ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. “R” UMUR 25 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

DI PUSKESMAS TALISE

No. Register : 182823

Tanggal/Jam Masuk : 21-11-2022/ 15.00 WITA

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:21-11-2022 Jam15.00 WITA

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “R” Tn. “A”
Umur : 25 tahun 27 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia Bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : Untad 1 Untad 1
No. Telp : 087872505796 081340272434

2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WTA tanggal 21-11-2022
Ibu mengatakan sudah keluar lendir dan darah sejak jam 14.00 WITA tanggal 21-11-2022

4. Riwayat Obstetrik
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair Keluhan: Tidak ada

5. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah Menikah ke : Pertama
Lama : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 23 tahun

6. Riwayat kehamilan lalu:

Hami Persalinan Nifas

l ke Tangga Umur Jenis Penolon komplikas J B Bayi Laktas Komplikas
l kehamila persalina g i K B Lahi i i
n n r
Hami
l ini
7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis
Pasang Lepas
Kontrasepsi
No
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasa
n
Ibu mengatakan
tidak pernah
menggunakan
alat kontrasepsi
apapun

8. Riwayat Kehamilan sekarang

a. HPHT : 14-02-2022 HPL : 21-11-2022
b. ANC pertama umur kehamilan : 16 minggu
c. UK : 39 minggu
d. Kunjungan ANC

Trimester I : Frekuensi : 2 kali

Tempat : TPMB dan Rumah Sakit
Oleh : Bidan dan Dokter kandungan
Keluhan : Mual muntah
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet Fe dan asam folat
Trimester II : Frekuensi : 1 kali
Tempat : TPMB
Oleh : Bidan
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : tablet Fe dan asam folat
Trimester III : Frekuensi : 3 kali
Tempat : TPMB dan Rumah Sakit
Oleh : Bidan dan Dokter kandungan
Keluhan : Susah BAB
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe

e. Imunisasi TT
TT 1 : Usia kehamilan 16 minggu
TT 2 : Usia kehamilan 20 minggu
TT 3 : Belum di lakukan
TT 4 : Belum di lakukan
TT 5 : Belum di lakukan
 f. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam

9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit
menular(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami
d. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
e. Riwayat Alergi Obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil Selama hamil
- Makan
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : Nasi,sayur,lauk
Pantangan : Tidak ada Pantangan: Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

- Minum
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 5 x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2 x/hari
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

- BAK
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7 x/hari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih Warna :Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
 c. Pola Istirahat
- Tidur siang
Lama : 1 jam Lama : 1 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

- Tidur malam
Lama : 5 jam Lama : 5 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

d. Personal hygiene
Mandi : 1 x/hari Mandi : 1 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Keramas : 2 x/minggu

e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan,tanggal21-11-2022,pukul 12.00 WITA, jenis nasi dan tempe
Minum,tanggal 21-11-2022,pukul 13.00 WITA, jenis air putih
BAK,tanggal 21-11-2022,pukul 13.30 WITA
BAB,tanggal 21-11-2022,pukul 13.45 WITA
Istirahat/tidur,tanggal 21-11-2022,lama 4 jam

11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti
merokok,minum jamu,minuman beralkohol.

12. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini
Ibu mengatakan Ibadahnya lancar
Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga
Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga
Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja

13. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)

Ibu mengatakan belum mengetahui tentang persalinan, dan nifas

14. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)Ibu mengatakan
lingkungan di sekitar rumah bersih,dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi :81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu :37,2 °C
Berat badan sebelum hamil : 53 kg
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan saat hamil : 64 kg

2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Bentuk :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.
b. Warna kulit : Putih bersih
c. Nyeri tekan : Tidak ada

2) Rambut
a. Bentuk : Lurus
b. Bau rambut : Tidak berbau
c. Warna rambut : Hitam

3) Muka
a. Bentuk : Oval
b. Oedem : Tidak ada
c. Cloasma gravidarum : Tidak ada

4) Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5) Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Polip : Tidak ada
c. Infeksi : Tidak ada
d. Serumen : Tidak ada

6) Mulut
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Keadaan bibir : Lembab
c. Keadaan gigi : Tidak ada caries
d. Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan dan pembengkakan
e.Keadaan Lidah : Bersih
f. Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan

7) Telinga
 a. Kesimetrisan : Simetris
b. Lubang Telinga : Ada
c. Gendang Telinga : Baik
d. Pendengaran : Baik
e. Serumen : Tidak ada

8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Mengi : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi jantung : Normal

10) Payudara
a. Simetris : Simetris
b. Hiperpigmentasi : Ada
c. Massa : Tidak ada
d. Pembesaran : Ada
e. Puting susu : Menonjol
f. Kolustrum : Ada

11) Abdomen
a. Bekas luka : Tidak ada
b. Linea nigra : Tidak ada
c. Striae gravidarum : Ada

Palpasi Leopold
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
 Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
 Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald :32 cm,
TBJ :(32-11) x155=3.255gram
His :4x/10 menit,selama 45 detik
 Auskultasi DJJ :148 x/menit, irama teratur kuat

12) Ekstremitas atas

Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.
Ekstremitas bawah
Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

13) Genetalia luar

Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

14) Anus
Tidak ada haemorroid

15) Pemeriksaan dalam Tanggal 21-11-2022, Pukul 15.00 WITA

Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di
Hodge III

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

4. Data Penunjang
Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”R” umur 25 tahun G1P0A0 UK 39 minggu janin tunggal, hidup, intra uteri
dengan persalinan kala I.

DS : Ibu mengatakan berusia 25 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2022

DO : KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV :TD : 110/70 mmHg N : 81 x/menit
S : 37,2 °C RR : 21 x/menit
BB : 64 kg TB : 158 cm
Leopold : Leopold I, TFU 2 jari bawah px, teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 32 cm TBJ : 3.255 gram
 DJJ : 148 x/menit
Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
VT:Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala
di Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A. Mandiri
Tidak ada

B. Kolaborasi
Tidak ada

C. Merujuk
Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 21-11-2022, Pukul : 15.00 WITA,

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
6. Jaga kebersihan pasien
7. Beri pasien massase dan sentuhan

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 21-11-2022, Pukul:15.00 WITA,

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya
untuk ibu bersallin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah
duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu
saat bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu.

VII. EVALUASI Tanggal : 21-11-2022, Pukul:15.00 WITA,

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya
3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang