Anda di halaman 1dari 10

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA Ny. “L” G1P0000 Ab000 25 tahun UK >42 minggu dengan post date

I. PENGKAJIAN
1.1 Data Subyektif
Untuk mengetahui biodata pasien, bidan dapat menanyakan :
Tanggal Pengkajian : 19 april 2016
Pukul : 20.10
Tempat : Ruang VK RS mitra sehat Medika
Nomor Rekam Medik : 76550
1.1.1 Identitas Klien
Nama Klien : Ny. “L” Nama Suami : Tn. “M”
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun

Suku/ Kebangsaan : Indonesia Suku/ Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Prigen Alamat : Prigen

1.1.2 Keluhan Utama : - ibu mengatakan kenceng-kenceng mulai jam 15.00 WIB
- ibu mengatakan usia kehamilannya sudah lewat bulan
1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang:
ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC,HIV/AIDS, hepatitis menurun seperti asma, DM dan menahun seperti
jantung
1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu:

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti


TBC,HIV/AIDS, hepatitis menurun seperti asma, DM menahun seperti jantung

1.1.5 Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 tahun.
b. Siklus Menstrueasi : 2 hari (teratur)
c. Lama : 7 hari
d. Banyak Darah : 3X ganti pembalut
e. Konsistensi : cair kemerahan
f. Dysmenorhoe : tidak
g. Flour Albus : tidak

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


h. HPHT : 10-06-2015
i. Taksiran Persalinan : 17-03-2016

1.1.6 Status Perkawinan

a. Kawin : ya; Jika Kawin berapa kali : 1X

b. Lama Perkawinan : 2 tahun; Usia istri : 23/25

1.1.7 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, KB yang lalu

No Suami Kehamilan Persalinan Nifas Anak KB Ket


ke- Umur Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit Penyulit Seks BB/PB Menyusui H/M

1 H A M I L I N I

1.1.8 Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Hamil yang ke 1 dengan umur kehamilan > 42 minggu.


b. Gerak anak dirasakan pertama kali sejak usia kehamilan 20 minggu, gerak anak
sekarang aktif
c. Selama hamil, memeriksakan kehamilan di BPS berapa kali 9 diberi obat apa Fe,
kalk, B.com
d. Imunisasi TT dimana bidan berapa kali 1X UK 18 minggu
e. Keluhan yang dirasakan selama hamil ini mual, muntah, sakit punggung
f. Perawatan Mamae: tidak
g. Senam hamil : tidak
h.Penyuluhan/ perawatan yang sudah didapat dan dilaksanakan: tidak ada

1.1.9 Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Keturunan kembar : tidak ada


dari pihak siapa : -
b. Penyakit keturunan/ Menular
Diabetes Melitus : tidak ; Hepatitis : tidak
Tifoid : tidak ; Hipertensi : tidak
Jantung Koroner : tidak ; TB : Tidak
Dari pihak siapa : tidak ada
c. Penyakit lain dalam keluarga : tidak ada

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


1.1.10 Riwayat Psikologi Spiritual

a. Komunikasi : Non verbal : lancar


Non Verbal : bahasa indonesia
b. Keadaan emosional : kooperatif
c. Hubungan dengan keluarga : akrab.
d. Hubungan dengan orang lain : akrab
e. Proses berfikir : terarah.
f. Ibadah/ Spiritual : patuh
g. Respon ibu terhadap kehamilannya : - ibu sangat senang dengan kehamilannya
- kehamilan sangat diharapkan
h. Dukungan suami / keluarga
: suami sangat mendukung
i. Pengambilan Keputusan dalam keluarga
: suami
j. Beban Kerja dan kegiatan sehari-hari
: ibu tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga
k. Tempat dan petugas yag diinginkan untuk bersalin
: BPS
l. Kepercayaan adat istiadat
: Tidak ada

1.1.11 Latar Belakang Sosial Budaya


a. Kebiasaan/ upacara adat istiadat saat hamil
: 7 bulanan, brokohan
b. Pantangan saat hamil
: tidak ada
c. Kebiasaan keluarga yang menghambat
: tidak ada
d. Kebiasaan keluarga yang mendukung
: tidak ada
1.1.12 Pola Kebiasaan sehari-hari
No. Sebelum Hamil Selama Hamil

01 Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi : 3X / hari Frekuensi : 3X / hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : nasi, lauk, sayur Jenis : nasi, lauk, sayur
Buah : pisang Buah : pisang
Pantangan: tidak ada Pantangan: tidak ada
b. Minum
Frekuensi : ± 8-9 gelas / hari Frekuensi : ± 8-9 gelas / hari
Jenis : air putih Jenis

02. Pola Eliminasi


a. BAB
Jumlah : 1X / hari Jumlah : 1X / hari
Bau : khas Bau : khas
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna : kuning Warna : kuning
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
b. BAK
Jumlah : ± 4-5X / hari Jumlah : ± 4-5X / hari
Bau : khas Bau : khas
Warna : kuning Warna : kuning
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


03. Pola Aktifitas
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah Ibu mengatakan sedikit mengurangi
tangga seperti biasa pekerjaan yang berat-berat

04. Pola Istirahat


a. Tidur dalam sehari a. Tidur dalam sehari
Siang : ± 1 jam Siang : ± 1 jam
Malam : ± 7 jam Malam : ± 7 jam
b. Keluhan : tidak ada b. Keluhan : tidak ada
c. Kebiasaan Tidur c. Kebiasaan Tidur

05. Pola Personal Higyene


a. Mandi : 2X / hari a. Ma Mandi : 2X / hari
b. Ganti Pakaian : 2X / hari b. Ganti Pakaian : 2X / hari
c. Ganti Celana dalam: 2X / hari c. Ganti Celana dalam: 2X / hari
d. Gosok Gigi : 3X / hari d. Gosok Gigi : 3X / hari
e. Keramas : 3X / minggu e. Keramas : 3X / minggu

06. Pola Seksual


a. Frekuensi a. Frekuensi
b. Kontak Bleeding b. Kot kontak Bleeding
c. Keluhan c. Ke keluhan

1.2 Data Obyektif


1.2.1 Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmetis,apatis,somnolen,sopor,delirium,koma:ya/tidak
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg.
c. Suhu : 36  C axial
d. Nadi : 8 x/menit (teratur).
e. BB (saat hamil) :............. kg. BB (Sekarang) :.................kg.
f. TB :............ cm.
g.LILA
1.2.2 Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
 Kepala : Rambut : tidak rontok.
Kebersihan : bersih
 Muka : Wajah : Tidak Pucat
Chloasma gravidarum : tidak ada
 Mata : Kelopak Mata : -.
Pupil : isokor
Reaksi cahaya : positif
Conjugtiva : merah muda
Sklera : Putih
 Mulut dan gigi : karies
Lidah : bersih
 Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


 Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
 Dada : Pembesaran payudara : simetris
 Keluaran (coloctrum) : keluar
 Perut : Linea alba
 Anogenetal : ada anus
 Ekstremitas atas dan bawah : simetris, tidak odema, tidak ada kelainan
b. Palpasi
 Leher : pembesaran vena jugularis -, pembesaran kelenjar tiroid -
 Dada : wheezing -, ronchi -
 Abdomen : TFU : 38 cm
His 2/10’/25’’)
 Ekstremitas atas dan bawah : oedem/ varises/ plegia/ parase
Bentuk kaki : normal simetris
c. Ausultasi
 Dada : Auskultasi Paru : vesikuler
Auskultasi jantung : S1S2 Tunggal
 Abdomen : DJJ : positif: 148 kali/ menit
Teratur
Bising usus : Positif
Menurun
d. Perkusi
 Abdomen : sonor/ redup/ timpani
 Reflek Patella : tidak di kaji
1.2.3 Pemeriksaan dalam
Tanggal : 19-04-2016 Pukul : 20.10 Oleh : bidan jaga
VT: Ø : 2-3 cm eff: 25% ket: + let kep Hodge 1
1.2.4 Pemeriksaan penunjang laboratorium
a. Panggul : Distansia spinarum : - cm
Distansia cristarum :- cm
Boudelouqge : - cm
Lingkar panggul : -cm
b. Laboratorium
 Hb : 11,3
 Albumin : - (negatif)
 Reduksi : - (negatif)
c. Foto
 Rontgen : -
 USG : tgl 18-4-2016 jam 18.30 WIB
Ketuban cukup, TBJ: 3500 gram UK: 44 minggu

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


1.2.5 Lembar observasi
Lembar observasi untuk memantau keadaan ibu.
No Tanggal / Pukul TTV Kontraksi DJJ Keterangan
1 19-04-2016 K/U : cukup 2.10’.25’’ 148x/menit VT: Ø: 2-3-cm
Jam 20.10 WIB Kes: compos Eff; 25%
mentis Ket: +
TD : 110/70 Kepala hodge I
mmhg Caput: -
N : 88x/menit
S : 36 C
RR :
20X/menit
TFU : 38cm

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

No Tanggal/ Pukul Data subyektif Data Obyektif Diagnosa/ masalah aktual


1 19-04-2016 Ibu K/U: cukup Ny. “L” G1p0000 Ab000 25
mengatakan Kes: compos tahun UK > 42 minggu
kenceng- mentis dengan post date
kenceng mulai TTV: 110/70
jam 15.00 mmHg
WIB S: 36 C
Lendir: - RR: 20x/menit
Darah: - N: 88x/menit
TFU: 38 cm
His: 2.10’.25’’
DJJ:
148x/menit
VT: Ø: 2-3cm
Eff: 25%
Ket: +
Kepala hidge I
Caput: -

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL


Pada janin: asfiksia
Pada ibu : infeksi

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


IV. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tanggal : 19-04-2016 Pukul : 20.20 WIB

- Pada ibu bias terjadi infeksi


- Pada bayi bias terjadi asfiksia
- Kolaborasi dengan tim dokter SPOG dalam pemberian terapi (SC).

V. INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN

Tanggal : 19-04-2016 Pukul : 20.30 WIB


Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada ibu selama 1X 24 jam diharapkan ibu dan bayi
bias selamat dan tidak terjadi komplikasi.

Kriteria Hasil :
TTV dalam batas normal:
TD: 110/70 mmHg
N: 80-100x/menit
S: 36,5-37,5 C
As: -10

Rencana Asuhan dan rasional

1. Jalin hubungan saling percaya antara petugas dan pasien


R/ terjalin hubungan saling percaya dan pasien bisa kooperatif
2. Berikan dukungan moral terhadap pasien
R/ ibu dapat menjalani persalinan dengan tenang tidak ketakutan
3. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ ibu dapat mengerti kondisinya
4. Rehidrasi cairan
R/ ibu tidak mengalami dehidrasi
5. Berikan KIE mengenai rencana persalinan secsio sesarea kepada keluarga
R/ keluarga mengerti tindakan segera yang akan dilakukan pada pasien
6. Pasang protab persiapan secsio sesarea
R/ agar tindakan yang akan dilakukan tertata dengan baik
7. Kolaborasi dengan dokter SPOG
R/ pemberian terapi dan advice

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN
Tanggal : 19-04-2016 Pukul : 20.20 WIB

1. Menjalin hubungan saling percaya antara petugas dengan pasien


2. Memberikan dukungan moral terhadap pasien
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu: K/U: cukup, kes: compos mentis, TTV TD:
110/70 mmHg, N: 88x/menit, S: 36 C, TFU: 38 cm, PD: Ø: 2-3 cm
4. Melakukan rehidrasi cairan
5. Memberikan KIE mengenai rencana persalinan dilakukan secsio sesarea karena
kehamilan ibu sudah melewati bulan
6. Pemasangan protab persiapan secsio sesarea
 Lepas seluruh pakaian dan perhiasan
 Inf RL: 2 kolf guyur
 Skin test antibiotik taxegram 1gr/IV
 Pasang DC
 Dilihat apakah ada alergi:
Alergi: -
 Skeren
 Mengantar pasien ke ruang OK
 Mengambil pasien di ruang OK

Bayi lahir pada tanggal 19-04-2016 jam 20.50 WIB BB: 3600 gram PB: 52 cm jenis
kelamin: laki-laki

 EVALUASI HARI PERTAMA


Tanggal jam OBSERVASI
19-04-2016 20.55 S: ibu mengatakan lega setelah melahirkan anak pertamanya
O: K/U: Cukup kes: compos mentis
TTV, TD: 110/80 mmHg kembung: -
N: 88x/menit makan: -
S: 36 C minum: -
RR: 20x/menit flatus: -
TFU: setinggi pusat
A: Ny “L” P1001 Ab000 25 tahun post C hari 0 a/I post date
P: advice
- inf RL:D5 2:1
- inj taxegram 3X1 (3X)
- inj ranitidine+ondan 2X1
- inj ketorolac 3X30
- inf metronidazole 3X0,5
- Bedres sampai dengan 12 jam
- observasi TTV, perdarahan + balance cairan

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


20-04-2016 08.00 S: ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi berkurang ,
kembung: -
O: K/U: cukup kes: compos mentis
TTV: TD: 120/80 mmHg kembung: -
N: 80x/menit flatus: -
S: 36 C minum: -
RR: 20x/menit makan: -
TFU: setinggi pusat mobilisasi/mika/miki: +
UC: keras +
Lochea: rubra
A: Ny “L” p1001 Ab000 25 tahun post SC hari 1 a/i post date
P: advice
- Inf RL/D5 2:1 OD 10.IU
- Inj taxegram 3X1
- Inj ketorolac 3X30
- Inf metronidazole 3X0,5
- R/ aff infuse + DC
Tx oral

EVALUASI HARI KE DUA


TANGGAL JAM OBSERVASI
21-04-2016 08.00 S:
-ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi berkurang dan
konsisi membaik
- ibu sudah bisa meneteki bayi
- ibu sudah bisa kentut
O: K/U: cukup kes: compos mentis
TTV: TD: 120/80 mmHg kembung: -
N: 80x/menit flatus: +
S: 36 C makan+minum: +
RR: 20x/menit
TFU: 2 jari dibawah pusat
UC: Keras
Lochea: rubra
A: Ny. “L” p1001 Ab000 25 tahun post SC hari ke 2 a/i post
date
P: Advice
P.O: pharmaxil 3X1
Mefinal 3X1
Metro 3X1
B.Com C 1X1

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan


10.00 Visite dokter Rudy H, SPOG
Advice: pasien diperbolehkan pulang dan control 4 hari lagi
Berikan KIE

1. Makan bergizi, banyak sayur dan buah


2. Obat diminum sampai habis
3. Bila sewaktu-waktu ada keluhan segera ke rumah
sakit
4. Personal hygiene harus di jaga
5. Anjurkan istirahat yang cukup

VII. EVALUASI
Tanggal : 21-04-2016 Pukul : 10.00 WIB

S : 1. pasien mengatakan nyeri luka operasi sudah berkurang

2. konsisi pasien membaik

O : K/U: baik kes: compos mentis

TTV: TD: 120/80 mmHg

S: 36 C

RR: 20x/Menit

N: 80x/menit

TFU: 2 jari dibawah pusat

A : Ny. “L” p1001 Ab000 25 tahun post SC hari ke 2 a/i post date

P : advice
P.O: pharmaxil 3X1
Mefinal 3X1
Metro 3X1
B.Com C 1X1
- pasien di perbolehkan pulang
- R/ control 4 hari lagi
- anjurkan makan makanan yang bergizi
- anjurkan menjaga personal hygiene
- anjurkan istirahat yang cukup

Format Asuhan Kebidanan Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan