ASUHAN KEBIDANAN

PADA PASIEN NY. Y.M DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG KEBIDANAN RS.ST GABRIEL KEWAPANTE

Tanggal : 07-03-2019
Oleh : MARIA FLORIANTI DEWI WIHASTUTI,AMd.Keb.

I. PENGKAJIAN

A. Data Subyektif
1. Identitas
NamaIbu :NY. Y.M
Umur : 31 tahun
Agama :Katolik
Pendidikan :SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mudung,Desa Aibura,Kec.Waigete
NamaSuami :TN. P.P
Umur : 35 tahun
Agama :Katolik
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Mudung,Desa Aibura,Kec.Waigete
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang
3. riwayat kehamilan sekarang
ANC : 9 kali, di bidan dan dokter kandungan
imunisasi TT : 1 kali
keluhan selama hamil: mual muntah di awal kehamilan( trimester 1)
4. Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu
 Riwayat Kehamilan dahulu : tidak ada hipertensi, eklamsia,
preeclampsia, jantung, diabetes dan penyakit kronis lainya.

No Tgl/thn Jenis UK Penolong Tempat Keadaan Berat JK Ke

persalinan persalinan persalinan BBL BBL t
1. Thn 2015 spontan aterm bidan puskesmas sehat 2700 Laki
-laki

2. Hamil ini

5. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit kronis
6. Riwayat Obstertri
a. Riwayat Menstruasi :
 menarce : 12 tahun
 siklus : 28 hari
 lamanya : 3-4 hari
 keluhan : tidak ada
 HPHT     : 06-06-2018                         
b. Keluhan selama hamil :
 mual, muntah di awal kehamilan kadang pusing, sejak 6
bulan kehamilan merasakan nyeri pada bagian luar
vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
 Pengobatan selama hami l: Ya
 Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan
20 minggu
 Rencana perawatan bayi : sendiri
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care      : Ya
Perineal care    : Ya
 Nutrisi              : Ya
Senam nifas     : Tidak
 KB                   : suntik
 Menyusui        : Ya

7. Dukungan keluarga
Keluarga sangat mendukung ibu dengan kelahiran bayinya, yaitu
dengan menemani Ibu selama di rawat di Rumah Sakit.
8. Status gizi
 Pola makan : Baik
 Nafsu makan : Baik
 Jeni smakanan : Nasi, ikan, sayur,daging, telur.
 Jenis minuman : Air putih, teh, susu.
 Keluhan : Tidakada
9. Eliminasi
 BAB
 Warna : Kuning
 Bau : Khas feases
 Konsistensi : Lembek
 Frekuensi : 1x/ hari
 Keluhan : Tidakada
 BAK
 Warna : Kuning
 Bau : Khas Amoniak
 Frekuensi : 4-5x/ hari
  Keluhan : Tidakada

10. Hubungan seksual : Tidak ditanyakan

11. Pola istirahat dan tidur
 Tidursiang : 1-2 jam/ hari
 Tidurmalam : 7-8 jam/ hari
 Kebiasansebelumtidur : Tidakada
 Keluhan : Tidakada

12. Mobilisasi
Ibu dapat bergerak, miring kiri – kanan, bangun, duduk, dan berjalan.
13. Perawatandiri
 Perawatan payudara :Dilakukan setiap sebelum mandi
 Vulva hygine :Dilakukan saa mandi dan selesai
BAB/BAK
 Mandi :2x/ hari
 Gosokgigi : 2x/ hari
 Cucirambut : 2x/ minggu
 Ganti pakayan dalam : 2x/ hari setiap selesai mandi atau jika
basah

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaanfisik
 Keadaanumum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Ekspresiwajah : Tenang
 Penampilan : Bersih
 Tekanandarah : 100/60 mmhg
 Suhu : 36,5 ºC
 Nadi : 80x/ menit
 Respirasi : 20x/ menit
 Mata
 Konjungtiva : Merah muda
 Sklera : Putih
 Hidung : Tidak ada polip
 Mulut
 Mukosa bibir : Lembab
 Gigi : Tidak ada karies
 Lidah : Bersih
 Telinga : Tidak ada serumen
 Kelainan :Tidak ada
  Tenggorokan
 Pembesaran Tonsil : Tidak ada
 Leher
 Pembesaran kelenjar limfe : Tidakada
 Pembesaran kelenjar Tiroid : Tidakada
 Pembendungan vena jugularis : Tidakada
 Dada
 Mamae : Membesar
 Areola : Hyperpigmentasi
 Putting susu : Menonjol
 Tandainfeksi : Tidakada
 Laktasi : Baik, colostrum(+)
 Abdomen
 Leopold I: TFU 4cm dibawah prosessus sypodeus, teraba,
tidak bulat, lunak, dan tidak melenting
 Leopold II: pada sisi kiri rahim teraba bagian-bagian kecil dan
pada sisi kanan teraba yang keras seperti papan
  Leopold III: dibagian bawah terdapat bundar, keras, melenting
yaitu bagian kepala
  Leopold IV : dibagian teratas janin, kepala sudah masuk PAP
  His : banyaknya his dalam 10 menit 4-5x yaitu lamanya
diantara 50 detik.
 DJJ: 140 X/menit
 Vulva/Vagina
 VT : Pembukaa 7 cm,portio tipis lunak,KK (+)
Teraba kepala ,TH II
 Anus
 Haemoroid : Tidak ada
 Ekstremitas
 Oedema : Tidak ada
 Refleks patela : (+)/(+)
 Varices : Tidak ada
2. Pemeriksaa penunjang
 Darah lengkap
 HB :12.8 gr/dL
 Hbsag : Non reaktif(-)
 Gol.darah : “O”
 HIV : Negatif(-)
 Urine : Tidak dilakukan
II. INTREPETASI DATA
Diagnosa: G2P1A0 38-39 Minggu inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal
hidup

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

pada saat ini Ny. Y.M berpotensi mengalami partus presipitatus

IV. PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TIDAKAN SEGERA

KOLABORASI DAN RUJUKAN
persiapan persalinan dan penanganan komplikasi dan apabila terjadi
komplikasi tempat rujukan yang ibu inginkan adalah rumah sakit umum
Tc.Hillers maumere

V. PLANNING/RENCANA TINDAKAN
1. memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
pembukaan ibu sudah 7 cm serta saat ini keadaan ibu dan janin
dalam keadaan baik
2. melakukan informed consent untuk persetujuan tindakan yang akan
dilakukan seperti pertolongan persalinan dan tindakan lain yang
kemungkinan dibutuhkan saat persalinan
3. memberikan asuhan saying ibu seperti:
 memberi dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses
persalinan
 menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses
persalunan berlangsung untuk memberikan dukungan mental dan
psikologis
 menjelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu
menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya melalui
mulut saat ibu merasakan mules untuk mengurangi rasa sakit
 menganjurkan kepada keluarga untuk mengusap punggung ibu
untuk mengurangi rasa sakit
 menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAB/BAK
 menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan
makanan/minuman saat tidak ada his
4. mempersiapkan tempat dan alat-alat pertolongan persalinan secara
APN
5. Mengobservasi:
 suhu setiap 2 jam
 nadi,DJJ,dan His setiap 30 menit
 tekanan darah, penurunan bagian terendah janin dan
pembukaan serviks tiap 4 jam
  observasi telah di lakukan
6. mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan dalam format
pengkajian.
7. lakukan pemeriksaan dala kembali tiap 4 jam atau bila ada indikasi.

VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN ASUHAN

1. memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
pembukaan ibu sudah 7 cm serta saat ini keadaan ibu dan janin
dalam keadaan baik.
2. melakukan informed consent untuk persetujuan tindakan yang akan
dilakukan seperti pertolongan persalinan dan tindakan lain yang
kemungkinan dibutuhkan saat persalinan.
3. memberikan asuhan saying ibu seperti:
 memberi dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses
persalinan
 menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses
persalinan berlangsung untuk memberikan dukungan mental dan
psikologis
 menjelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu
menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya melalui
mulut saat ibu merasakan mules untuk mengurangi rasa sakit
 menganjurkan kepada keluarga untuk mengusap punggung ibu
untuk mengurangi rasa sakit
 menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAB/BAK
 menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan
makanan/minuman saat tidak ada his
4. mempersiapkan tempat dan alat-alat pertolongan persalinan secara
APN.
5. Mengobservasi:
 suhu setiap 2 jam
 nadi,DJJ,dan His setiap 30 menit
 tekanan darah, penurunan bagian terendah janin dan
pembukaan serviks tiap 4 jam
 observasi telah di lakukan
6. mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan dalam format
pengkajian.
7. lakukan pemeriksaan dala kembali tiap 4 jam atau bila ada indikasi

VII. EVALUASI
1. ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
bidan
2. informed consent ditulis sendiri dan di tanda tangani oleh suami ibu
 3. memberikan asuhan sayang ibu:
 ibu terlihat lebih tenang dan siap dalam menjalani proses
persalinan
 ibu terlihat tenang saat ditemani oleh suami
 ibu bisa melakukan teknik relaksasi dengan baik
 ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan
 ibu minum teh kurang lebih 50 cc
4. bahan perlengkapan bayi dan ibu serta obat-obatan uterotonika,
semua alat untuk pertolongan telah disiapkan.
5. observasi telah dilakukan
6. menulis hasil pemantauan dalam lembar observasi dan partograf,
partograf telah terisi
7. pemeriksaan dalam dilakukan saat ibu mengatakn ingin BAB

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

HARI/ Catatan Perkembangan
TANGGAL
07-03 2019 S: Ibu tampak gelisah dan mengatakan mules semakin sering dan
terasa sakit pada pinggang

O: KU: baik kesadaran : composmentis

1. jam 16.30 wita
 nadi: 80 x/menit
 DJJ : 140 X/menit
 kontraksi: 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
A: G2P1A0 Inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup
P:
1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan
menjelaskan bahwa ibu dn janin dalam keadaan baik, ibu dan
keluarga mengerti
2. memberikan dukungan kepada ibu dan kelurga,nibu dan
keluarga senang
3. mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang
lewat hidung dan mengeluarkannya perlahan lewat mulut
padaa saat kontraksi, ibu terlihat melakukannya
4. menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk
memberikan makanan/minuman sesuai keinginan ibu,
keluarga terlihat melakukannya
5. menganjurkan suami untuk melakukan pemijatan pada
bagian tubuh yang diinginkan ibu, keluarga terlihat melalukan
6. mengobservasi His,DJJ,telah dilakukan
7. mencatat hasil observasi kedalam partograf dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, telah dilakukan
 ASUHAN KEBIDANAN KALA II
Tanggal: 07-03-2019
jam : 17.00 wita
Pengkaji: Bidan Dewi
I. DATA SUBYEKTIF
ibu mengatakan mules yang dirasakan semakin sering dan kuat serta ada
dorongan untuk mengedan seperti ingin BAB

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum : baik
2. kesadaran : compos mentis
3. status emosional : gelisah
4. TTV
tekanan darah : 100/60 mmHg
nadi : 88 x/menit
RR : 20X/menit
his : 4x dalam 10 menit durasi 50 detik
kekuatan : adekuat
5. Pemeriksaan dalam: vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan warnah jernih, presentasi
kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan depan, molase tidak ada, penurunan
kepala 1/5

III. ASSESMENT
G2P1A0 38-39 Minggu kala II janin tunggal hidup

IV. PENATALAKSANAAN
1. memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah
saatnya untuk melahirkan, ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. mengamati tanda dan gejala kala II: sudah ada tanda dan gejala kala II
seperti ada dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,
vulva dan springter ani membuka
3. memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan essensial
persalinan sesuai APN: peralatan,bahan, dan obat-obatan telah siap
digunakan
4. memakai alat perlindungan diri dan melepaskan semua perhiasan:APD
telah dipakai dan perhiasan telah dilepas
5. mencuci tangan serta memakai sarung tangan sebelah kanan : telah
dilakukan
6. memasukan oxytosin 10 unit kedalam tabung suntikan dan memakai
sarung tngan sebelah kiri : telah dilakukan
7. memastikan pembukaan telah lengkap dan keadaan janin, pembukaan
telah lengkap dan keadaan janin baik
8. mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% dan
melepaskannya: telah dilakukan
9. memantau DJJ, DJJ 140X/menit
10. memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu akan dipimpin untuk bersalin, ibu
dan keluarga mengerti
11. mengatur posis ibu untuk meneran, ibu memilih posisi stengah duduk
12. memimpin ibu meneran pada waktu ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran dan mengajarkan teknik meneran yang benar pada ibu. ibu
berusaha melakukannya.
13. memberi semangat kepada ibu pada saat ada dorongan ingin mengedan
dan ada his. jika tidak ada his memberi ibu minum dan memantau DJJ.ibu
terlihat semangat dan sekali kali ibu minum teh manis jika tidak ada his
14. meletakan handuk diatas perut ibu dan meletakan kain bersih yang dilipat
1/3 bagian dibawah bokong ibu. handuk dan kain telah di letakan
15. membuka tutup partus set, mendekatkan partus set dan sambil
memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. partus set telah di
dekatkan dan alat telah lengkap
16. memakai sarung tangan, telah dilakukan
17. memimpin meneran dengan teknik yang benar. ibu berusaha untuk
meneran dengan baik sesuai dengan yang disarankan bidan
18. melahirkan kepala,setelah kepala bayi tanpal diameter 5-6 cm, melindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain besih dan kering, tangan
yang lain berada diatas kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala. menganjurkan ibu untuk meneran perlahan
sambil bernapas cepat dan dangkal.
19. memeriksa adanya lilitan tali pusat. tidak ada lilitan tali pusat
20. menunggu hingga bayi melalukan putar paksi luar
21. setelah kepala melakukan putar paksi luar secara spontan pegang secara
biparetal kearah bawah dan distal,hingga bahu depan muncul dan gerakan
kearah atas dan distal hingga melahirkan bahu belakang
22. setelah kepala dan lengan lahir, selanjutnya melakukan sanggah susur
untuk melahirkan seluruh badan bayi. bayi lahir spontan, menangis kuat,
warna kemerahan, gerak aktif, pukul 17.20 wita, jenis kelamin perempuan
23. memposisikan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan seluruh badan bayi
kecuali telapak tangan tanpa membersihkan vernix. lalu mengganti handuk
yang basah dengan handuk yang kering dan bersih, kain bayi telah dig anti
dengan kain yang kering
ASUHAN KEBIDANAN KALA III ( kala pengeluaran uri)
Tanggal: 07-03-2019
jam : 17.21 wita
Pengkaji: Bidan Dewi
I. DATA SUBYEKTIF
ibu merasa gelisah dan perutnya masih terasa mules

II. DATA OBYEKTIF

1. keadaan umum : baik
2. kesadaran : compos mentis
3. keadaan emosional : stabil
4. kontraksi uterus : baik
5. TFU : Sepusat
6. tali pusat : bertambah panjang dan tampak ada
semburan darah

III. ASSESMENT
P2 post partum kala III deadaan umum baik

IV. PENATALAKSANAAN
1. menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dan
bayi dalam keadaan normal. ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil
pemeriksaan
2. mengecek fubdus uteri untuk memeriksa adanya janin kedua atau tidak.
tidak ada janin kedua
3. memberitahu ibu akan disuntik oxytosin. oksitosin 10 iu sudah
disuntikkan di 1/3 paha kanan bagian luar secara IM dalam 1 menit
4. mejepit jepit tali pusat, memotong tali pusat dengan mengunakan
umbilical cord clam . suda dilakukan pada 2 menit setelah bayi lahir
5. meletakan bayi agar ada kontak kulit ibu ke bayi dengan cara letakan
bayi tengkurap di dada ibu, luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel
di dada , di perut ibu, mengusahakan kepala bayi berdada diantara
payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu untuk IMD dan
kepala di tutupi topi, silakukan selama 1 jam . bayi sudah berada dia atas
perut ibu untung mencapai putting susu dan kepala bayi sudah di tutupi
topi
6. maemindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vagina
 7. melihat tanda-tanda pelepasan placenta. tanda-tanda pelepasan
placenta telah kelihatan seperti bentuk uterus globuler, tali pusat
memanjang, semburan darah mendadak dan singkat
8. melakukan penegangangan tali pusat terkendali, yaiu meletakan satu
tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas sympisis pubis untuk
mendeteksi kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan
penegangan tali pusat. tegangkan tali pusat dengan tangan kanan
kebawah sejajr lantai, dan tangan kiri melakukan penekanan uterus
secara dorsocranial. PTT dilakukan
9. placenta lahir spontan jam 17 35 wita
10. melakukan masase uterus selama 15 detik
11. mengecek kelengkapan placenta , placenta telah di cek selaput utuh,
kotiledon lengkap insersi talipusat lateral, panjang
12. menilai perdarahan dan kemungkinan terjadinya robekan jalan lahir,
perdarahan tidak aktiv dan terdapat laserasi perineum grade 1.
13. memberikan kenyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dengan air
DTT, mengganti pakian ibu, dengan pakian yang bersih dan kering, serta
memakaikan ibu pembalut dan menyelimuti ibu dengan kain ibu terlihat
nyaman dan bersih. membersihkan alat bekas pakai dan merendam alat-
alat yang terkontaminasi pada larutan clorrin 0,5% selama 10 menit, alat-
alat telah di dekontaminasi.

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

Tanggal: 07-03-2019
jam : 17.36 wita
Pengkaji: Bidan Dewi
I. DATA SUBYEKTIF
ibu mengatakn sedikit lemas, tapi ibu merasa senang atas kelahiran bayinya
dan plasenta telah lahir

II. DATA OBYEKTIF

1. keadaan umum : baik
2. kesadaran : compos mentis
3. keadaan emosional : stabil
4. TTV : TD: 110/80 mmHg, Suhu: 36,70c, nadi 88x/menit, RR: 20x/menit
5. TFU : 1 jari di bawah pusat
6. kontraksi uterus : baik
7. kandung kemih : kosong
8. perdarahan: kurang lebih 50cc
9. robekan perineum grade 1
 III. ASSESMENT
P2 POST PARTUM KALA IV KEADAAN UMUM BAIK

IV. PENATALAKSANAAN
1. menginformasikan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu pada ibu dan
keluarga. ibu dan keluarga mengetahuai hasil pemeriksaan
2. mengajarkan ibu cara menilai kontraksi uterus oleh sendiri yaitu
massase uterus searah jarum jam, jika teraba keras berarti uterus
berkontraksi dengan baik. ibu mampu melakukannya
3. membuka APD dan mencuci tangan 7 langkah lalu keringkan dengan
handuk
4. mengobservasi TTV,TFU, kontraksi uterus kandung kemih dan
perdarahan, setiap 15 menit sekali pada jam pertama pascapersalinan
dan 30 menit sekali pada jam ke dua.
5. memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu. ibu terlihat makan dan
minum
6. mencatat hasil pemeriksaan dan semua tindakan dalam format
pengkajian,lembar observasi dan partograf. hsil sudah dimasukan
kedalam partograf.

hasil observasi:
Jam wakt Tekana nadi Temp. TFU kontraksi Kandung kemih perdara
ke u n darah han
1 17.36 110/80 80 36,7 1 jari bawah pusat Baik kosong ± 10cc
17.51 110/80 80 1 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
18.06 110/80 80 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
18.21 110/80 80 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
18.56 110/80 80 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
19.36 110/80 80 36,5 2 jari bawah pusat Baik kosong ± 5cc
2 20.06 110/80 80 2 jari bawah pusat Baik kosong ± 5cc