BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANA PADA Ny. T UMUR 29 TAHUN G1P0A0 H 39 MINGGU DENGAN

PERSALINAN NORMAL DI RSIA GRAND FAMILY PIK

Medical Record : 06-04-04

Masuk RS Tanggal/Pukul :

Dirawat Di Ruang : Kamar Bersalin

I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal : Jam : Diperiksa Oleh :
A. IDENTITAS
Pasien Suami
1. Nama : Ny. T Nama : Tn. N
2. Umur : 29 tahun Umur : 34 tahun
3. Agama : kristen Agam : Kristen
4. Suku / Bangsa : WNI Suku/Bangsa : WNI
5. Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Green Lake residance Alamat : Green Lake R
B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang : pasien mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan terasa ingin mengedan
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 15 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Encer Keluhan :Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan: Sah Perkawinan ke : Pertama
Lama : 2 tahun
5. Riwayat Obstetri

Hamil Persalinan Nifas

ke
Tanggal Umur Jenis Penolong komplikasi JK BB laktasi komplikasi
kehamilan persalinan Lahir
Hamil
ini

6. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

Jenis Pasang Lepas

kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal oleh tempat Alasan
Ibu mengatan
belum pernah
menggunakan
kontrasepsi
apapun
7. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : HPL :
b. ANC Pertama UK : 8 minggu
c. Kunjungan ANC :
- TM I
 Frekuensi :3x
 Keluhan : Mual muntah
 Komplikasi : Tidak ada
 Terapy :
- TM II
 Frekuensi :3x
 Keluhan : Pusing, Odem kaki dan tangan
 Komplikasi : Tidak ada
 Terapy :
- TM III
 Frekuensi :2x
 Keluhan : Pusing Odem kaki dan tangan
 Komplikasi : Tidak ada
 Terapy :
d. Imunisasi TT
TT I : 25 Oktober 2016
TT II : 25 November 2016
e. Pergerakan Janin selama 24 jam : Pasien mengatakan pergerakan bayi ≥10 x dalam
sehari
8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah / sedang diderita ( menular, menurun, menahun )
Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis,
TBC, HIV/AIDS).
Ibu mengatakan pasien tidak pernah /tidak sedang menderita penyakit menurun
(hipertensi, Asma, DM)
Ibu mengatakan pasien tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun
seperti( jantung, hati,ginjal.)
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga ( menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah/tidak sedang
menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis.
Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah / tidak sedang
menderita penyakit menurun ( Hipertensi, Asma, DM).
Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah/ tidak sedang
menderita penyakit menahun (ginjal , hati dan jantung.)
 c. Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak memiliki riwayat
keturunan kembar
d. Riwayat Operasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi
e. Riwayat Alergi Obat :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil Selama Hamil
Makan
Ferkuensi :3x1 3x1
Porsi : 1 piring 1 Piring
Jenis : Sayuran, Lauk, pauk, Sayuran, lauk, pauk, buah
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Minum
Frekuensi : 5 x/hari 6-7 x/hari
Porsi : 1 gelas 1 gelas
Jenis : Air Putih Air Putih
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi : Lembek Lembek
Warna : Kuning Kuning
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi : 5x/hari 6-7 x/hari
Konsistensi : Cair Cair
Warna : Kuning Jernih Kuning Jernih
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
c. Pola Istirahat
Tidur Siang
Lama : 1jam 2jam
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Tidur Malam
Lama : 8 jam 8 jam
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari 2 x/hari
 Ganti pakaian : 2 x/hari 2 x/hari
Gosok Gigi : 2 x/hari 2 x/hari
Keramas :3 x/seminggu 3 x/ seminggu
e. Pola Seksualitas
Frekuensi : 3 x seminggu 1 x seminggu
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
f. Pola Aktifitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan sebagai IRT (menyapu, mencuci pakaian,
memasak)
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok,minum jamu,minuman beralkohol)
Ibu mengtakan tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok,
minum jamu, minuman beralkohol
11. Data Psikososial, spiritual dan ekonomi
- Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya
- Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilannya
- Ibu menjalin silaturahmi dengan tetangga sekitar
- Ibu rajin ibadah
12. Ibu sudah mulai menabung sedikit demi sedikit untuk biaya persalinan nanti

C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadran : Composmetis
Status Emosional : Stabil
Tanda Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit Suhu : 36,20C
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesochephalus,tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa,rambut
hitam,lurus
Wajah :Terdapat odema, tidak ada bekas luka,adanya cloasmagrapidarum
Mata : Terbuka tanpa melihat,kelopak mata bergetar
Hidung : Tidak ada polip,bersih,tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : bibir tidak ada sianosis, tidak ada caries dentis
Telinga : Simetris,tidak ada serumen,terdapat lubang telinga
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,limfe dan vena jugularis
Dada : Simetris,tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Simetris,putting susu menonjol,hiperpigmentsi areola mamae
Abdomen : Tidak ada odema,adanya linea nigra dan strie gravidarum

Palpasi Leopold
Leopold I : Tfu 3 jari diatas pusat,teraba bulat,lunak dan tidak melenting
(bokong).
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil – kecil
janin(ekstermitas),pada bagian kanan perut ibu teraba datar
memanjang seperti papan (punggung).
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras,melenting(kepala).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP

Tinggi Fundus Uteri : 31 cm

Tapsiran Berat Badan Janin : 3000 gram
a. Auskultasi
1. DJJ : 145x/menit
 2. Punctum maksimum : kuadran kiri perut ibu bagian bawah
b. Perkusi
Reflek patella : kana dan kiri (+)
c. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan
d. VT : v/u bersih, dinding vagina licin,porsi lunak,
pembukaan 9 cm, selaput ketuban positif menonjol, presentasi kepala, penurunan
kepala di H III, stld (+)
Ekstremitas Atas : Tidak ada odem, jari-jari lengkap
Ekstremitas Bawah : Terdapat odema
3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal : Pukul :
a. Pemeriksaan Lab : Hb : 11,1
HbsAg (negative)
HIV (negative)
4. Data Penunjang : USG terikhir Presentasi kepala

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Ny. T umur 29 tahun G1P0A0 H 39 minggu dengan Inpartu
DS :
- Keluarga mengatakan ibu berusia 29 tahun
- Keluarga mengatakan bahwa ini kehamilan pertama
- Keluarga mengatakan HPHT :
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

DO :

Keadaan Umum : Baik (tampak kesakitan )

Kesadararan : Composmetis

TTV :

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36,20C

B. Masalah
- Pasien kesakitan, dan terasa ingin BAB
Data Dasar
- Tidak ada
III. IDENTIFIKASI dan ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
- Partus spontan
IV. TINDAKAN SEGERA
1. Mandiri : Melakukan observasi pasrtus spontan
2. Kolaborasi : Dengan DPJP
V. PERENCANAAN Tanggal : Pukul :
1. Memberitahu keluarga pasien bahwa akan dilakukan tindakan dan anjurkan suami untuk
mendampingi partus
2. Beritahu pasien dan suami tntang hasil pemeriksaan
3. Persiapkan tempat, alat, perlengkapa ibu dan bayi, dan APD
4. Pantau menggunakan lembar partograf
5. Anjurkan pada ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his
6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his
7. Anjurkan pada ibu untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap
8. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri

VI. EVALUASI Tanggal : Pukul :

1.