PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.N G3P0A2 DI PMB NIA YULIANTY CANGKUANG

KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2023

Hari/Tanggal : Kamis, 13 Juli 2023 No. Reg : 003/I/ANC/23

Waktu : 09.05 WIB
Tempat : PMB Nia Yulianty
Pengkaji : Yeni Terry Lestary

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. K Nama : Tn. N
Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/ : Bugis/Indonesia
Bangsa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jelekong RT 002 RW 011

B. Status Kesehatan
1. Alasan Kunjungan : Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sering berdarah di saat gosok
gigi, ibu khawatir akan hal itu
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan : G3P0A2
b. HPHT : 4 Januari 2023 TP : 18 Oktober 2023
c. Gerakan janin : Ibu meraskan gerakan usia kehamilan 16
minggu, gerakan aktif, ±10-20x dalam 24 jam
d. Keluhan saat hamil : Tidak ada
e. Imunisasi TT : Belum melakukan imunisasi
 f. Obat yang dikonsumsi
: Tablet tambah darah, kalsium
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarch : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Banyaknya : 2-3x/hari ganti pembalut
e. Dismenorrhea : Ada, dihari pertama dan kedua menstruasi
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Anak Nifas

Anak Penyulit
Ke Tgl/ Penolon J P
U.K Jenis g
Kehamilan BB ASI Penyulit
tahun &persalinan K B
1 2019 3 bln Abortus
2 2022 4 bln Abortus
3 2023 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi
.
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7 Riwayat KB
.
a. Kontrasepsi dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi lalu : Tidak ada
d. Lamanya : Tidak ada
e. Alasan berhenti : Merencanakan kehamilan
8 Pola sehari-hari
.
No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
 1. Pola Nurisi:
a. Makan
Frekuensi 2x/ hari 3x/ hari
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Makan Pantangan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis Minuman
Air Putih Susu, air putih
7-8 gelas/ hari 8-10 gelas/ hari
Frekuensi
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 3-4x/ hari 5-6x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah
Tidak Ada Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi
1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna
Kuning feses Kuning feses
Masalah
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang : 2 jam Siang : 2-3 jam
Malam : 7-8 jam Malam : 7-8 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 2x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Keramas 2x/ minggu 2x/ minggu
Perawatan payudara Tidak pernah 2x/ minggu
Perawatan vulva Tidak Pernah Tidak pernah
5. Pola Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan Ibu melakukan pekerjaan
rumah tanpa bantuan rumah di bantu oleh suami
orang lain
6. Pola Seksual 2x/ minggu Melakukan hubungan
seksual apabila mau

9. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti : asma, jantung, diabetes, dll serta tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, dan tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya.
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dan lamanya
pernikahan 5 tahun. Usia pertama kali menikah 25 tahun, dan suami 27 tahun.
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, dan dapat dukungan dari keluarga
dan suami. Ibu juga mengatakan tidak ada kepercayaan tertentu yang dilakukan
 saat kehamilan dan persalinan. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah
suami. Rencana persalinan di tolong oleh Bidan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentris
2. Antopometri : LILA : 27 cm
TB : 152 cm
BB sebelum hamil: 50 Kg BB sesudah hamil: 55
Kg
Dengan rumus penghitungan IMT =
Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( cm )
50
¿
( 1, 52 )2

= 21,64 (Normal)
3. Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg N: 88x/menit
R : 22x/menit S: 36,7oC
4. Kepala
a. Rambut : Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, kulit kepala
bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan tidak ada
nyeri tekan
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan,
tidak ada pengeluaran/secret,tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan
d. Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada masa, lidah bersih
e. Gigi : Kebersihan gigi baik, tidak ada caries, tidak ada gigi
palsu, gusi terlihat kemerahan dan bengkak
f. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
 pengeluaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena juguralis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
5. Dada dan Payudara
a. Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara paru-paru vesikuler
tanpa rochi dan wheezing
b. Payudara
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol,
areola bersih, terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak
terdapat striae gravidarum, tidak terdapat linea nigra,
tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka bekas
operasi
b. Palpasi
TFU : 2 jari di atas pusat
Leopold I : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold II : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perlimaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
TBBJ : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
PM (Punctum : 3 jari di atas simpisis
Maximum)
Tempat : Kiri Ibu
Frekuensi : 140x/menit reguler
 7. Genitalia Luar (Atas indikasi)
a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Massa/Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan dalam (Atas indikasi)
a. Vulva/vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Penurunan : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Refleks patella : +/+
10. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

1. Pemeriksaan Urine
Protein : (-) negatif
2. Pemeriksaan Darah
 Hb : 11,5 gr/dl
Golongan Darah : B
HIV : NR (negatif)
HbsAg : NR (negatif)
3. Pap Smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan lainnya : Tidak ada

III. ANALISA
Diagnosa : G3P0A2 gravida 26 minggu 1 hari usia 30 tahun janin tunggal
hidup intrauterin dengan keadaan normal
Masalah Potensial : Ibu mengalami gusi berdarah
Kebutuhan : Konseling ibu mengenai keluhannya

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bahwa umur
kehamilan ibu 26 minggu 1 hari, keadaan ibu dan janin secara umum baik
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu keluhan dengan gusi berdarah merupakan hal yang wajar
terjadi pada usia kehamilan trimester II, hal ini disebabkan karena perubahan hormon
sehingga mengirimkan lebih banyak darah ke gusi, sehingga membuatnya menjadi
lebih sensitive dan mudah berdarah
Evaluasi : ibu mengerti dan terlihat tenang setelah di jelaskan mengenai keluhannya
3. Menjelaskan kepada ibu cara untuk meminimalisir agar gusi tidak berdarah yaitu
dengan menggunakan sikat gigi yang lebih lembut dan menggosok gigi secara
perlahan. Tapi jangan sampai mengurangi kebersihan gigi.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan mencobanya
4. Memberikan tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya yaitu setiap sore hari atau
malam hari ketika ibu akan tidur dan memberitahu ibu dengan tidak disertai
meminumnya dengan air teh atau susu
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang di jelaskan
5. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan, keluar
 cairan per vaginam, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut yang hebat, dan
menyarankan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat apabila tanda
bahaya kehamilan tersebut dialami oleh ibu
Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera ke fasilitas kesehatan terdekat apabila itu
terjadi.
6. Memberitahukan ibu mengenai kunjungan ulang untuk datang satu bulan kemudian ke
Puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium ulangan khususnya
pemeriksaan hemoglobin atau apabila ada keluhan atau pun tanda bahaya dan tanda
persalinan ibu segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat ataupun Bidan terdekat
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

Bandung, 13 Juli 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Iga Retia Mufti., S.S.T., Bd., M.Kes ) ( Nia Yulianty Kosasih., S.Keb., Bd )

Mahasiswa

( Yeni Terry Lestary )