PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY. R G3 P1 A1 DI PMB RANI KUSUMAWATI, AMD.KEB

No Medrec :-
Tgl Masuk : 12 – 12 – 2022
Jam pengkajian : 17.16 WIB
Nama Pengkaji : Rani Kusumawati

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. R Tn. A
Umur : 31 th 32 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan
Alamat : BLK Blok B10
No.Tlp :-

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

2 Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami keputihan banyak namun tidak berbau dan warnanya bening

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G3 P1 A1
b. HPHT : 14 – 04 – 2022 UK : 34 minggu TP : 21 – 01 – 2023
c. Gerakan janin : Terasa kurang lebih 20x perhari
d. Keluhan saat hamil muda : tidak ada
e. Imunisasi TT : TT3
f. Obat yang dikonsumsi : Tidak ada

4 Riwayat Haid
a. Menarche : +/- 13 tahun d. Banyaknya :+/- 3x ganti pembalut/hari
b. Siklus : +/- 28 hari e. Dismenorhoe : Kadang-kadang
c. Lamanya : +/- 7-10 hari
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Jenis Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK
Persalina Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
n Persalinan
1 2017 38 mg Spontan Bidan - L 3150 49 Ada -

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada d. Operasi : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada e. Lainnya : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak Ada d. Lamanya pemakaian : 1.5 tahun
b. Keluhan : Tidak Ada e. Alasan berhenti : Ingin memiliki anak
c. Kontrasepsi yang lalu : Suntik 3
bulan

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, jantung, TBC,
hepatitis, diabetes melitus, dan penyakit lainnya.

9 Pola Sehari- hari

Pola kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil

Makan dan minum
a. MakanMenu Nasi, lauk pauk, sayur, Nasi, lauk pauk, sayur, kadang
kadang buah – buahan buah – buahan
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi 1 piring / sedang 1 piring / sedang
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
b. Minuman jenis Air Putih Air Putih
Banyaknya + 8 gelas sehari + 8 gelas sehari
Pola Eliminasi
a. Buang air kecil:
Frekuensi 5 – 6 kali sehari 6 – 7 kali sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Buang air besar:
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas Khas
Konsistensi Lembek Lembek
Pola tidur dan istirahat
Lamanya + 8 jam + 8 jam
21.00 – 05.00 21.00 – 05.00
Gangguan dan kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Pola kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil
Tidur siang / istirahat + 1 jam + 1 jam
12.30 – 13.30/ 12.30 – 13.30/
Kadang – kadang Kadang – kadang
Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
Sikat gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
Keramas 1 kali sehari 3 kali sehari
Ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
PolaHubunganSexsual 1 kali dalam seminggu 1 kali dalam dua minggu
Aktivitas sehari-hari Ibu rumah tangga Ibu rumah tangga

10 Data Sosial
a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan suami mendukung dan senang atas kehamilannya
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga mendukung dan senang atas kehamilannya
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis

2 Antopometri
a. Berat badan : 64 kg c. LILA : 26 cm
b. Tinggi badan : 158 cm
Berat Badan
d. IMT =
TInggi Badan(m) ²

64
=
1.58²
= 25.63 (gemuk)
 3 Tanda-tanda vital
a. TD : 10075 mmHg c. Suhu : 36.5o C
b. Nadi : 79x / menit d. Pernafasan : 20x / menit

4 Kepala
a. Rambut : Warna hitam, lurus, bersih, tidak ada bekas luka
b. Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran, fungsi pendengaran baik
d. Hidung : Tidak ada pengeluaran, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
e. Mulut : Bibir berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, tidak ada karies, tidak terdapat gigi berlubang
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis, Reflek menelan baik

5 Dada : Bentuk simetris : Ya () Tidak ( )

a. Paru – paru : Pergerakan napas reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat ronhi maupun wheezing
b. Jantung : Irama reguler, bunyi lup dub
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya () Tidak ( )
 Benjolan : Tidak ada
 Putting susu : Menonjol kiri kanan
 Ekskresi : Tidak ada

6 Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : Membesar sesuai usia kehamilan  Leopold II : teraba bagian-bagian kecil disebelah
 Striae : Tidak ada kiri ibu (Ekstremitas) dan teraba bagian keras
 Luka operasi : Tidak ada disebelah kanan ibu (PUKA)
b. Palpasi  Leopold III : teraba bulat, keras, melenting, masih
bisa digoyangkan
 Tinggi fundus uteri : teraba tegang
 Leopold IV : belum masuk PAP (Konvergen)
 Lingkar perut : 95 cm
 Kontraksi uterus : Tidak ada
 Posisi janin
 TBBA/TBJ: TFU – 12 (belum masuk PAP) x 155
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah (px), pada
: 28 – 12 x 155 = 2.480 gram
bagian fundus teraba bokong
c. Auskultasi
 DJJ : 136x/menit
 Bising usus : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan d. Massa / Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan..
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

a. Vulva / vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan f. Penurunan kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
 9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris antara kiri dan kanan Tangan : Simetris antara kiri dan kanan
b. Kuku : Kaki : Berwarna merah muda Tangan : Berwarna merah muda
c. Refleks patella : Positif kiri kanan
d. Oedema : Ada, di area tungkai ibu kiri dan kanan

10. Kulit
a. Warna : Kuning langsat
b. Turgor : Tidak ada

11. Data Penunjang (Laboratorium)

a. Pemeriksaan Urine
 Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan  Urobilin : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan  Bilirubin : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pemeriksaan darah
 Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
 VDRL : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak ada

D. ANALISA
Diagnosa : G3P1A1, Gravida 34 minggu, janin tunggal hidup intrauterin

Masalah Potensial : Tidak ada

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa secara umum ibu dan janin dalam kondisi baik.
Evaluasi: ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan
2. Memberikan KIE tentang keputihan pada ibu hamil, bahwa keputihan yang normal adalah berwarna bening dan tidak
berbau, sedangkan keputihan yang abnormal adalah berwarna seperti susu dan tekstrunya seperti keju serta berbau
busuk.
Evaluasi: ibu mengerti tentang KIE keputihan yang disampaaikan
3. Memberitahu ibu cara mengatasinya yaitu:
a. Dengan menjaga selalu kebersihan daerah kemaluan, selalu keringkan setiap selesai buang air kecil dan buang air
besar
b. Usahakan menggunakan celana dalam yang terbuat dari katun dan mudah menyerap keringat
c. Hindari menggunakan sabun mandi atau sabun pembersih vagina yang bersifat antiseptic, bersihkan vagina dengan
air mengalir yang bersih.
d. Hindari penggunaan pantyliner karena bahan kapas pada pantyliner adalah ekosistem yang subur bagi bakteri.
Evaluasi: ibu mengetahui dan mengerti cara mengatasi keputihan, serta bersedia melakukannya.
4. Memberikan terapi multivitamin dengan dikonsumsi 1x1 / hari.
Evaluasi: ibu mengerti dan bersedia untuk mengonsumsinya
5. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan berikutnya pada tanggal 12 Januari 2023.
Evaluasi: ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 12 januari 2023
 Bandung Barat, 12 Desember 2022
Mahasiswa

Rani Kusumawati

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Irma Mulyani, S.S.T., M.Tr.Keb. Zahriasnel., S.Keb