 Desember 2018 Jam : 10.00

A. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. M

Umur : 31 Tahun Umur : 32 Tahun

Suku/bangsa : Muna Suku/bangsa : Muna

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai swasta Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tampo Alamat : Tampo

Status Perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT PENYAKIT
I. Keluhan Utama
Kencang-kencang pada perut.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa ia datang ke Poli obygn pada tanggal 17 Desember
2018 untuk control ulang setelah dirawat inap pada tangga l 2 Desember 2018
dengan keluhan kencang-kencang dan juga sesak nafas. Pasien mengatakan tidak
memiliki Riwayat pernapasan apapun. Selain control pasca rawat inap, pasien
juga ingin mengetahui kondisi kandungannya.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit asma, hipertensi, DM, dan
penyakit menular lainnya.
 IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit keturunan
seperti DM, Hipertensi, Asma dan penyakit menular lainnya.
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Umur : 12 tahun Siklus : 28 hari
 Banyaknya :- Lamanya : 5 hari
 HPHT : 13 April 2018 Keluhan : Nyeri

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

N Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyakit Perdarahan Jenis BB PJ
o Kehamilan

C. Genogram

D. Pengalaman Menyusui : ya ( ) / tidak ( - ) Berapa lama : -

 E. Kehamilan Sekarang

Status Obstertrik : G1 Po Ao
HPHT : 13/04/2018
BB sebelum hamil : 57 kg
Taksiran Partus : 20/01/2019

Usia TD BB/TB TFU Letak/ DJJ ANC Keluhan Data

Gestatis Presentasi Janin Lain
35minggu 117/70 62,1 kg / 32 - 138 - Kencang- -
3 hari 160 cm cm x/m kencang
pada
perut

Imunisasi :TT1 : ( ) Sudah ( ) Belum

TT2 : ( ) Sudah ( ) Belum

Pengobatan selama hamil : ( )Ya (-) Tidak Jenis : -

Persiapan persalianan : Ya

 Senam hamil : Ya
 Rencana tempat melahirkan : Puskesmas
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: Ya
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ya

Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :

Belum mengetahui.

Rencana perawatan bayi : (-) sendiri ( ) orangtua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:

 Breast care : Ya
 Perineal care : Belum mengetahui
 Nutrisi : Ya
 Senam nifas : Ya
 KB : Tidak
 Menyusui : Tidak
3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
 Melaksanakan KB : ( ) Ya (-) Tidak
 Bila jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Tidak ada
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak
 Masalah yang terjadi :Tidak ada
4. RIWAYAT KESEHATAN
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
 Pengobatan yang didapat : Tidak ada
 Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
( ) Penyakit Diabetes Melitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit lainnya, sebutkan :
5. RIWAYAT LINGKUNGAN
 Kebersihan : Bersih
 Bahaya : Tidak ada
 Lainnya, sebutkan : -
6. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan : Merasa khawatir
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana
c. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan : Kehamilannya bisa berjalan
normal sampai persalinan
d. Ibu tinggal dengan siapa : Suami
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Suami dan keluarga
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Cemas
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (-) ya ( ) tidak
7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Kebutuhan Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS

1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/perhari
b. Nafsu makan Baik Baik
c. Jenis makanan rumah Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk
d. Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
tdisukai/alergi/pantangan
2. Pola Eliminasi
BAK
a,. Frekuensi 5-7 kali/hari 5-7 kali/hari

b. Warna Kuning jernih Kuning jernih

c.Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada

BAB
a,. Frekuensi 1 kali/hari 1 kali

b. Warna Kuning Kuning

c. Bau - -

d. Konsistensi Lunak Lunak

e. Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
2 kali/hari 1 kali/hari
 Frekuensi
Sabun cair Sabun cair
 Sabuun
b. Oral Hygiene
2 kali/hari 2 kali
 Frekuensi
- -
 Waktu
c. Cuci Rambut
2 kali/minggu -
 Frekuensi
- -
 Shampoo
4. Pola Istrahat dan Tidur
 Lama tidur 6-8 jam/hari 5-6 jam/hari
  Kebiasaan sebelum tidur Mendengarkan music
 Keluhan Tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam Pegawai swasta Pegawai swasta
pekerjaan
 Waktu berkerja 08.30-14.00 08.30-14.00

 Olahraga
Joging dan kerja Menyapu
 Sejenisnya
kantoran
Tidak menentu 2 kali/hari
 Frekuensi
Nonton TV Mendengarkan musik
 Kegiatan waktu luang
Tidak ada Mudah Lelah
 Keluhan dalam
aktivitas
6. Pola Kebiasaan yang
mempengaruhi Kesehatan
 Merokok Tidak Tidak

 Minuman keras Tidak Tidak

 Ketergantungan obat Tidak Tidak

8. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Baik  Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 117/70mmHg  Nadi : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit  Suhu : 36,5 °C
 BB : 62,1 kg  TB : 160 cm

Kepala
Bentuk : Simetris
Keluhan : Tidak ada
Mata
Kelopak Mata : Normal
Gerakan Mata : Normal
Konjungtiva : Normal
Sklera : Normal
 Pupil : Normal
Akomodasi : Normal
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
Hidung
Reaksi Alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : Tidak ada
Kesulitan Menelan : Tidak ada
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
Dada dan axilla
Mammae Membesar : (-) ya ( ) tidak
Areolla Mammae : Ya
Papilla Mammae : Ya
Colostrum : Ya
Pernafasan
Jalan Nafas : Normal
Suara Nafas : Normal
Manggunakan otot bantu pernafasan : Tidak
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical :- x/menit
Irama : Regular
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit Dada : Tidak
Timbul : Tidak
Lainnya, sebutkan : Tidak
Abdomen
Membesar sesuai usia kehamilan : (-) ya ( ) tidak
Linea dan striae : Ya
Luka bekas operasi : Tidak ada
Leopold I : Fundus uteri 32 cm
 Leopold II : Pada bagian kiri teraba memanjang dan ada
tahanan (punggung) dan pada sisi kanan teraba
bagian-bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : Pada bagian bawah teraba bulat keras (kepala)
dan masih dapat digoyangkan
Leopold IV : Bagian terbawah (kepala) belum memasuki
PAP
Denyut Jantung Janin : 138 x/menit
Kontraksi : Tidak
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
Genitourinary
Keputihan : Tidak
Pap Smear : Tidak
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
Ekstremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor Kulit : < dari 2 detik
Warna Kulit : Sawo matang
Kontraktur : Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak
Lainnya, sebutkan : Tidak ada
F. Data Penunjang
1. USG
2. Rontgen
3. Terapi yang didapat
G. Data Tambahan
 KLAFIKASI DAN ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. M
No. Reg : 119xxx
Tgl Kelompok Data Kemungkina Masalah Diagnosa Ttd
n Keperawata Mh
Penyebab n s
17 DS : Ketidak Ganggua Gangguan
Desembe  Pasien nyamanan n pola pola tidur
r 2018 mengatakan posisi tidur, tidur
bahwa ia sulit pembesaran
. tertidur dan uterus.
sering
terbangun
saat malam
terutama
Ketika perut
bayi dalam
kandunganny
a bergerak.
Pasien
mengatakan
bahwa
tidurnya tidak
nyenyak dan
hanya tidur
selama 4-5
jam per hari.
DO :
 KU : baik
 TTV :
TD : 117/70
N : 84 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
Pasien batuk-
batuk
 Kantung mata
pasien
menghitam.
 Pasien hamil
35 minggu.

17 DS : Kurang Ansietas Ansietas

Desembe  Pasien pengetahuan
r 2018 mengatakan (primi)
khawatir
terhadap
kandungan
 nya karena
sebelumnya
pernah
dirawat di
rawat
dirumahsakit
 Pasien
mengatkan
bahwa ini
adalah
hamilyang
pertama
 Pasien
mengatakan
bahwa ia
belum ia
belum
mengetahui
banyak hal
tentang
proses
persalinan
dan merawat
anaknya
Ketika lahir
nanti
DO :
 Pasien
Nampak
bingung
Ketika
ditanya
tentang
perawatan
selama masa
kehamilan
dan cara
merawat
Ketika bayi
sudah lahir.
 Pasien
bberapa kali
menanyakan
tentang
nutrisi yang
baik
selamamasa
kehamilan
dan seteleh
melahirkan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
No. Reg : 119xxx
Tg Diagnosa Tinjauan dan Rencana Tindakan Rasiona Ttd
l Keperawatan Kriteria Hasil Mhs
Gangguan Pola Setelah dilakukan  Jelaskan
Tidur b/d ketidak Tindakan keperawatan pentingnya tidur
nyamanan posisi diharapkan pasien yang adekuat
tidur dapat mengatasi  Tentukan fasilitas
gangguan pola tidur untuk
dengan kriteria hasil : mempertahankan
 Jumlah jam tidur ativitas sebelum
dalam batas normal tidur (membaca)
6-8 jam/hari  Ciptakan
 Pola tidur, kualitas lingkungan yang
dalam batas normal nyaman
 Perasaan segar  Diskusikan
sesudah tidur atau dengan pasien
istirahat. dan keluarga
 Mampu tentang teknik
mengidentifikasi tidur pasien
hal-hal yang
meningkatkan tidur
Ansietas b/d Kontrol kecemasan  Mengidentifikasi
Kurang dan coping, setelah rasa cemas pasien
pengetahuan dilakukan perawatan  Bina hubungan
selama 1 jam cemas saling percaya
pasien hilang atau  Libatkan keluarga
berkurang dengan untuk
kriteria hasil, pasien memberikan
mampu : support
1. Mengungkapkan  Jelaskan semua
cara mengatasi prosedur yang
cemas belum dipahami
2. Mampu
menggunakan
coping
3. Dapat tidur
4. Mengungkapkan
tidak ada penyebab
fisik yang dapat
menyebabkan
cemas.
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
No. Reg : 119xxx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Ttd
Mhs
19 1. Melakukan pemeriksaan TTV dan kondisi fisik
Desember pasien
2018 2. Menjelaskan tentang pola tidur yang baik
3. Menyarankan kepala pasien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam Ketika nyeri sehingga bisa
relaks saat mau tidur. Menganjurkan posisi tidur
yang baik untuk ibu hamil, yaitu, dengan posisi
miring kiri.
4. Menyarankan pasien untuk menciptakan
lingkungan yang nyaman saat akan tidur seperti
menggunakan pakaian yang longgar agar tidak
sesak.
Mengidentifikasi rasa cemas pasien.

EVALUASI
Nama Pasien : Ny. M
No. Reg : 119xxx
Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
Mhs
22 1. Gangguan Pola Tidur S :
Desember b/d ketidak nyamanan  Pasien mengatakan masih sulit
2018 posisi tidur tidur
 Pasien mengatakan akan
mencoba saran yang telah
diberikan
O:
 TTV :
TD : 117/70
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 C
 Kantung mata pasien kehitaman
 Pasien Nampak agak Lelah
 Pasien memahami apa yang
dijelaskan

A : Masalah tidak teratasi

 P : Intervensi dilanjutkan :

Anjurkan pasien untuk melakukan

apa yang sudah di sarankan, seperti
relaksasi napas dalam, dan tidur
dengan posisi menghadap ke
sebelah kiri.
22 2. Ansietas b/d Kurang S : Pasien mengatakan sudah tidak
Desember pengetahuan terlalu cemas setelah mendapatkan
2018 penjelasan
O:
 Pasien mnampak tidak terlalu
tegang
 TTV :
TD : 117/70
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36, 5 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan