FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL (KUNJUNGAN AWAL)

Nama Pengkaji : Nurliana

Tanggal Pengkajian : 28-01-2023
Jam Pengkajian : 16.00
Tempat : TPMB Ria Manurung

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. T
Umur : 30 Thn Umur : 35 thn
Suku/Kebangsaan : Sunda Suku/Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Swasta
Golongan darah :O
Alamat Rumah : Jl. Cipaera Selatan RT 03 RW 04 Kel. Malabar
Kec Lengkong Kota Bandung
Telp : 0896XXXXXXXX
No Jaminan Kesehatan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 28 Januari 2023 Pukul: 16.00 WIB
2. Alasan Kunjungan ini : Rutin
3. Keluhan – keluhan : tidak ada keluhan
4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus : 28 Hari
 b. Banyaknya : -/+ 2 – 3 X ganti pembalut / hari
c. Dismenorrhoe : tidak
d. Teratur/tidak : teratur
e. Lamanya : 5-6 hari
h. Keputihan : ada selama kehamilan tapi tidak gatal

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : kehamilan ini

No Tgl/ Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Tahun pertolongan persalinan Kehamilan persalinan
JK TB/ Umur
Persalinan
BB Saat
ini

1 2015 RS Bungsu Spontan 9 Bulan Bidan KPD P 2400 8 thn

/48
cm
Klinik
2 2021 Utama Kuret 10 minggu Dokter BO
Bunda
Pertiwi

3 Hamil
Saat Ini

6. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari pertama haid terakhir : 08-05-2022
b. Kehamilan yang Ke :3
c. Taksiran persalinan : 15-02-2023
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : mual-muntah dan pusing
Trimester 2 : tidak ada masalah
Trimester 3 : nyeri pinggang
e. Pergerakan anak pertama kali : -/+ usia 4 bulan
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam
terakhir : 10x – 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah : tidak ada
Mual dan muntah yang lama: tidak ada
 Nyeri perut : tidak ada
Panas, menggigil : tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus: tidak ada
Penglihatan kabur: tidak ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK : tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya: tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : tidak da
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
Oedem : tidak ada

h. Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi : 3X / hari 3-4X / hari
Jenis makanan : Nasi, sayur, buah, Nasi, sayur, buah, ikan
Makanan ikan
pantangan : Tidak ada
Tidak ada
b. Minum
Jenis minum : Air putih, susu, teh
Frekwensi : Air putih, susu, teh -/+ 10 gelas / hari
-/+ 6 gelas / hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi : 4x/hari 6-8x/ hari
Warna : Kuning sedikit pekat Kuning jernih
b. BAB
Frekwensi : 1x/hari 1x/hari
Konsistensi : Lunak Lunak
Warna : Kuning feses Kuning kecoklatan
3. Pola istirahat dan
tidur
Siang : -/+ 1 jam -/+ 1-2 jam
Malam : -/+ 6-8 jam -/+ 6-8 jam
4. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 2x/hari
Keramas : 2x/minggu 2x/minggu
Perawatan payudara : Sesekali 2x/minggu saat menjelang
persalinan
Perawatan Vulva : Dibersihkan dari Dibersihkan dari depan
depan kebelakang kebelakang
5. Pola aktivitas Ibu mengerjakan pekerjaan rumah dan mem-payet
baju
6. Pola seksual -/+ 2x / minggu -/+ 1-2x/minggu

h. Imunisasi TT 3: 22-10-2022
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 3 bulan
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D . M. : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Lain – lain : tidak ada
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
D. M. : tidak ada
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan :
 Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : bahagia
 Status perkawinan : Kawin : 1 Kali
 Kawin 1 : Umur : 21Tahun, dengan suami umur : 26 tahun
Lamanya : 9 Tahun, Anak : 1 Orang
k. Data Sosial
 Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : Mengetahui
 Persiapan perlengkapan persalinan : sudah di persiapkan
 Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah,
persiapan biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk
persiapan rujukan)
  Siapa penolong persalinan : bidan
 Dimana tempat melahirkan : tempat praktek bidan
 Pengetahuan yang lain : tidak ada

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda vital :
TD : 110/70 mmHg N : 86x/mnt R : 20x/mnt T : 36,5OC
Tinggi Badan : 153 Cm.
Berat badan : 48.Kg Berat badan sebelum hamil : 40Kg
IMT : BB/(TB)2
BB dalam Kg
=
(Tinggi badan dalam m)²
𝟒8
= = 20,8
(𝟏,53)²

2. Kepala:
Rambut : Hitam
Muka : Oedem : Tidak ada
Mata : Konjungtiva : merah muda Sklera mata : tidak
ikterik
Mulut & gigi : Caries tidak ada dan bibir tidak pucat
3. Leher
JVP : tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada peningkatan

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : Bunyi jantung reguler
 Paru : tidak ada retaksi dada, bunyi paru-paru vesikuler
b. Payudara.
Bentuk : Simetris
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : ada berupa kolostrum
Rasa Nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Striae : tidak ada
Keadaan : dalam batas normal

5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : membesar sesuai masa kehamilan
Strie : ada
Bekas Luka : Tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

Palpasi :
TFU : 30 Cm, 3 jari dibawah proc. Xyphoedeus
Leopold I : teraba bagian bulat, lunak, dan tidak
melenting (bokong
Leopold II : teraba di perut sebelah kanan ibu keras,
memanjang ada tahanan (punggung).
Teraba di sebelah kiri bagian bagian
terkecil janin (ekstremitas)
Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting
(Kepala) bagian terbawah janin sudah
masuk PAP
Leopold IV : Divergent
TBBJ : (30-11)X155 = 2945 gram
HIS : Frekwensi : belum ada
 Auskultasi
DJA : 142 X/menit teratur
Punctum Maximum ( PM ) : pertengahan simpisi dan pusat ibu

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : tidak ada

7. Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Atas.
Kebersihan : Bersih
Lila : 24 cm
b. Bawah
Oedem : Tidak ada
Reflek patella : Ada

8. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : Tidak dilakukan pemeriksaan
Keadaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran pervaginam : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : tidak dilakukan pemeriksaan
Rasa nyeri : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Kelainan lain : Tidak ada

9. Anus
Haemoroid : Tidak dilakukan pemeriksaan
 B. Data Penunjang
a. Laboratorium. Dilakukan pemeriksan pada tanggal 20-11-2022
 Hb : 10,6 gr%
 HBSAG : NR
 HIV : NR
 SIFILIS : NR

III ANALISA
1. Diagnosa : G3P1A1 usia kehamilan 37 minggu 5 hari janin
tunggal hidup intrauterine presentasi kepala dengan
anemia ringan
2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal/jam: 28-01-2023 / 16.00 s.d 16.40 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan baik ditandai
dengan DJJ normal dan teratur, pemeriksaan umur kehamilan ibu sekarang
sudah 37 minggu 5 hari, taksiran persalinan tanggal 15-02-2023 dan taksiran
berat badan janin 2.945 gram.
- Ibu mengerti
2. Memberitahu ibu tentang ketidaknyaman pada ibu hamil di trimester II.
- Ibu mengerti dan dapat menyebutkannya kembali
3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan
- Ibu mengerti dan akan segera memeriksakan kepada petugas kesehatan
bila mengalami tanda bahaya tersebut
4. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan
- Ibu mengerti dan dapat menyebutkannya kembali
5. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara
- Ibu mengerti dan dapat mengikutinya
6. Mengajarkan ibu akupresure di titik istimewa untuk ibu hamil yaitu SP 6
untuk merangsang dan mengurangi sakit saat kontraksi. PC 8 untuk
menginduksi persalinan. LI 4 membuat bayi masuk panggul, dan BL 32 untuk
merangsang kontraksi.
- Ibu mengerti, dapat mengikutinya dan akan ddilakukan dirumah
7. Memberikan ibu tablet FE 2x1 dan memberitahu ibu manfaat, efek samping
serta cara minum tablet FE tersebut.
- Ibu mengerti dan akan minum sesuai aturan
8. Memberi ibu kalsium 1X1 dan memberitahu ibu manfaatnya
- Ibu mengerti dan akan meminumnya
9. Memberitahu ibu mengenai persiapan persalinan
- Ibu mengerti dan memahami
10. Menjelaskan pada ibu mengenai resiko kehamilan dengan anemia yaitu dapat
terjadinya perdarahan, saat bersalin adanya kelainan his yang mengakibatkan
persalinan menjadi lebih lama.
- Ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali resiko kehamilan dengan
anemia
11. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu satu minggu
kemudian pada tanggal 04-02-2023 atau segera datang ke tenaga kesehatan
jika sudah ada tanda-tanda persalinan atau tanda bahaya kehamilan sesuai
yang dijelaskan.
- Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang sesuai jadwa
Mahasiswa

(......................................)
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan (CI) Pembimbing Akdemik

(………………………………………) (……………………………………..)
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
(KUNJUNGAN LANJUTAN)

Nama Pasien : Ny. R Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : perempuan
Ruangan : Ruang Pemeriksaan TPMB Ria Manurung

NO TANGGA CATATAN BIDAN TT /

L / JAM PARAF
04-02-2023 Subjektif :
10.00 WIB Ibu ingin melakukan pemeriksaan kunjungan ulang
Objektif
Kesadaran :
Composmentis
BB : 48,1 Kg
TTV : TD : 110/79 mmHg N:
78 x/m R: 21 x/m, S:
36,60C

Kepala : Muka tidak edema, konjungtiva merah muda,

sklera putih.

Payudara: Bentuk payudara simetris, putting susu

Menonjol pada kedua puting, tidak ada pengeluaran
ASI, tidak ada rasa nyeri, benjolan, striae, dan
keadaan payudara bersih.

Abdomen
Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan, tidak
terdapat striae, luka bekas operasi tidak ada, kelainan
lain tidak ada.
 Palpasi
TFU : 30 cm
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak tidak
melenting (Bokong)
Leopold II: Teraba bagian keras memanjang ada
tahanan di perut sebelah kanan ibu
(puka), teraba bagian-bagian terkecil
janin di perut sebelah kiri ibu
(ekstremitas)
Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, melenting
(Kepala). Bagian terbawah janin sudah
Masuk PAP
Leopold IV: Divergent
Perlimaan : 3/5
TBBJ : (30-11) x 155 = 2945 gram
Auskultasi:
DJJ: 145 x/menit reguler
Ekstremitas
Atas : Bersih, kuku tidak pucat, tidak ada
edema Bawah : Bersih, kuku tidak pucat, tidak ada
edema

dan varises.
Analisa
G3P1A1 umur kehamilan 38 minggu 5 hari janin
tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
jam (P) Nama /
Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa kondisi janinnya baik, umur kehamilan ibu sekarang 38
 minggu 5 hari.
- Ibu dan keluarga mengerti.
2. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda
persalinan. Ibu mengerti.
3. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang titik-titik
akupresure di titik istimewa yaitu: SP6, PC8, LI4, BL32.
- Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet Fe dosis
60 mg tablet untuk diminum 2 x 1 dan mengingatkan kembali
cara meminumnya.
- Ibu mengerti dan akan rutin meminumnya.
5. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu satu
minggu kemudian tanggal 11-02-2023 atau segera datang jika
ibu sudah ada tanda- tanda persalinan yang telah dijelaskan.
- Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang sesuai
jadwal.