UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL (KUNJUNGAN AWAL)

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Ny.M Nama Suami : Tn.H
Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku/Kebangsaan : Indonesia Suku/Kebangsaan : Indonesia
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Kp. Malandang Alamat Rumah : Kp.Malandang
Desa Pasir Pogor Desa Pasir Pogor
Telp : 0810XXXXXX Telp : 0810XXXXXX

atus Kesehatan
1. Datang pada tanggal :23-11-2021 Pukul : 12:30 Wib
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama  Rutin Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : Sakit pinggang

4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur 14 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Banyaknya : Normal
d. Dismenorrhoe : Tidak Ada
e. Teratur/tidak : Teratur
f. Lamanya : 5-7 hari
g. Sifat darah : Normal
h. Keputihan : Tidak Ada

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tgl/ Tahun Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Persalinan pertolongan persalinan Keha P/ J TB/ Um
milan persalina K BB ur
n Saa
t ini
1 14-4-2013 PMB Spontan 39mg Bidan Tidak sehat P 50 8 th
ada cm/
3kg

2 Ini

1
 6. Riwayat Kehamilan ini :
a. Hari 1 haid terakhir : 15-07-2021
b. Kehamilan yang Ke : 1
c. Taksiran persalinan : 22-04-2022
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : Mual Muntah pagi hari
Trimester 2 : Tidak Ada
Trimester 3 : Tidak Ada
e. Pergerakan anak pertama kali : Sudah terasa pada saat usia 16 minggu
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x  10x – 20x > 20x

g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) : Tidak ada keluhan

h.. Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Pola Nutrisi 3x sehari, dengan 2-3x/hari, dengan
a. Makan sayuran dan tidak sayuran dan tidak
frekwensi : ada pantangan boleh makan yang
Jenis makanan : berlemak terlebih
Makanan pantangan : dahulu, dan nanas
muda

b. Minum
Jenis minum : air putih air putih
Frekwensi : 8 gelas/hari, 8 gelas/hari,
2. Pola Eliminasi 6-7x/hari, 8-9x/hari,
a. BAK warna jernih warna jernih
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi : 1x/hari,dengan 1x/hari,dengan
Konsistensi : warna normal warna normal
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Siang : 2 jam 2 jam
Malam : 7 jam 7 jam
4. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 2x/hari
Keramas : 2x/seminggu 2x/seminggu
Perawatan payudara : Setiap mandi Setiap mandi
Perawatan Vulva : Setiap mandi Setiap mandi
5. Pola aktivitas Tidak ada kendala Tidak ada kendala
6. Pola seksual 3x/seminggu 2x/seminggu

h. Imunisasi TT 1 tanggal : hamil pertama thn 2012

TT 2 tanggal : hamil pertama thn 2013
TT 3 tanggal : 09-06-2021
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan

2
 j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Asma/TBC : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
D . M. : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Epilepsi : Tidak Ada
Lain – lain : Tidak Ada
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
D. M. : Tidak Ada
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan :
 Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : Senang dan ditunggu tunggu
 Status perkawinan : Menikah , Kawin : 1 Kali
 Kawin 1 : Umur : 24 Tahun, dengan suami umur : 25Tahun
Lamanya : 1 Tahun, Anak :-
Kawin 2 : Tidak Ada
k. Data Sosial
 Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : Mengetahui
 Persiapan perlengkapan persalinan : Mengetahui
 Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah, persiapan biaya
melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan ) :
keluarga, BPJS,dan Ambulan siaga
 Siapa penolong persalinan : Bidan
 Dimana tempat melahirkan : BPM
 Pengetahuan yang lain : Tidak ada

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda vital : o
T/D : 100/80 mmhg N : 81x/m R : 22x/m S :36,2 C
Tinggi Badan : 156 Cm.
Berat badan : 67 Kg Berat badan sebelum hamil : 58 Kg
IMT :
2. Kepala
Rambut : Bersih
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva :Merah Sklera mata :Putih
Telinga : Normal
Hidung : Normal
Mulut & gigi : Caries gigi tidak ada

3
3. Leher
JVP : Tidak ada
Kelenjar getah bening : Tidak Ada
Kelenjar tiroid : Tidak Ada

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : Normal
Paru : Normal
b. Payudara.
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Tidak Ada
Rasa Nyeri : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Striae : Tidak ada
Keadaan : Normal

5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : Ya
Strie : Ada
Bekas Luka : Ada Tidak
Oedem : Ada Tidak
Acites : Ada Tidak
Kelainan lain : Tidak Ada
Palpasi :
TFU : 30 cm
Leopold I : Teraba Lunak , kurang bulat, kurang melenting
Leopold II : Punggung teraba sebelah kiri dan kanan
teraba bagian kecil
Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting, dibagaian bawah
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : g
HIS : Frekwensi : Tidak Ada Lama : Tidak Ada
Auskultasi :
DJA : Punctum Maximum ( PM ) : terdengar diperut bawah kiri
Tempat : Abdominal
Frekwensi : 135x/menit,Reguler

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Iya

7. Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Atas.
Kebersihan : Bersih Lila : 26 cm

4
 Reflek bisep/ trisep : Normal
Kekuatan Otot : Normal
Pergerakan ( Abduksi & Aduksi ): Normal
b. Bawah
Oedem : Tidak Ada
Reflek patella : Ada +/+
Reflek Babinski : Normal
Pergerakan ( Abduksi & Aduksi ): Normal
Kekuatan otot : Normal

8. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : Tidak Ada
Keadaan : Normal
Pengeluaran pervaginam : Tidak Ada
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak Ada
c. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : Tidak Ada
d. Kelainan lain : Tidak Ada

9. Anus
Haemoroid : Tidak Ada

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
 Hb : 13 gr/dl
 Glukosa : -
 Protein Urine : -
 HIV : NR
 Shifilis : NR
 HBSAG : NR

III ANALISA/DIAGNOSA/INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa :G2P1A0, Gravida 33-34 mgg,
Janin Tunggal Hidup Intrauterine dengan presentasi
kepala.
2. Masalah : Tidak Ada
3. Diagnosa/ Masalah potensial : Tidak Ada

IV. PENATALAKSANAAN/PLANNING IMPLEMENTED

Kebutuhan akan tindakan segera : Tidak Ada

PLANNING :
1 Memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,bahwa
pada saat ini baik ibu atau janin dalam keadaan sehat :ibu mengerti dan terlihat
senang

5
2 Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa ibu saat ini mengalami beberapa
perubahan fisiologis pada kehamilan trimester III : Ibu dan keluarga mengerti apa
yang disampaikan Bidan
3 Melakukan Konseling tentang perubahan fisiologis dan ketidaknyamanan pada ibu
hamil trimester III : ibu paham apa yang dijelaskan bidan
4 Memberitahu ibu bahwa sakit panggang yang ibu alami : ibu dan keluarga mengerti
atas informasi yang disampaikan
5 Menganjurkan ibu untuk melakukan masase (pijat pinggang untuk mengurangi
sakit pada pianggang ibu : ibu berjanji akan mencoba melakukan anjuran bidan
6 Memberikan informasi tentang tanda bahaya kehamilan : ibu dan keluarga
mengerti dan berjanji akan melaksanakan anjuran Bidan
7 Mengajarkan cara menghitung gerak janin : ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
8 Melakukan konseling tentang tanda tanda bahaya pada ibu hamil dan persiapan
persalinan serta rujukan : ibu dan keluarga faham apa yang dijelaskan Bidan
9 Melakukan konseling tanda tanda persalinan : Ibu faham dan mengerti yang
dijelaskan Bidan
10 Memandu doa kehamilan : Ibu mengikuti apa yang dikatakan oleh bidan
11 Membuat kesepakatan untuk kunjungan ulang: Ibu berjanji akan dating kembali
setelah satu minggu
12 Mendokumentasikan : Bidan mendokumentasikan asuhan

Sindangkerta,23-11-2021

Bidan.

( Eneng Rodiah )

6
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL
(KUNJUNGAN/PEMERIKSAAN LANJUTAN)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
S:

O:

A:

P:

S:

O:

7
A:

P: