No. RM : 013465
Tanggal/Jam Masuk : 15-09-2021/ 13.00 WIT
Tempat : Ruang Periksa
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “Wa Inda” Tn. “La Rudi”
Umur : 26 tahun 29 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Maluku/Indonesia Maluku/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Dusnu Pulua Pisang Dusnu Pulua Pisang
No. Telp : 085398725162 085398725162
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 10.00 WIT tanggal 15-09-2021
Ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah sejak jam 06.00 WIT tanggal 15-09-
2021
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair (khas menstruasi) Keluhan : Tidak ada
Bau : Khas darah (amis)
5. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah Menikah ke : Pertama
Lama : 3 tahun Usia menikah pertama kali : 22 tahun
1
6. Riwayat Obstetrik : G1 P0 A0
Jenis
Pasang Lepas
Kontrasepsi
No
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasa
n
Ibu mengatakan
tidak pernah
menggunakan
alat kontrasepsi
apapun
2
d. Imunisasi TT
9. Riwayat Kesehatan
- Minum
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 5 x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2 x/hari
Konsistensi: Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Khas feses Bau : Khas feses
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- BAK
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7 x/hari
3
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih Warna :Kuning jernih
c. Pola Istirahat
- Tidur siang
Lama : 1 jam Lama : 1 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- Tidur malam
Lama : 5 jam Lama : 5 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 1 x/hari Mandi : 1 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Keramas : 2 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi :81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu :37,2 °C
Berat badan sebelum hamil : 50 kg
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan saat hamil : 58 kg
2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Bentuk :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.
b. Warna kulit : Putih bersih
c. Nyeri tekan : Tidak ada
2) Rambut
a. Bentuk : Lurus
b. Bau rambut : Tidak berbau
c. Warna rambut : Hitam
3) Muka
a. Bentuk : Oval
b. Oedem : Tidak ada
c. Cloasma gravidarum : Tidak ada
4) Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret
5) Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Polip : Tidak ada
c. Infeksi : Tidak ada
d. Serumen : Tidak ada
6) Mulut
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Keadaan bibir : Lembab
c. Keadaan gigi : Tidak ada caries
d. Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan
Tidak ada pembengkakan
e.Keadaan Lidah : Bersih
f. Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan
7) Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Lubang Telinga : Ada
5
c. Gendang Telinga : Baik
d. Pendengaran : Baik
e. Serumen : Tidak ada
8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis
9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Mengi : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi jantung : Normal
10) Payudara
a. Simetris : Simetris
b. Hiperpigmentasi : Ada
c. Massa : Tidak ada
d. Pembesaran : Ada
e. Puting susu : Menonjol
f. Kolustrum : Ada
11) Abdomen
a. Bekas luka : Tidak ada
b. Linea nigra : Tidak ada
c. Striae gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald :28 cm,
TBJ :(28-11) x155=2635gram
His :4x/10 menit,selama 45 detik
Auskultasi DJJ :146 x/menit, irama teratur kuat
13) Genetalia luar Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
6
14) Anus
Tidak ada haemorroid,
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
4. Data Penunjang
Tidak ada
A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”Wa Indah” umur 26 tahun G1 P0 A0 UK 39+5 minggu janin tunggal, hidup,
intra uteri dengan persalinan kala II.
DO : KU : baik
Kesadaran : composmentis
Vital sign :TD : 110/70 mmHg N : 81 x/menit
S : 37,2 °C RR : 21 x/menit
BB : 64 kg TB : 158 cm
Px. Leopold : Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba Kepal
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 28 cm TBJ : 2635 gram
DJJ : 146 x/menit
Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
VT :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di
Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan
7
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
B. Kolaborasi
Tidak ada
C. Merujuk
Tidak ada
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya untuk ibu bersallin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
setengah duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi
ibu saat bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut
ibu.
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya
3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang
8
PERKEMBANGAN
KALA II
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. Wa Indah” Umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 39+5 minggu dengan inpartu kala
II.
Data Subjektif :
Ibu mengatakan berumur 26 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan Kedua
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 07-12-2020
Data Objektif :
Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
Auskultasi
DJJ : 146x/ menit
Irama : Teratur
Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
9
2. Diagnosa masalah
Tidak Ada
1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah
masuk masa persalinan,ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu
memasuki masa persalinan.
2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta
keluarga bersedia mendampingi ibu.
3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN :
Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka
Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
Membimbing ibu untuk memeran
Persiapan pertolongan kelahiran bayi
Pasang handuk diatas perut ibu
Pakai sarung tangan
Pasang kain 1/3 pada bokong
Lindungi perineum ibu
Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
Tangan biparietal untuk melahirkan bahu
Sanggah bahu bayi
Susuri badan bayi sampai ke tungkai
Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
Keringkan bayi dengan seksama
10
PERKEMBANGAN
KALA III
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. Wa Indah” P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian
bawah.
Data Obyektif :
Bayi lahir spontan tanggal 15-09-2021,pukul 14.20 WIT, jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.
5. Diagnosa masalah
Tidak ada.
11
PERKEMBANGAN
KALA IV
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. Wa Indah” Umur 26 tahun P1 A0 dalam inpartu kala IV.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali
pusat disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.
2. Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.
3. KU baik,Kesadaran Komposmentis,TD 110/70 mmHg,Suhu 37C,Nadi
82x/menit,respirasi 24x/menit,perdarahan 15cc.
4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.
6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.
7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.
8. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya
kontraksi uterus ibu baik.
9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga
kontraksi uterus ibu baik.
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas
normal.
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan
kandung kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas
dengan baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta
bernafas secara teratur.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan
kain bersih,ibu sudah terlihat nyaman.
12
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.
13