TUGAS

SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

OLEH :

NAMA : EMERENSIANA SHANIA LEDE

NIM : 143202619

KELAS : IIB

PRODI : DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2020
 SOAP IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
DATA SUBJEKTIF
I. BIODATA
KLIEN
Nama : Ny. Claudia
Umur : 32 tahun
Suku/bangsa : kupang/Indonesia
Agama : protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat kantor : -
Alamat rumah : Jl. Sadar Bakti
SUAMI
Nama : Tn. Thomas
Umur : 36 th
Suku/bangsa : kupang/Indonesia
Agama : protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat kantor : Jl. Kusumo
Alamat rumah : Jl. Sadar Bakti

II. ANAMNESA
Pada Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 02.00 WIB
Keluhan Utama : Mules-Mules Dan Keluar Lendir Bercampur Bercak Darah
1.1 Riwayat Kehamilan Ini :
HPHT :25 Januari 2010
Haid Sebelumnya : Teratur/Tidak
 Lamanya : 7 Hari, Banyaknya : 2x Ganti Pembalut
Sifat Darah : Cair
Siklus : 28 Hari
Taksiran Persalinan:1 November 2010
ANC di dan oleh : PKM Perihati oleh bidan
Frekuensi ANC : berapa kali 15x, teratur/tidak : teratur
1.2 Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya :
Masalah selama kehamilan, kehamilan muda dan tua hamil muda : mual muntah, hamil tua
: sering BAK
Jenis Persalinan : Spontan/Tindakan/SC
Berat badan bayi terbesar : 3000 kg
Masalah bayi sebelumnya : Tidak Ada
Komplikasi dalam persalinan : Perdarahan Normal ;Tidak Ada Komplikasi
1.3 Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit Asma/TBC : Ya/Tidak
Hipertensi : Ya/Tidak
Diabetes mellitus : Ya/Tidak
Anemia berat : Ya/Tidak
Gangguan Jantung : Ya/Tidak
Gangguan GInjal : Ya/Tidak
1.4 Riwayat Psikososial
Emosi : Stabil
Respon Terhadap Persalinan : Senang bercampur cemas dan takut
Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua : Baik/Baik
Jenis Kelamin Yang Di Inginkan : Sama Saja
Pengambilan Keputusan Dalam Kelurga : Suami
Status Pernikahan : Nikah Lamanya : 8 Thn
Kepercayaan Yang Berhungan Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada
DATA OBJEKTIF
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 Mmhg Nadi: 84x/Menit Suhu : 36,40C
Pernafasan : 20x/Menit
4. BB : 59 Kg TB: 159 Cm Kenaikan BB Selama Hamil: 10 Kg
5. Muka : Pucat/Tidak : Tidak Pucat Odema/Tidak : Tidak Odema
6. Mata :Conjungtiva: Anemis/Tidak, Sclera: Icterik/Tidak
7. Payudara
 Mamae : Membesar Ya Simetris : Ya
 Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak
 Areola : Hiperpigmentasi : Ya
 Papilla Mamae : Menonjol : Ya
 Pengeluaran Kolostrum/ASI :Ya/Ya
8. Abdomen
·        Inspeksi
Membesar,Dengan Arah : Memanjang/Melintang
Luka Bekas Operasi/SC : Tidak Ada
Gerakan Janin : Ada
Palpasi
 Leopold I
TFU : ½ px-pusat (Mc.Donald: 32 cm)
Pada fundus uteri teraba : 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting
 Leopold II
 Sebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjang
 Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin
 Leopold III
Teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangka
 Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III)
 Auskultasi
 DJJ : Frekuensi : 140x/Menit Intonasi: Kuat Teratur /Tidak : Teratur
 Punctum Maksimum: 1 Tempat Di Kuadran Kanan Bawah Pusat
9. Ekstremitas Atas Dan Bawah
 Atas :Simetris: Ya/Tidak Oedema:Ya/Tidak
 Bawah :Simertis: Ya/Tidak Oedema: Ya/Tidak Varises: Ya/Tidak
 Reflek Patella : Kanan : (+) Kiri : (+)
10. Ano-Genital
 Vulva / Vagina : Varises (Tidak), Oedem (Tidak), Fistula (Tidak), Bartholinitis
(Tidak), Tidak Ada Kelainan
 Pengeluaran : Lendir Campur Darah
 Pemeriksaan Dalam:
 Portio : Arah
 Penipisan : 60 %
 Pembukaan : 6 Cm
 Ketuban : positif
 Bagian Bawah Teraba : Kepala Janin
 Petunjuk : UUK kanan depan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Darah : Hb: 12 gram % ,Gol Darah : O Rhesus : (+) Dll : tidak ada
2) Urine : Protein : negative Reduksi : negative
3) Lain-lain : tidak ada
ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal Janin hidup tunggal
intrauterine persentasi kepala
PLANNING
1) Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal à suami telah
tanda tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal
2) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam
masa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik
 3) Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih
à ibu telah menghabiskan 1 gelas teh manis
4) Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami
atau keluarga untuk menemani ibu à ibu memilih untuk ditemani suaminya
5) Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik
napas panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut à ibu bersedia melakukan
teknik relaksaasi yang diajarkan
6) Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan
jalan-jalan sekitar ruangan atau miring kiri à ibu bersedia berjalan-jalan disekitar
ruangan
7) Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan
tiap 1 jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit
8) Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O 2, alat resusitasi, oksitosin,
metherghin) à alat dan obat sudah dipersiapkan
9) Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu
bot) à alat-alat sudah dipersiapkan
10) mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda
kala II

KALA II
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.00 wib
Keluhan : mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Keadaan umum : baik
3) Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/Menit Suhu : 36,50c Pernafasan :
22x/Menit
4) Abdomen
Inspeksi
  Membesar,dengan arah : memanjang/melintang
 Luka bekas operasi/SC : tidak ada
 Gerakan janin : ada
5) Palpasi
 Leopold I
TFU: 3 jari atas pusat (Mc .Donald: 30 cm) Teraba 1 bagian besar, lunak
agak bulat, tidak melenting
 Leopold II
Sebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjang
Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin
 Leopold III
Teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan
 Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP: divergen 1/5 HIS : frekuensi : 4x /10
menit kekuatan : Kuat Lama : 50 detik relakasasi : baik
6) Auskultasi
 DJJ : frekuensi : 140x/menit Intonasi: Kuat Teratur /tidak : teratur
 Punctum maksimum: satu tempat di kuadran kanan bawah pusat
7) Ano-genital
Vulva/Vagina : Odema/ tidak
Pengeluaran : lendir darah + air-air
Periksa dalam :
 Portio : tidak teraba
 Penipisan : 100%
 Pembukaan : lengkap
 Ketuban : negative, warna jernih
 Bagian bawah teraba : kepala janin
 Petunjuk : UUK kanan depan Bagian lain : tidak ada
ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu : Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala II
Janin : hidup tunggal intrauterine presentasi kepala

PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
dan ibu sudah mulai bias mengedan
2. Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan à
ibu didampingi suami dalam proses persalinan
3. Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diri
4. Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit , yang terdiri dari :
a. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu à ibu merasa nyaman
denagn posisi setengan duduk
b. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar à ibu meneran dengan benar
c. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan saat tidak ada his, ibu diberi
minum à ibu telah meminum teh manis hangat
d. Menolong kelahiran bayi
e. Melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahir
Partus jam 06.10 wib , AS : 9/10 , BB/PB : 3300 gram / 48 cm
Jenis kelamin : -
KALA III
DATA SUBJEKTIF
Tanggal :25-oktober-2010 pukul : 05.15 wib
Keluhan : Ibu mengatakan masih terasa mules

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg Nadi: 84x/Menit Suhu: 36,50C
Pernafasan : 22x/Menit
 4. Abdomen
Palpasi : TFU : Sepusat
Kontraksi Uterus : Baik
Kandung Kemih : Penuh/Tidak
5. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta : Semburan Darah Tiba-Tiba Tali Pusat Memanjang
Uterus Membulat
6. Ano-Genital
Pengeluaran pervaginam : darah
7. Data bayi : Lahir jam 05.10 wib , AS : 9/10 Bayi sehat berada di dekapan Ibu

ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu : Ibu P2A0 Inpartu Kala III

PLANNING
Melakukan manajemen aktif kala III
a. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi
uterus à tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik
b. Memberitahu ibu bahwa ibu kan disuntik
c. Menyuntikan oksitoksin 10 IU
d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta à uterus membulat, tali pusat memanjang,
dan semburan darah yang mendadak dan singkat
e. Melakukan perenggangan tali pusat terkendali
f. Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand andrew pukul 05.25 WIB
g. Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 menit
h. Menilai kelengkapan plasenta à kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali
pusat ± 50 cm, berat plasenta ± 500 gr, tebal ± 2,5 cm, diameter ±20 cm, insersi
marginalis
i. Menilai kontaksi uterus à uterus berkontraksi dengan baik
KALA IV
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.40 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan masih merasa lemas

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan umum : Baik
3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 82x/Menit Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20x/Menit
4. Abdomen
 Palpasi : TFU : 1 jari dibawah pusat
 Kontraksi Uterus : baik
 Kandung Kemih : Penuh/tidak
5. Ano-Genital
Pengeluaran pervaginam : lochea rubra

ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu P2A0 partunent kala IV

PLANNING
Mengobservasi kala IV selama 2 jam terdiri dari :
a. Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap baik
b. Menilai apakah ada robekan jalan lahir à tidak ada robekan
c. Mengobservasi keadaan umum, TD, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU,
kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada 1 jam berikutnya à hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal
d. Mengobservasi suhu setiap 2 jam
e. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan cairan ketuban dengan air DTT
f. Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti pakaian ibu à ibu
merasa lebih nyaman
g. Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air klorin
h. Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi
i. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya à ibu bersedia untuk menyusui bayinya
sesering mungkin
j. Menganjurkan ibu untuk istirahat à ibu bersedia tidur karena lelah