A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. Amriah Nama Suami : Ny. Handoko
Umur : 23 tahun Umur : 32tahun
Suku/kebangsaan : Sunda/Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : kp, Cigeulis Alamat rumah : kp, Cigeulis
Telp :- Telp :-
1. Keluhan Utama :
Merasakan mules sejak pukul 02.00 WIB
2. Riwayat Menstruasi
HPHT : 11-01-2021
TTP : 18-10-2021
Lamanya : tidak ditanyakan
Banyaknya : tidak ditanyakan
Siklusnya : tidak ditanyakan
Konsitensi : tidak ditanyakan
3. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit menular dalam keluarga : tidak ada
Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada
4. Perilaku kesehatan :
Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak
Obat/jamu yang sering digunakan : tidak
Rokok, makan sirih : tidak
Irigasi vagina : tidak ditanyakan
7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
Makan sehari-hari : 2-3 kali/hari
Ngidam : tidak ditanyakan
Pantangan tehadap makanan : tidak ada
b. Pola eliminasi :
Bak : 5-6 x/ hari Warna : jernih
BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: lunak
c. Pola istirahat dan tidur :
Siang : 1 jam
Malam : 7-8 jam
d. Pola seksulitas : tidak ditanyakan
e. Aktifitas sehari-hari : mengerjakan pekerjaan RT
8. Riwayat Sosial
Apakah kehamilan ini direncanakan : ya
Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja
Status perkawinan : sah
Usia perkawinan : tidak ditanyakan
• Kegiatan spiritual : beribadah sesuai dengan
ketentuan
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Warna rambut : hitam
Tekstur : lembut
Luka : tidak ada
Kebersihan : bersih
b. Muka
Oedema : tidak ada
Pucat : tidak
Cloasma gravidarum : tidak
c. Mata
Oedema : tidak
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
d. Hidung
Kebersihan : tidak dilakukan
Radang : tidak dilakukan
e. Gigi/mulut :
Lidah dan geraham : tidak dilakukan
Stomatits : tidak dilakukan
Tonsil : tidak dilakukan
Caries : tidak dilakukan
Karang gigi : tidak dilakukan
f. Telinga
Kebersihan : tidak dilakukan
Radang : tidak dilakukan
Pendengaran : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11, 5 gr%
Protein urin : negatif
Glukosa urin : negatif
Golongan darah :-
Swab Antigen : negative
D. PENATALAKSANAAN :
Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung
tangan steril, dan pelindung wajah (face shield)
Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, TTV : TD : 120/70 mmHG,
Nadi : 84 x/I, RR : 22 x/I, Suhu : 36,5 0C, Kontraksi sudah adekuat, kepala
bayi sudah masuk panggul, DJJ bayi 140 x/i (normal), pemeriksaan dalam :
Pembukaan 8 cm, ketuban utuh, ibu mengerti penejelasan bidan.
Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilitas jika masih mampu
seperti berjalan sekitar ruangan, squad, pelvik rocking menggunakan gym
ball, ibu melakukan yang dianjurkan oleh bidan.
Menganjurkan ibu untuk melakukan rehidrasi sesering mungkin supaya
tidak dehidrasi, ibu minum saat tidak ada kontraksi.
Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu berkemih saat
ada keinginan untuk berkemih.
Mengajarkan relaksasi dengan pernafasan saat ibu sedang mengalami
kontraksi, menarik nafas panjang dr hidung dan dibuang melalui hidung,
tidak menegangkan bahu/badan, dan tetap tersenyum (relaks rahang)
supaya otot panggul tidak kaku, ibu melakukan yang diajarkan oleh bidan.
Menganjurkan pendamping persalinan (suami) untuk menjalankan perannya
saat melakukan pendampingan, seperti memberikan rehidrasi secara
berkala, membantu ibu berkemih, membantu ibu saat melakukan mobilisasi,
memberikan makan-makanan yang diinginkan, mengingatkan ibu supaya
relaks saat ada kontraksi, massage daerah yang ibu inginkan, pendamding
melakukan yang dianjurkan oleh bidan.
Melakukan observasi kondisi ibu (nadi, TD, suhu, urine), kondisi janin (DJJ,
ketuban, molase) dan kemajuan persalinan (his, pembukaan, penurunan
kepala janin) setiap 30 menit, 2 jam dan 4 jam sekali, bidan melakukan
observasi tetapi tidak semua dilakukan sesuai waktu. (terlampir di
partograf).
Memberikan support mental kepada ibu bahwa ibu dapat menjalani proses
persalinan dengan baik, ibu tampak lebih tenang.
Melakukan pendokumentasian dalam SOAP dan Partograf, sudah dilakukan.
Pengkaji,
(Tini,S.Tr.Keb)
P :
• Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah,
sarung tangan steril, dan pelindung wajah (face shield)
• Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
• Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, TTV : TD : 110/80
mmHG, Nadi : 85 x/I, Kontraksi sudah adekuat, kepala bayi lebih turun lagi,
DJJ bayi 148 x/i (normal), pemeriksaan dalam : Pembukaan 8 cm, ketuban
utuh, ibu mengerti penejelasan bidan.
Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman, seperti miring atau
setengah duduk, ibu meilih setengah duduk dengan kaki ditekuk dan
digerakan menutup dan membuka saat ada kontraksi.
Menganjurkan ibu untuk focus pada nafas saat ada kontraksi supaya
tidak gelisah, ibu selalu mencoba untuk focus pada nafas.
Mengajarkan ibu beranafas dengan teknik tiup, dengan menarik
nafas panjang kemudian dikeluarkan dengan meniup seperti meniup
botol, supaya ibu lebih relax dan tenang, ibu melakukan yang
diajarkan oleh bidan dan tampak lebih tenang.
Mengingatkan pendamping persalinan (suami) untuk menjalankan
perannya saat melakukan pendampingan, suami berada disamping
ibu dan melakukan pendampingan sesuai kebutuhan ibu.
Melakukan observasi kondisi ibu (nadi, TD, suhu, urine), kondisi
janin (DJJ, ketuban, molase) dan kemajuan persalinan (his,
pembukaan, penurunan kepala janin) setiap 30 menit, 2 jam dan 4
jam sekali, bidan melakukan observasi tetapi tidak semua dilakukan
sesuai waktu. (terlampir di partograf).
Memberikan semangat kepada ibu bahwa kemungkinan akan segera
Pengkaji,
(Tini,S.Tr.Keb)
(Tini,S.Tr.Keb)
Departemen Kebidanan STIKIM
CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)
(Tini,S.Tr.Keb)
O : Tanda-tanda Vital
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : kuat
Kandung kemih : kosong
Perineum : tampak laserasi grade II
Perdarahan : ± 200 ml
(Tini,S.Tr.Keb)