FORMAT PENGKAJIAN

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 06 Februari 2022 Jam masuk : 02.30 WIB
Ruang/kelas : Nifas/PII-1 Kamar no. : PII-1
Pengkajian tanggal : 07 Februari 2022 Jam pengkajian : 19.00WIB

I. IDENTITAS
Nama klien : Ny. NA Nama suami : Tn. HS
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Segoro tambak Alamat : Segorotambak
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : G1P0000 Uk 26/27 minggu T/H+Obs. Febris
II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN
Saat MRS :
Klien mengatakan panas naik turun dan pusing
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan panas masih naik turun

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien datang sendiri ke Rumah Sakit dengan keluhan badan panas naik turun sejak 1 minggu yang
lalu. Klien hamil dengan usia kehamilan 26 minggu (6 bulan). Klien selalu memeriksa kehamilan
setiap 1×/bulan di trimester 1 dan 2. Selama hamil klien mengatakan mual muntah di trimester 1
dan sakit pinggang di usia kehamilan sekarang yaitu 26 minggu (6 bulan).
Pada saat pengkajian didapatkan : Klien mengatakan demam masih naik turun. Klien mengatakan
panas naik selalu di malam hari.
IV. RIWAYAT PERNIKAHAN
Status pernikahan : Menikah
Jika menikah : berapa kali 1 kali, lamanya 1 bulan, usia 1 bulan pernikahan

V. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 12 tahun HPHT : 02 Agustus 2021
Banyaknya : ±100cc Siklus : teratur (√) tidak ( )
Warna : merah Lamanya : 30 hari
Bentuk haid : encer/bergumpal/flek/lainnya .........................
Bau haid : anyir/busuk/lainnya ........................................
Keluhan : Fluor albus/Dismenorhoe/Spoting/Menorraghia/Metrorhagia/PMS
Lainnya.......................

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak Keadaan
No Th UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB PJ anak
. sekarang
Hamil Ini
3. Riwayat Hamil Ini
Taksiran Persalinan (TP) : 09 Mei 2022
Keluhan :
a. Trimester I : Sering muntah dan mual
b. Trimester II : Sering sakit pinggang
c. Trimester III : Klien belum memasuki usia kehamilan trimester III
Perawatan antenatal : di Bidan berapa kali 1×/bulan
Gerakan janin : Baik dan aktif
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Tidak ada
Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi : Tidak pernah

4. Riwayat Persalinan Sekarang

Tipe Persalinan : Spontan / Bantuan ..................................................................................
Tgl & Jam Persalinan : Klien masih hamil
Lama Persalinan : Kala I (-) Kala III (-)
Kala II (-) Kala IV (-)
BB Lahir Anak : Klien masih hamil
Jenis Kelamin Anak : Klien masih hamil
Apgar Score : Klien masih hamil
Jumlah Perdarahan : Klien masih hamil
Data Lain-lain : Klien masih hamil

5. Riwayat Nifas
Tanggal : Klien masih hamil
Involutio :
- TFU : Klien masih hamil
- Kontraksi : Klien masih hamil
Lochea :
- Warna : Klien masih hamil
- Jumlah : Klien masih hamil
- Jenis : Klien masih hamil
Laktasi :
- Kolostrum : Klien masih hamil
- ASI : Klien masih hamil
Keluhan Lain : Klien masih hamil

6. Rencana Perawatan Bayi

a. Sendiri/orang tua/lain-lain .......................................................................................................
b. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast Care : Klien belum mampu memberikan ASI
- Perineal Care : Klien belum mampu membersihkan genetalia
- Nutrisi : Klien belum mampu memberikan nutrisi
- Senam nifas : Klien belum mampu melakukan senam
- KB : Klien belum menggunakan KB pil
- Menyusui : Klien belum mampu menyusui sendiri
7. Riwayat KB
Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Klien masih hamil
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Klien masih hamil
Masalah yang terjadi : Klien masih hamil
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Keturunan kembar : ya / tidak
2. Penyakit menular / keturunan : Tidak ada penyakit menular, menurun dan menahun
3. Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Garis keturunan
= Garis pernikahan
= Meninggal
= Pasien

VII. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah dialami : Tidak pernah mempuyai penyakit menular, menurun dan
menahun
Pengobatan yang pernah didapat : Tidak pernah
Riwayat operasi yang pernah dialami (jenis, tempat dan waktu) : Tidak pernah

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi : Baik
2. Keadaan emosional :
(√ ) kooperatif ( ) depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri ( ) cemas ( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga :
(√ ) akrab ( ) terganggu ( ) lainnya ......................................
4. Hubungan dengan orang lain :
(√ ) akrab ( ) terganggu ( ) lainnya .......................................
5. Proses berfikir :
(√ ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi
6. Ibadah / spriritual :
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit masih belum sholat, hanya dapat berbagi
makanan dengan pasien lain untuk sedekah
7. Respon ibu terhadap kondisi saat ini : Klien cemas dengan kondisi kehamilannya
8. Dukungan keluarga : Keluarga selalu menemani selama perawatan
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Tidak ada
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Dokter/Bidan
12. Riwayat Psikososial Post Partum :
- Taking in : 1-2 hari post partum, ibu cenderung pasif, kelelahan
- Taking Hold : 3-10 hari post partum, ibu memerlukan dukungan dlm pemberian ASI
- Letting Go : 10 hari psot patrum,
IX. POLA DASAR KHUSUS
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3×/hari dengan 1 porsi, minum 1000cc/hari
2) Nafsu makan : Stabil
3) Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
1) Frekwensi : Terpasang cateter dengan frekuensi 1500cc/hari
2) Warna : Kuning pekat
3) Keluhan : Tidak ada
BAB
1) Frekwensi : 1×/hari
2) Warna : Kuning kecoklatan
3) Bau : Khas
4) Konsistensi : Padat
5) Keluhan : Tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
• Frekuensi : 2×/hari
• Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
2) Oral hygiene
• Frekuensi : 2×/hari
• Waktu : ( √ ) pagi ( √ ) sore ( ) setelah makan
3) Cuci rambut
• Frekuensi : 3×/minggu
• Shampoo : ( √ ) ya ( ) tidak
4) Keluhan : Tidak ada
d. Pola Istirahat Tidur
1. Lama tidur : Tidur siang ±2jam, tidur malam ±8jam
2. Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa
3. Keluhan : Sulit tidur
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan : Aktivitas ke kamar mandi
2. Waktu bekerja : ( - ) pagi ( - ) sore ( - ) malam
3. Olahraga : ( - ) ya ( - ) tidak
Jenisnya : Tidak olahraga
Frekwensi : Tidak olahraga
4. Kegiatan waktu luang : Tidak ada
5. Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
1. Merokok : Tidak merokok
2. Minuman keras : Tidak mengkonsumsi minuman keras
3. Ketergantungan obat : Tidak ketergantungan obat

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis
Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 150cm
a. Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 37OC
- TD : 119/80 mmHg
- RR : 24×/menit
- N : 82×/menit
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
- Kepala-rambut:
Inpeksi : Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam, tampak bersih,
rambut bergelombang
 Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

- Wajah : Pucat, ekspresi meringis

- Mata :
Inpeksi : Bentuk simetris, pupil isokor, kontungtiva merah muda, sklera tidak
ikterik

- Telinga :
Inpeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama kanan dan kiri, tidak ada
penumpukan seruman
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Hidung :
Inpeksi : Bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada secret, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area sinus

- Mulut/faring :
Inpeksi : Bentuk simetris, mukosa bibir kering, bibir tidak sianosis, lidah tidak
kotor, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada karang gigi

- Leher :
Inpeksi : Warna kulit merata, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan

c. Pemeriksaan Integumen :
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Elastis, Kembali <2detik
- Tekstur/kekenyalan : Lembut, tidak terdapat edema
- Kelembaban : Lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
d. Dada/thorax :
- Paru :
Inpeksi : Gerakan dada simetris, tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada krepitasi, vocal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan

- Jantung :
Inpeksi : Simetris, tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas-batas jantung normal
Auskultasi : Tidak terdapat suara jantung tambahan

- Payudara :
Inpeksi : Putting susu menonjol, areola melebar, tidak terdapat
strie
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Produksi ASI (Kolostrum) : Belum keluar ASI
Keluhan : Tidak ada

e. Pemeriksaan abdomen :
Inpeksi : Terdapat strie, terdapat linea nigra
Palpasi : TFU 3 jari dibawah pusat (23cm), bagian punggung bayi teraba di perut
bagian kanan, bagian simpisis teraba keras
Auskultasi : DJJ 171×/menit
Keluhan : Tidak ada keluhan
 f. Pemeriksaan genetalia :
Inpeksi : Tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah,
panas dan bengkak
Lochea/perdarahan : Klien masih hamil
Keadaan rectum : Bersih
Keluhan : Tidak ada keluhan

g. Pemeriksaan muskuloskeletal :
Inpeksi : Tidak Edema ekstremitas bawah, terpasang infus RL di tangan kanan,
tidak terdapat varises
Palpasi : CRT <2detik, akral hangat, turgor kulit Kembali < 2detik, kekuatan otot
5,5,5,5
Keluhan : Tidak ada keluhan

II. DATA PENUNJANG

Terlampir
III. DATA TAMBAHAN
Terlampir

Malang, 07 Februari 2022

Pemeriksa

(.............................
Hasil Laboratorium Tanggal 07 Februari 2022
NO PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI SATUAN KET
RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
1 WBC Flowcymetri 13.84 (4.50-11.50) 10^3/uL
RBC 3.8 (4.2-6.1) 10^6/uL
HGB 10.8 (12.3-15.3) g/dL
HCT Cell Counter 31.7 (37.0-52.0) %
PLT Cell Counter 154 (154-386) 10^3/uL
MCV Cell Counter 82.8 (79.0-99.0) Fl
MCH Cell Counter 28.2 (27.0-31.0) Pg
MCHC Cell Counter 34.1 (33.0-37.0) g/dL
RDW-SD 39.9 (35.0-47.0) Dl
RDW-CV 13.2 (11.5-14.5) Fl
PDW 10.5 (9.0-17.0) %
MPV 10.2 (9.0-13.0) %
P-LCR 25.1 (13.0-43.0) %
PCT 0.2 (0.2-0.4) %
EO% 0.10 (0.00-3.00) %
BASO% 0.10 (0.00-1.00) %
NEUT% 83.2 (50.0-70.0) %
LYMPH% 9.2 (25.0-40.0) %
MONO% 7.4 (2.0-8.0) %
EO 0.02 10^3/uL
MONO 1.03 10^3/uL
NEUTH 11.5 (2.0-7.7) 10^3/uL
LYMPTH 1.3 (0.8-4.0) 10^3/uL
IMMUNOLOGI
LAIN-LAIN
IgG Salmonella RAPID Positif (Negatif)
IgM Salmonella RAPID Positif (Negatif)

Terapi tanggal 07 Februari 2022

1. Paracetamol drip 3×500
2. Ondancentron 3×4mg
3. Injeksi ceftriaxon 2×1
4. D40% Extra
5. KSR Tablet 3×1
6. Infus D5% Drip NB 1×1