FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 991/PMB/IX/2022

Tanggal Pengkajian : 11-10- 2022
Waktu Pengkajian : 17.00 Wib
Tempat Pengkajian : PMB Eva Syaripah
Pengkaji : Eva Syaripah

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. K Nama Suami : Tn. M

Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan
: SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Sindang Palay 06/06 Alamat :

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama

 Kunjungan Ulang

 Rutin

 Keluhan : Ibu mengatakan sudah hampir 2 bulan tidak datang menstruari

1. Riwayat kehamilan ini :

2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal :30/08//2022
pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 07 Mei 2023

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 4 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 10-10- 2022 hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : - kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)

 Rasa lelah : Tidak ada

 Mual dan muntah yang lama : Tidak ada

 Nyeri Perut : Tidak ada

 Panas, mengigil : Tidak ada

 Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada

 Penglihatan kabur : Tidak ada

 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada

 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada

 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak ada

 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

 Oedema : Tidak ada

2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
i. Frekuensi : 3 x/hari 1x/hari
ii. Jenis : Nasi, lauk dan
sayuran
Minum
a. Frekuensi : 12 gelas x/hari 5gelas x/hari
b. Jenis : gelas belimbing Gelas belimbing
Keluhan : minum banyak jadi
mual

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2.6 Pola Eliminasi
BAB : 1 x sehari BAB : 1x sehari
Konsistensi : lunak Konsistensi : keras
Warna : kuning Warna : kuning
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1/2 jam, malam 6jam.
Seksualitas : 2x dalam seminggu
Pekerjaan : beres-beres rumah
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :-
TT2 :-
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : -
Lamanya : -
3 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Penyakit Anak
Tgl/
Tempat Usia Jenis Kehamila
N Tahun Penolon Jenis
Pertolonga Kehamila Persalina n& B T Keadaa
o Persali g Kelami
n n n Persalina B B n
-nan n
n

Hamil
1
ini

4 Riwayat Kesehatan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
4.1 Jantung : tidak ada
4.2 Tekanan darah tinggi : tidak ada
4.3 Hepar : tidak ada
4.4 Diabetes melitus : tidak ada
4.5 Anemia berat : tidak ada
4.6 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : tidak ada
4.7 Campak : tidak ada
4.8 Malaria : tidak ada
4.9 Tuberkulosis : tidak ada
4.10 Gangguan mental : tidak ada
4.11 Operasi : tidak ada
4.12 Lain-lain : tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
4.13 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak ada
4.14 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak ada
4.15 Merokok, makan sirih : tidak ada
4.16 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak ada
5 Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : - tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Jenis Umur Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin tahun Keluarga
1 Laki-laki 26tahun Suami SMP Karyawan
2 Perempuan 23tahun Istri SMP IRT

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Apa saja diterima
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Bahagia
5.7 Dukungan suami dan keluarga : Ya
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
tidak ada
6 Riwayat Kesehatan Keluarga : Sehat
A. OBJEKTIF :
 Keadaan umum : Baik kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg Denyut nadi : 78 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 20x / menit
 Tinggi badan : 152cm Berat badan sebelum hamil: 47kg BB: 48kg
 Kenaikan berat badan selama hamil : 1kg
 Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak pucat
kelopak mata : Tidak pucat
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Mulut dan gigi : bersih, tidak karies
4.2 Kelenjar thyroid : tidak ada
4.3 Kelenjar getah benning : tidak ada
4.4 Dada : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Paru : Tidak ada
Payudara : Pembesaran : tidak ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Tidak ada
Posisi tulang belakang : Tidak ada
Pinggang nyeri : Tidak ada

4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :

Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Ada
LILA : 25cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Tidak ada
bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : Ball +
Leopold II : Ball+
Leopold III : Ball +
Leopold IV : Ball
Auskultasi
Punctum maximum : Ball
Denyut jantung fetus : Ball (-)
Taksiran berat janin :
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak dilakukan
Vulva vagina : Warna : Luka : Tidak dilakukan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Fistula : Varises : Tidak dilakukan
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada Warna : Tidak ada
Konsistensi : Jumlah :Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak dilakukan
Pembengkakan : Tidak dilakukan
Rasa nyeri : Tidak dilakukan
Anus : haemoroid : Tidak dilakukan
4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak dilakukan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan
Posisi serviks : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Mobilitas : Tidak dilakukan
Lain-lain : Tidak dilakukan
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak dilakukan
- Spina isiadicha : Tidak dilakukan
- Linea inominata : Tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak dilakukan
- Dinding samping : Tidak dilakukan
- Kesan panggul : Tidak dilakukan
- Arcus pubis : Tidak dilakukan
4.7.4 Adnexa : Tidak dilakukan
4.7.5 Ukuran : Tidak dilakukan
Bentuk : Tidak dilakukan
Posisi : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Tanggal : 13 April 2022
Darah : Hb : - Golongan darah : -
Urine Protein : - Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain: -

B. ANALISIS DATA : Ny. K Usia 23tahun G1P0A0 8 minggu dengan kehamilan

normal pada trimester pertama

C. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi kerja yang berat
3. menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhannnya dengan makanan yang
bergizi
4. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga personal hygiene nya
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi susu ibu hamil
6. Memberitahu ibu agar tidak terlalu banyak makan makanan yang berminyak
banyak.
7. Memberitahu tanda tanda bahaya pada kehamilan trimester 1.
8. Menganjurkan ibu untuk mengontrol kehamilannya sekali sebulan ke tenaga
kesehatan.

Evaluasi :
1. Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan
2. Ibu akan mengikuti anjuran bidan
3. Ibu akan mengikutu anjuran bidan untuk memenuhi kebutuhan makanan yang bergizi
4. Ibu akan selalu menjaga personal hygiene
5. Ibu akan mengikuti anjuran untuk konsumsi susu
6. Ibu akan mengikuti anjuran bidan untuk tidak terlalu banyak makan makanan berminyak
7. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya pada kehamilan Trimester I
8. Ibu akan mengikuti anjuran bidan untuk kontrol kehamilan sekali sebulan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 DOKUMENTASI Sukabumi, 10 Oktober 2022

Pengkaji,

(Eva Syarifah)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA