FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 05/PYSD/X/2021

Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 09.30 Wib
Tempat Pengkajian : Posyandu Dahlia 4
Pengkaji : Tini

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny Amah Nama Suami :Tn. Mahmud

Umur : 27 thn Umur : 32 Thn
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp Tarikolot Rt 05/02

1. Alasan Kunjungan saat ini

• Kunjungan Pertama
• Kunjungan Ulang
 Rutin
• Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 15 Mei 2021 pasti, /tidak
Taksiran Persalinan : 22 Februari 2022
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 26 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 18 juli 2021 hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali usia kehamialan 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 7 kali

Departemen Kebidanan STIKIM

 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
• Rasa lelah : tidak
• Mual dan muntah yang lama : Ya
• Nyeri Perut : tidak
• Panas, mengigil : tidak
• Sakit kepala berat/terus menerus : tidak
• Penglihatan kabur : tidak
• Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak
• Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak
• Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak
• Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak
• Oedema : tidak
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 3 x/hari
b.Jenis :
Minum
a. Frekuensi : 6 x/hari 7 x/hari
b.Jenis : air mineral Air mineral
Keluhan : Tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 2 jam, malam 7-8 jam.
Seksualitas : 2 x dalam seminggu
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 12-02-2013
TT2 : 12-04-2013
TT3 : 18-06-2021
TT4 : 18-07-2021
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Kb suntik
Lamanya : 3 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Tempat Usia Jenis Penolo Penyakit Anak
No
Tahun Pertolongan Kehamilan Persalinan ng Kehamilan Jenis BB TB Keadaan

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kelamin
Persali- &

1. 2013 Dirumah 40 mg Normal Dukun Tidak ada P 3,2 kg 49 cm Baik

2. Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
• Jantung : tidak ada
• Tekanan darah tinggi : tidak ada
• Hepar : tidak ada
• Diabetes melitus : tidak ada
• Anemia berat : tidak ada
• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : tidak ada
• Campak : tidak ada
• Malaria : tidak ada
• Tuberkulosis : tidak ada
• Gangguan mental : tidak ada
• Operasi : tidak ada
• Lain-lain : tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
• Merokok, makan sirih : tidak
• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 8 tahun

5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 32 Tahun Suami SD Petani Sehat

Departemen Kebidanan STIKIM

2. Perempuan 8 Tahun Anak - - Sehat

5.3
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
5.4
Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Diinginkan
5.5
Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
5.6
Respon Ibu terhadap kehamilan : Bahagia
5.7
Dukungan suami dan keluarga: Baik
5.8
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : Baik

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Cm
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 122/80 mmHg Denyut nadi : 82 x / menit
Suhu tubuh : 36,4 ◦C Pernafasan : 22 x / menit
4. Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 56 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Normal
kelopak mata: Normal
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Mulut dan gigi : Normal
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak ada
4.4 Dada :
Jantung : tidak dilakukan
Paru : tidak dilakukan
Payudara : Pembesaran : ada kanan dan kiri
Puting susu : menonjol kanan dan kiri
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang :normal
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang nyeri : normal
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kekakuan sandi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada

Refleks : positif kana/kiri

LILA : 25 cm
Abdomen :
⮚ Inspeksi
Bentuk : Memanjang
bekas luka operasi : tidak ada
Stric Gravidarum : tidak ada
Linea nigra : tidak ada linea alba : tidak ada
⮚ Palpasi
TFU : 18 cm
Leopold I : Fundus: teraba bagian bulat tidak melenting
Leopold II : Kanan: teraba bagian keras memanjang seperti
papan ( Puka)
Kiri: teraba bagaian bagian terkecil janin
Leopold III : Teeraba bagian bulat keras dan melenting
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi
Punctum maximum : seblah kanan dibawah pusat
Denyut jantung fetus : 136x/menit teratur
Taksiran berat janin : 775 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : normal
Luka : tidak ada
Fistula : normal
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam: tidak ada
Warna : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Kelenjar bartolini : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Anus : haemoroid : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : tidak dilakukan
Ukuran serviks : tidak dilakukan
Posisi serviks : tidak dilakukan
Konsistensi : tidak dilakukan
Mobilitas : tidak dilakukan
Lain-lain : tidak dilakukan
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : tidak dilakukan
- Spina isiadicha : tidak dilakukan
- Linea inominata : tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis: tidak dilakukan
- Dinding samping : tidak dilakukan
- Kesan panggul : tidak dilakukan
- Arcus pubis : tidak dilakukan

4.7.4 Adnexa : tidak dilakukan

Ukuran : tidak dilakukan
Bentuk : tidak dilakukan
Posisi : tidak dilakukan
Konsistensi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 11-10-2021
Darah : Hb : 11.5 gr%
Golongan darah : tidak dilakukan
Urine Protein : Tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang lain: HIV (-), Sipilis (-) HBSaG (-)

C. ANALISIS DATA :
Ny. A usia 27 thn G2P1A0 Hamil 20 minggu 6 hari
janin tunggal hidup intra uterin presntasi kepala
D. PENATALAKSANAAN :
1. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni
Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2. Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung
tangan non steril, dan pelindung wajah (face shield)

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
4. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaannya seperti :
Tekanan darah : 122/80 mmhg
Umur kehamilan : 20 minggu 6 hari
Berat Badan : 56 kg
Hasil pemeriksaan didapatkan bahwa kehamilan ibu dalam kondisi baik.
5. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan konsumsi makanan bergizi
• Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
• Bahan makanan hewani : daging, ikan, ayam, hati dan telur
• Bahan makanan nabati : sayuran berwarna hijau tua, kacang- kacangan
dan tempe
• Makan sedikit tapi sering dan sajikan makanan dalam kondisi hangat.
6. . Memberikan edukasi ibu mengenai tanda bahaya kehamilan TM II yaitu,

a. sembelit Susah buang air besar menjadi gangguan kehamilan yang akan
sering ibu rasakan. Kondisi ini terjadi karena produksi hormon
kehamilan yang meningkat dan memengaruhi kinerja proses
pencernaan. Agar tidak semakin parah, ibu bisa mengatasinya dengan
memperbanyak minum air putih dan mengonsumsi makanan berserat.

b. Munculnya Stretch Mark di Beberapa Bagian Tubuh Seiring dengan

perut ibu yang semakin membesar, kulit dan otot di beberapa bagian
tubuh pun akan mengalami peregangan berlebihan. Akibatnya, ibu akan
rentan mengalami stretch mark atau linea nigra, umumnya pada bagian
perut, betis, hingga vagina. Namun, ibu tidak perlu khawatir, karena
gangguan kehamilan ini biasanya akan menghilang setelah Si Kecil
dilahirkan.

c. Tubuh Mudah Lelah dan Pegal pada usia kehamilan trimester kedua,
kelelahan dan tubuh pegal menjadi masalah yang tak bisa dihindari.
Jadi, jangan heran ketika ibu akan merasa tubuh pegal di bagian
punggung, pinggul, hingga panggul. Kondisi ini bisa disebabkan karena
banyak hal, mulai dari kurang aktivitas, terlalu lama duduk atau berdiri,
otot tegang, hingga kekurangan asupan kalsium.

d. Sering Buang Air Kecil Janin yang semakin besar dalam kandungan akan
menekan kandung kemih ibu, sehingga ibu akan sering merasa ingin
buang air kecil. Ibu tidak perlu khawatir, cukup penuhi asupan cairan
tubuh supaya ibu tidak dehidrasi karena frekuensi buang air kecil yang
semakin sering terjadi selama kehamilan trimester kedua ini.

Departemen Kebidanan STIKIM

 e. Perdarahan menjadi gangguan kehamilan yang disinyalir paling
berbahaya selama kehamilan trimester kedua. Pasalnya, terjadinya
masalah ini bisa mengakibatkan keguguran jika tidak segera ditangani.
Kondisi ini sering kali disebabkan karena masalah plasenta, seperti
solusio plasenta, gejala persalinan prematur, plasenta previa, dan ruptur
uteri. Jika ibu mengalaminya, segera periksakan kandungan ke dokter
agar mendapatkan penanganan segera.

f. Sulit Tidur Tak semua ibu bisa menjalani kehamilan dengan baik. Ini
ditandai dengan beberapa ibu yang cenderung mengalami sulit tidur di
masa kehamilan trimester kedua ini. Sulit tidur ini bisa jadi disebabkan
karena perubahan hormon yang menyebabkan ibu menjadi mudah
cemas, khawatir, hingga perubahan metabolisme. Tidak jarang ibu juga
akan mengalami mimpi buruk ketika terlelap yang membuat ibu
menjadi panik dan trauma.

7. Menganjurkan kepada ibu untuk segera memeriksakan ke bidan/dokter

bila mengalami salah satu tanda bahaya di atas.
8. Menganjurkan kepada ibu tentang persiapan kegawat daruratan seperti
biaya/asuransi, donor darah dan transportasi.
9. Memberitahu ibu untuk meminum terapi oral yaitu Fe 1x 60mg (xxx), Calc
1x500mg (xxx) dan vitamin C 1x100mg(xxx) dengan air putih selama hamil.
10. Memberitahu ibu efeksamping minum vitamin fe seperti mual dan jika ibu
mual ibu boleh minum vitamin bersamaan dengan jus buah-buahan,
11. Memeberitahu ibu agar minum vitamin tidak boleh berbarengan dengan
minum teh dan kopi.
12. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang tanggal 11 Nopember 2021 atau
datang jika ibu ada keluhan dan terdapat ketidak nyamanan yang
dirasakan.
13. Melakukan dokumentasi asuhan dengan metode SOAP
Citeureup, 11 Oktober 2021

Pengkaji,

Departemen Kebidanan STIKIM

 (Tini)

Departemen Kebidanan STIKIM