PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

UNIVERSITAS IPWIJA

FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Reg : 202207110001

Nama pengkaji : Yuhana Septiani
Hari.tanggal : Kamis, 9/12/2023
Waktu pengkajian : 10:00
Tempat pengakajian : poli kebidanan

I. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama : Ny. H Nama Suami : Tn, A
Umur : 24 th Umur : 26 th
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Pns
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Soematra Alamat : Jl. Soematra
Alamat Kantor :- Alamat Kantor : Jakarta timur

B. Quick Check
Ibu mengatakan tidak ada sakit kepala hebat, pandangan mata tidak kabur, tidak ada benkak pada
wajah dan tangan, tidak ada keluar darah dari jalan lahir,dan tidak ada keluar air-air dari jalan lahir.

C. Keluhan Utama
Ibu mengatakan dan mual muntah di pagi hari

D. Riwayat Penyakit Sekarang

G P A : G2 P0 A1 Hamil 13 minggu 4 hari

HPHT : 5 September 2023

Siklus Haid : 28 hari teratur

Pergerakan Janin pertama kali : Ibu mengatakan hanya ada denyutan

Pergerakan Janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir: 5 kali

Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): . Ibu mengatakan tidak mengonsumsi obat dan jamu

Imunisasi TT 1 : tgl 10 juni 2023

Imunisasi TT 2 : tgl 10 juli 2023

Kekhawatiran- Kekhawatiran khusus : Ibu mengatakan cemas, akan mengalami keguguran

kembali

C:\Users\Yuliani\Downloads\Format ANC SOAP (1).doc

1
 E. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
No. Tgl/th Usia Jenis Tempat Penyulit Jenis BB / Keadaan Nifas
Lahir Kehamilan Persalinan pertolongan Kelamin TB Anak
Anak persalinan
1 4/9/22 Abortus
3bulan

2 Hamil
ini

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat Kesehatan yang diderita sekarang/ dulu
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang di derita sekarang/ dulu
Riwayat penyakit keturunan
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, diabetes, jantung, asma
Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti, HIV sifilis, hepatits, TBC

G. Riwayat Psikososial
Status pernikahan : suami yang ke :1
Istri yang ke :1
Lama Pernikahan : 3 tahun
Respon ibu/ keluarga terhadap kehamilan : ibu mengatakan responnya baik
Bentuk dukungan keluarga : menanyakan kondisi kehamilan
Adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
Rencana persalinan - Tempat : TPMB
- Penolong persalinan : Bidan
- Pendampingan persalinan : Suami/ ibu
Persiapan persalinan : Belum ada persiapan

Riwayat KB terakhir - Jenis kontrasepsi : tidak menggunakan kontrasepsi

- Lama penggunaan :-

H. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Pola makan (frekuensi) : 3x sehari
Jenis makanan yang dikonsumsi : beragam
Jenis makanan yang disukai : ayam
Perubahan porsi makan : ada perubahan porsi makan
Alergi terhadap makanan (Jenis) : tidak ada alergi

2. Eliminasi
BAB :
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
BAK :
Frekuensi : > 6x sehari
Warna : kuning jernih

3. Pola istirahat dan tidur

Tidur malam : 6 jam
Tidur siang : - jam
Masalah : kurang tidur

4. Kebiasaan hidup sehari-hari

Obat-obatan/jamu : tidak minum obat dari luar dan jamu

C:\Users\Yuliani\Downloads\Format ANC SOAP (1).doc

2
 Alergi terhadap obat : tidak ada alergi
Merokok : tidak merokok
Minuman beralkohol : tidak minum beralkohol
NAPZA : tidak menggunakan NAPZA

5. Aktivtas Sehari-sehari : aktifitas kerja

6. Hubungan Seksual
Hubungan seks dalam kehamilan : seminggu 1x
Keluhan : tidak ada

7. Personal Hygiene
Mandi : 2-3x sehari
Ganti pakaian dalam dan luar : 2-3x sehari
Irigasi vagina : tidak melakukan Frekuensi : -

2. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentris
- Keadaan Emosional : baik stabil
- Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu :36 oC

B. Atropometri
– Tinggi Badan : 154 cm
– BB sebelum hamil : 47 kg
– BB sekarang : 49 kg
– IMT (Indeks Massa Tubuh) : 20,6 kg/m2

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : hitam, bersih tidak ada ketombe dan tidak rontok
Muka : Cloasma : tidak ada cloasma Oedema. Tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva : tampak enemis
Sclera : tidak ikterik
Hidung : Pengeluaran : tidak ada pengeluaran
Polip : tidak ada pembesaran polip
Telinga : Kebersihan :telinga bersih
Mulut/gigi : Stomatitis : tidak ada stomatitis
Gusi : gusi tidak ada perdarahan
Caries : tidak ada caries gigi

2. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis

3. Dada
Retraksi dinding dada : tidak ada retraksi dinding dada
Bunyi pernafasan : tidak ada punyi wizing
Bunyi jantung : tidak ada bunyi mur-mur
Irama : teratur

Payudara: Bentuk : simetris ka/ki

Puting susu : menonjol ka/ki

C:\Users\Yuliani\Downloads\Format ANC SOAP (1).doc

3
 Areola : hyperpigmentasi ka/ki
Pengeluaran : belum ada pengeluaran ka/ki
Benjolan : tidak ada benjolan
Tanda-tanda retraksi : tidak ada tanda retraksi
Kebersihan : payudara bersih
Lain-lain :-

4. Perut
Bekas luka operasi : tidak ada luka bekas operasi
Bentuk perut : searah sumbu perut ibu
Kontraksi : tidak ada kontraksi
TFU (MC Donald) : 2 jari di atas simpisis
Palpasi: Leopold I : teraba ballotement
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan
Auskultasi: DJJ : DJJ (+) 149x/mnt

5. Ektemitas : Telapak tangan : merah muda agak pucat

Varices : tidak ada varises
Reflek patela : (+) / (+)
Oedema : tidak ada oedema

6. Pinggang (Costo vertebra angel tenderness): CVAT (-)

D. Pemeriksaan Genetalia
1. Pemeriksaan Genetalia Ekternal
Labia mayora : bersih tidak ada kelainan
Labia minora : bersih tidak ada kelainan..
Urifisium uretra : tidak ada kelainan
Vulva : bersih tidak ada kelaianan
Varices : tidak ada varises
Pengeluaran : tidak ada pengeluaran
Bau : khas
Kelenjar skene : tidak ada pembesaran kelenjar skene
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
Lain-lain :-

2. Pemeriksaan Genetalia Internal (bila ada indikasi)

Pemeriksaan dalam Tidak dilakukan

3. Anus (Haemoroid) : tidak ada haemoroid

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Darah : Hb 11 gr %
Gol darah O Rh +
Urine : Protein (-)
Glukosa (-)

USG : kolaborasi dengan dokter dengan hasil janin tunggal, hidup, intrauterine

II. ANALISA
Ibu : G2 P0 A1 Hamil 13 minggu 5 hari
Janin: Tunggal, Hidup, intra uterine

III. PENATALAKSANAAN (RENCANA, TINDAKAN, EVALUASI)

- Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik ibu, TD : 120/80 mmHg N: 80x/mnt Rr: 20x/mnt Sh:
36 derajat celcius, Tb: 154 cm BB: 49 kg IMT: 20,6 kg/m2 Hb: 11 gr% prot urine: (-)
glukosa (-) janin : Djj: 149x/mnt

C:\Users\Yuliani\Downloads\Format ANC SOAP (1).doc

4
 - Menjelaskan keluhan ibu mual muntah pada pagi hari, keluhan mual muntah pada pagi
pada TM 1 itu hal yang fisiologis karena disebabkan oleh hormon hcg yang umumnya akan
terjadi pada awal kehamilan. Cara mengatasi mual muntah pada pagi hari, ibu bisa
memakan permen, menghindari makanan yang memicu mual, mencium aroma aroma yang
bikin relax, menganjurkan ibu makan sedikit sedikit tetapi sering seperti ngemil cemilan
sehat. Ibu sudah memahami keluhannya dan cara mengatasinya.
- Menjelaskan keaadaan ibu saat ini dirawat dirumah sakit karena HEG, pengobatan ibu
terkait HEG yaitu melakukan kolaborasi dengan dokter untuk terapi obatnya, dokter
memberikan terapi infus RL+ondansetron 20 tpm dan tablet tambah darah 1x1, kalsium
1x1. Ibu sudah mengetahui kolaborasi terapi obat dengan dokter
- Menjelaskan istirahat yang cukup pada malam hari agar ibu tidak kelelahan karena ibu
pada siang hari bekerja,jadi ibu bisa beristirahat pada malam hari, jika ibu tidak bisa tidur
ibu bisa mengatur posisi tidurnya gar lebih nyaman, menggunakan guling, bisa juga
menggunakan aroma terapi dan mendengar musik agar lebih relax. Ibu sudah memahami
yang sudah dijelaskan terkait istirahat.
- Menjelaskan tanda bahaya pada TM1 seperti adanya sakit kepala yang hebat, mual
muntah yang berlebihan secara terus menerus, sakit perut hebat, keluar darah dari
kemaluan keluar air air dari kemaluan dan jika ada tanda bahaya ibu bisa langsung segera
datang ke tenaga kesehatan seperti RS, BPM, dan puskesmas. Ibu sudah mengetahui tanda
bahaya pada TM1 dan datang kemana jika ada tanda bahaya.
- Mendokumentasikan hasil asuhan

C:\Users\Yuliani\Downloads\Format ANC SOAP (1).doc

5