Logo

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN / PERSALINAN / BAYI

BARU LAHIR / NIFAS / ANAK PATOLOGI TERHADAP Ny. T
DI RUANG PONEK RSUD Dr H ABDUL MOELOEK

LAPORAN PRAKTIK KLINIK PKK 2

Oleh :
aaaaaaaaaa
NIM. 18.154.01150

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANCA BHAKTI

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
BANDAR LAMPUNG
 2021
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
DENGAN PRESENTASI BOKONG IUFD
TERHADAP Ny. S
RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

KALA I
Hari/tanggal : Jum’at/ 09-04-2010 Pukul : 17.00 WIB
Tempat Praktek : Ruang PONEK RSUD Dr H Abdul Moeloek

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. S : Tn. J
Umur : 29 tahun : 26 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Sunda/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SD : SMP
Pekerjaan : IRT : Petani
Alamat : Desa Sukaraja Sinar karyan Lampung Selatan

B. Anamnesa
Pada Tanggal : Jum’at/ 09-04-2010 Pukul : 12.30 WIB
Oleh : Ani Riantuti NIM : 08.241.003

Keluhan Utama :
a. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum pernah melahirkan, dan
tidak pernah keguguran.
b. Ibu merasa khawatir karena keluar darah segar dari kemaluan sejak pagi
hari pukul 06.00 WIB dan tidak dirasakan pergerakan janin lagi.
c. Ibu mengatakan riwayat jatuh di kamar mandi, lalu diurut oleh dukun di
kampung.
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Riwayat Menstruasi
a) HPHT : 10 – 10 – 2009 Pasti / tidak
b) Lamannya 5 hari, banyaknya 2-3x ganti pembalut setiap hari,
siklus 28 hari
c) Teratur, konsistesi sncer, disertai gumpalan
d) Taksiran Partus :: 17 – 07– 2010
2) Tanda-tanda Kehamilan
Hasil test kehamilan, pp test tanggal 12 Desember 2009 hasil (+)
3) Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20
minggu, dalam 24 jam terakhir tidak dirasakan pergerakan janin.
4) Keluhan umum yang dirasakan selama kehamilan
Ibu mengatakan kadang merasa susah tidur diwaktu malam
5) Diet / Makanan
Pola makan sehari : 3x sehari, teratur
Perubahan makan yang dialami : Tidak ada
6) Tanda-tanda persalinan
His sejak
Frekwensi 2x 10 menit lamanya 20 detik
Pengeluaran pervaginam tidak ada
7) Imunisasi TT lengkap\
TT1 : 10 Maret 2010 TT2 : belum dilakukan
8) Pola Eliminasi sehari-hari
Ada perubahan selama kehamilan yaitu menjadi lebih sering BAK
Keluhan tidak ada rasa nyeri dan panas saat BAK
9) Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur selama hamil ibu tidur mulai pukul 21.00
Pola seksualitas tidak ada keluhan, dilakukan 1-2x dalam 1 minggu
Pekerjaan sehari-hari masih dilakukan seperti memasak, mencuci,
menyapu, mengepel, untuk pekerjaan berat dibantu oleh keluarga
10) Kontrasepsi yang pernah digunakan
 Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Tanggal/thn Tempat Usia Jenis Anak
No Penolong Penyulit
persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Sex BB PB Kead.
1. Hamil ini

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional cemas
2. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg R : 20 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,5 o C
3. Tinggi Badan : 156 cm
4. Pemeriksaan Fisik Obstetrik
4.1. Kepala/rambut : Muka tidak ada oedema, kulit kepalabersih,
tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
Wajah : Tidak ada pembengkakan, moonface
Mata : Kelopak mata tidak ada oedema, konjungtiva merah
muda (an anemis), klera putih (An ikhterik)
Telinga / hidung : Telinga bersih tidak ada serumen,
hidung tidak ada polip, mukosa hidung merah muda, pengeluaran
tidak ada
4.2. Mulut dan gigi : Lidah & graham bersih, gigi tidak ada caries
4.3. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan
vena jugularis
4.4. Dada dan Payudara
Jantung normal, bunyi lup dup
Paru normal, tidak ada wheezing, ronchi, mur-mur
Payudara pembesarann ormal, simetris kanan kiri, putting susu
menonjol kanan kiri, hiperpigmentasi ada, pada aerola, benjolan/tumor
tidak ada, pengeluaran tidak ada pengeluaran, rasa nyeri tidak ada
4.5. Punggung dan pinggang
Punggung posisi : Lordosis
Nyeri ketuk : Tidak ada
 Ukuran panggul : Tidak dilakukan

4.6. Ekstremitas
Tangan Kaki
Oedema : Tidak ada Oedema : Tidak ada
Ketegangan : Tidak ada Ketegangan : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada Varises : Tidak ada
Kekakuan sendi / otot : Tidak ada Refleks patella : Kanan + kiri +

4.7. Abdomen
Bekas luka operasi tidak ada, linea nigra ada, pembesaran sesuai usia
kehamilan, benjolan tidak ada
Palpasi Abdomen tidak ada acites, tidak ada pembesaran lympha dan
tidak ada tumor
5. Pemeriksaan Kebidanan
5.1. Palpasi Uterus besarnya sesuai usia kehamilan.
Tidak ada tanda-tanda adanya hidramnion.
a. Leopold I : TFU 2 jari atas pusat Pada bagian fundus
uteri teraba satu bagian besar, keras dan
melenting
b. Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu
tahanan yang datar dan memanjang dari
atas ke bawah. Pada bagian kiri perut ibu
teraba bagian-bagian kecil janin
c. Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba satu bagian
besar, lunak, tidak melenting
d. Leopold IV : Konvergent
TFU : 20 cm
Fetus letak memanjang, presentasi bokong, penurunan 1/5
Taksiran berat janin : 1,2 (TFU – 7,7) x 100 ± 150
: 1,2 (20 – 7,7) x 100 ± 150
 : 1476 ± 150
: 1326 - 1626 gram
5.2. Auskultasi
DJJ tidak terdengar
5.3. Anogenital :
Perineum : Luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Tidak ada oedema
Warna : Merah kebiruan
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran : Darah bercampur lendir
Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada
Anus : Tidak ada hemorrhoid
Kandung kemih : Kosong
Inspekulo : Tidak dilakukan

5.4. Periksa Dalam :

Pukul : 13.00 WIB
Atas indikasi : Untuk menilai inpartu
Dinding vagina: Normal, tidak ada sistokel dan rektokel/tumor lain
Portio : Arah : Sejajar
Konsistensi : Lunak saat his (-) Tegang saat his (+)
Pembukaan : 0 cm / kuncup
Pendataran :0%
Ketuban : Belum dapat dinilai
Presentasi : Bokong
Penunjuk : Belum dapat dinilai
Posisi : Belum dapat dinilai
Penurunan : Hodge II

6. Pemeriksaan Penunjang:
Hasil USG usia kehamilan 25-26 minggu presentasi bokong
 Tidak terlihat denyut jantung janin

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Hb 8,2 gr%
Urine Protein (-) Glukosa : (-)

Data Penunjang
0 1 2 Nilai
Paritas Primi Multi 0
Umur Kehamilan >39 mg 38 mg <37 mg 2
TBJ >3.630 gr 3.629-3.176 gr <3176 gr 2
Pernah sungsang Tidak Satu kali >2 kali 0
Pembukaan < 2 cm 3 cm > 4 cm 0
Station < -3 -2 -1 / lebih rendah 1
Total 5
Dilakukan penilaian dengan menggunakan Zatuchi Andros, didapatkan nilai 5,
berarti pasien dapat dilahirkan secara pervaginam.

II. ANALISA MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa / Masalah / Kebutuhan RASIONAL
Diagnosa
 Ibu G1P0Ao hamil 26 minggu dengan 1. HPHT : .......... usia kehamilan
IUFD 2. Hasil pemeriksaan auskultasi DJJ
 Janin mati, intrauterin, presentasi tidak ditemukan
bokong 3. Hasil USG janin tunggal DJJ janin
Masalah tidak ditemukan (IUFD)
 Gangguan rasa cemas karena 4. Presentasi janin bokong
kondisi kesehatan janin 5. Ibu sedih dan cemas menghadapi
Kebutuhan persalinan
 Informasi mengenai kondisi
kesehatan ibu dan janin.
 Penanganan penatalaksanaan IUFD
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL / DIAGNOSA LAIN
Potensial terjadi perdarahan pasca salin
IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA
Konseling Asuhan Kebidanan kepada ibu IUFD

V. PERENCANAAN
No RENCANA RASIONAL
1. Penjelasan kepada ibu dan Menjelaskan kepada keluarga bahwa
keluarga mengenai kondisi janin akan dilahirkan secara normal
kesehatan ibu dan janin melalui jalan lahir bukan dengan
berdasarkan hasil pemeriksaan. Sectio Caesarea.
Ibu dan keluarga diberitahukan
bahwa kondisi janin saat ini sudah
tidak baik lagi sehingga harus
segera dilahirkan.
2. Kolaborasi dengan DPJP dalam Melakukan tatalaksana sesuai advice
pemberian therapi DPJP terhadap pasien
 Cek lab, cross match
 Inform consent mengenai
kesehatan ibu dan janin
 Terminasi kehamilan
o Pematangan serviks dengan
misoprostol dosis 25 µgr (1/8
bagian)

VI. PELAKSANAAN
Hari tanggal /
Kegiatan dan Monitoring Paraf
pukul
Hari Ibu dan keluarga diberitahukan bahwa
Tanggal kondisi janin saat ini sudah tidak baik
Pukul lagi sehingga harus segera dilahirkan
Ibu dan keluarga mengerti dengan
 penjelasan yang diberikan.
Menandatangani surat persetujuan

VII. EVALUASI
No Hari / Tanggal / Pukul Perubahan yang ditemukan

KALA II
( pukul 19.40 – 19.50 WIB)

S : SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan sakitnya semakin sering
 Ibu mengatakan darah dan lendir yang keluar semakin banyak
 bu mengatakan ingin mengedan
 Ibu merasakan tekanan yang meningkat pada rektum dan vaginanya

O : OBJEKTIF
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 86 x/menit S : 36,5 º C
 His : Frekwensi 4x/10 menit, lamanya > 45 detik
 Tanda-tanda persalinan yaitu vulva membuka, perineum menonjol, anus
mengembang
  Kandung kemih : Kosong
 Periksa Dalam pukul : 19.40 WIB
Atas Indikasi : Untuk memastikan bahwa ibu sudah masuk kala II
 Dinding vagina: Tidak ada sistokel dan rektokel
 Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm
 Pendataran : > 80 %
 Ketuban : (-)
 Presentasi : Bokong murni
 Penunjuk : Sakrum
 Posisi : Sakrum kiri depan
 Penurunan : H IV

A : ASSESMENT
Diagnosa
 Ibu G1P0Ao hamil 26 minggu dengan IUFD kala I fase laten
 Janin mati, intrauterin, presentasi bokong
Masalah :
 Antisipasi terjadi perdarahan post partum
Kebutuhan :
 Segera lakukan pertolongan persalinan sesuai standar
 Persiapan alat dan obat yang dibutuhkan

P : PLANNING
1. Jelaskan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah bisa mulai
mengedan saat ada his.
2. Atur posisi ibu untuk bersalin, yaitu dalam posisi lithotomic, kaki diletakkan diatas
penahan kaki dan bokong ibu jauh kebawah sedikit melampaui tepi tempat tidur
3. Kosongkan kandung kemih dengan cara anjurkan ibu untuk buang air kecil sendiri
4. Pastikan kembali alat-alat telah siap untuk digunakan
5. Pimpin ibu mengedan pada saat ada his, dan istirahat pada saat tidak ada his
dengan posisi yang senyaman mungkin
6. Beri ibu semangat dan dukungan secara terus menerus
7. Lakukan pertolongan persalinan sungsang dengan prasat Bracht
- Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht (kedua
ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari jari yang lain memegang
daerah panggul), sementara itu asisten melakukan prasat Wigand M Wnkel.
- Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin.
- Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
- Lakukan hyperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak
dibawah symphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung
janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan dengan lahirnya
badan bayi
- Gerakkan keatas hingga lahirlah dagu, mulut, hidung dan kepala seluruhnya
- Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan dan bersihkan, potong tali pusat

Bayi lahir spontan pukul 19.50 WIB, bayi lahir setelah dilakukan pertolongan
persalinan sungsang dengan menggunakan prasat Bracht. Bayi tidak menangis,
maserasi grade II, BB : 1000 gram, PB 35 cm, jenis kelamin ♀ (perempuan).

8. Keringkan dan hangatkan tubuh bayi bersamaan dengan dilakukannya penilaian

keadaan bayi secara cepat
9. Pantau jumlah perdarahan kala II

KALA III
(pukul 19.50-19.55 WIB)
S : SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

O : OBJEKTIF
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda Vital
TD : 100/70mmHg R : 22 x/menit
 N : 82 x/menit S : 37º C
 Keadaan kandung kemih: Kosong
 TFU : Setinggi pusat, plasenta belum lahir
 Kontraksi uterus : Baik
Tanggal 02 April 2010 pukul 21.10 WIB bayi lahir spontan setelah dilakukan
pertolongan persalinan sungsang dengan menggunakan prasat Bracht, bayi tidak
menangis dan telah maserasi grade II.
Jenis kelamin : ♀, BB : 1000 gram, PB : 35 cm, anus (+) dan tanpa cacat

A : ASSESMENT
Diagnosa :
 Ibu P1A0 kala III
Masalah :
 Potensial terjadi perdarahan
Kebutuhan :
 Manajemen Aktif Kala III

P : PLANNING
1. Palpasi uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua
2. Pastikan bahwa kandung kemih kosong
3. Melakukan manajemen aktif kala III :
 Injeksikan oxytocin 10 IU IM
 Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat uterus berkontraksi
dan lahirkan placenta
Amati tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu : Uterus membulat, tali pusat
bertambah panjang, pengeluaran darah tiba-tiba
 Melakukan massase uterus yang dilakukan setelah plasenta lahir
dimaksudkan untuk mencegah terjadi atonia uteri
Plasenta lahir pukul 19.55 WIB spontan.
 4. Ajarkan ibu untuk melakukan massase uterus yang baik (melingkar searah
jarum jam) dapat membantu merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah
perdarahan kala IV.
5. Periksa kelengkapan placenta
Didapati plasenta terdapat sisa kemudian dilanjutkan eksplorasi dan kuretase
oleh dr. Fonda untuk membersihkan sisa plasenta.
6. Pantau jumlah perdarahan kala III. memantau jumlah perdarahan dapat
diketahui berapa jumlah darah yang keluar, bagaimana pembekuan darah yang
terjadi serta sumber darah berasal. Perdarahan kala III : ± 150 cc
7. Periksa adanya luka jalan lahir

KALA IV
(Pukul 19.55 – 21.55 WIB)
S : SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
 Ibu mengatakan darah masih mengalir dari kemaluan

O : OBJEKTIF
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 82 x/menit S : 37º C
 Keadaan kandung kemih : Kosong
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : Baik
 Keadaan perineum : Utuh
 Plasenta telah lahir spontan, tetapi karena terdapat sisa plasenta dilakukan
kuretase untuk membersihkan cavum uteri.
 Jumlah perdarahan kala III 150 cc.

A : ASSESMENT
Diagnosa :
 Ibu P1A0 kala IV
Masalah :
 Tidak ada
Kebutuhan :
 Tidak ada

P : PLANNING
1. Periksa tekanan darah, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU & perdarahan
selama 2 jam, yaitu 1-2 kali selama 15 menit pertama, setiap 15 menit pada 1
jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya. Pantau suhu ibu setiap
1 jam selama 2 jam.
2. Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan saluran
serviks
3. Melengkapi partograf pada bagian belakang
4. Setelah 2 jam dan keadaan umum baik, pindahkan ibu ke ruang perawatan.