4.

4 Manajemen Asuhan Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI PADA

NY “E” DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA KENDARI

No.reg : 21 75 55

Tanggal Masuk :22-07-2020/Jam 07.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 21-06-2020/Jam 07.25 Wita

Nama Pengkaji : Zatria Samsul

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami

Nama : NY “E” / TN “A”

Umur : 23 Tahun / 23 Tahun

Suku : Tolaki / Tolaki

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : BTN. Wirabuana

Lama menikah : ± 2 Tahun

B. Data Biologis

Seorang perempuan berusia 23 tahun, mengatakan hamil yang pertama kalinya,

datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari dengan keluhan nyeri perut
tembus belakang sejak tanggal 22-07-2020 pukul 04.00 Wita, ibu memperkirakan

usia kehamilannya ±9 bulan, HPHT 12-10-2019.

1. Riwayat keluhan utama

a. Timbul sejak : Tanggal 22-07-2020 jam 04.00 wita.

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas: Mengganggu.

d. Usaha untuk mengatasi keluhan: Ibu berbaring dengan posisi miring kiri,

sambil mengelus-elus pinggangnya

2. Riwayat Obstetrik

1. Riwayat haid

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus : 28-30 hari

c. Lamanya : 6-7 hari

d. Banyaknya : 2 kali ganti pembalut/hari

e. Desmenorhea : Tidak ada

2. kehamilan sekarang

a. GIP0A0

b. HPHT :12-10-2019

c. Gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan paling sering di

rasakan pada sebelah kanan

d. Keluhan saat hamil muda: Mual dan muntah dipagi hari

 e. Pemeriksaan kehamilan yang lalu: ANC teratur 4 kali kunjungan selama

hamil.

f. Imunisasi TT (Tetanus toxoid) : Pernah 2X

 TT1 pada umur kehamilan 20 minggu

 TT2 pada umur kehamilan 24 minggu

g. Obat yang dikonsumsi : SF, Kalak, dan Vitamin B com

h. Tidak ada nyeri hebat pada perut ibu selama kehamilan

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

4. Riwayat ginekologi

Ibu tidak mempunyai riwayat ginekologi seperti infertilitas, massa dan

riwayat operasi.

5. Riwayat KB

Ibu tidak memiliki riwayat KB yang lalu

6. Riwayat penyakit yang lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, TBC, hepatitis B, jantung,

hipertensi, maupun DM.

7. Pola nutrisi

a. Frekuensi makan : 3 X sehari, teratur

b. Frekuensi minum : 7-8 gelas / hari

c. Makanan pantangan : Tidak ada

 d. Selama inpartu : ibu tidak nafsu makan

8. Pola eliminasi

- BAK

a. Frekuensi : 4-5 X sehari

b. Warna : Kuning

c. Bau : Amoniak

d. Masalah : Tidak ada

e. Selama inpartu : ibu lebih sering buang air kecil

- BAB

a. Frekuensi : 1 X sehari

b. Konsistensi : Lunak

c. Masalah : Tidak ada

d. Selama inpartu : ibu belum BAB

9. Pola tidur

a. Malam : Pukul 22:00 – 05:00 Wita

b. Siang : Pukul 13:00 – 15:00 Wita

c. Selama inpartu : ibu kurang istirahat dikarenakan rasa sakit yang

dirasakan

10. Personal hygine

a. Ibu mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi

b. Ibu menggosok gigi 3x sehari menggunakan pasta gigi

c. Ibu keramas 3x seminggu menggunakan shampoo

 d. Ibu membersihkan genetalia dan anus setiap selesai BAK/BAB dan

setelah mandi

C. Data Sosial

1. Dukungan suami : respon suami sangat senang menunggu kelahiran

bayinya

2. Dukungan keluarga : respon keluarga sangat mendukung ditandai dengan

mereka berdoa untuk keselamatan ibu dan bayinya.

3. Masalah : tidak ada

D. Data Objektif

1. TP :19-07-2020

2. Keadaan umum ibu baik

3. Berat badan

- Sebelum hamil :50 kg

- Selama hamil :64 kg

4. Tinggi badan : 150 cm

5. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 120/70 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 ◦c

Pernapasan : 20 x/menit

6. Kepala
 Rambut panjang, hitam, lurus tampak bersih tidak ada ketombe, rambut

rontok, tidak ada benjolan

7. Wajah

Ekpresi wajah tampak meringis, tidak ada cloasma dan oedema

8. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.

9. Hidung

Tidak ada polip, epitaksis dan tidak ada pengeluaran secret

10. Mulut

Bibir lembab, tidak ada sariawan, tampak caries dan gigi tanggal

11. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran sekret dan pendengaran

normal.

12. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun pembesaran vena jugularis

13. Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan ada pengeluaran colostrum.

14. Abdomen

a. Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak striae

albicans dan linea alba, tidak ada bekas luka operasi

 b. Palpasi : Tonus otot perut tampak tegang, TFU : 33 cm, LP : 90 cm,

Leopold I : 3 jari bawah Prosessus xiphoideus

Leopold II : Punggung Kiri

Leopold III : Presentase Kepala

Leopold IV : kepala sudah masuk pintu atas panggul (Divergen)

c. Auskultasi

DJJ (+) 138 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur.

15. Perhitungan TBJ

TFU x LP= 33 x 90 =2970 gram

16. Genitalia luar

Tidak ada varises dan oedema, tampak pengeluaran lendir bercampur darah

17. Anus

Tidak ada hemoroid

18. Ekstremitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan tidak ada oedema maupun varises, reflex patella (+)

(+).

19. Pemeriksaan dalam

VT I tanggal 22-07-2020 pukul 07.30 wita dinding vagina elastis, portio tebal,

pembukaan 2 cm, ketuban (+), presentase kepala, penurunan kepala Hodge I,

kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah. DJJ (+) terdengar

jelas, kuat dan teratur, dengan frekuensi 138 x/menit.

20. Data penunjang

 Pemeriksaan tidak dilakukan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIP0A0, umur kehamilan 40 minggu 4 hari, inpartu kala I fase laten, keadaan umum

ibu dan janin baik.

1. GI P0 A0

Dasar

DS : Ibu mengatakan hamil yang kedua

DO : Tonus otot perut tidak tegang, tampak linea alba dan striae albicans

Analisis dan interprestasi

Ibu hamil yang kedua kalinya dan tidak pernah keguguran.Tonus otot perut pada

multipara tidak tegang, karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya.

2. Umur kehamilan 40 minggu 4 hari

Dasar

DS: HPHT : 12-10-2019

DO : - TK: 22-07-2020

-TP : 19-07-2020

- TFU pada Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xiphoideus

Analisis dan interpretasi

Dari HPHT: 12-10-2019 sampai tanggal kunjungan 22-07-2020 ,umur kehamilan

40 minggu 4 hari dan pada palpasi Leopold I didapatkan TFU 3 jari di bawah

Processus xyphoideus (Saifuddin, 2014: 220).

3. Inpartu kala 1 fase laten

 Dasar

DS:- Pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air sejak jam 04.00 Wita

DO:- VT tanggal 22-07-2020 pukul 07.30 wita dinding vagina elastis, portio

tebal, pembukaan 2 cm, ketuban (+), presentase kepala, penurunan kepala

Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah.

- His 2 x 10 menit durasi 16 detik

Analisis dan interprestasi

Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah rahim

yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar rahim pecah

dan mengakibatkan adanya pelepasan darah. (Saifuddin, 2014:145)

4. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :

DS: - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan

- Pergerakan janin di rasakan pada perut bagian kiri bawah

DO: -keadaan umum ibu dan dan janin baik

- TTV : TD: 110/70 mmhg S: 36,5ºc

N : 80 x/menit P: 20 x/menit

- Pemeriksaan fisik dalam batas normal

- DJJ 138 x/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur

Analisis dan interprestesi

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan

ekstremitas, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.
 DJJ dalam batas normal, jelas, kuat dan teratur 138 x/menit menunjukan keadaan

janin baik. (Saifuddin, 2014: 222).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan :

1. TTV dan DJJ dalam batas normal

2. Persalinan berjalan dengan lancar

3. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin

Kriteria keberhasilan:

1. TTV dalam batas normal

2. Persalinan berlangsung normal

3. Ibu tidak mengalami infeksi dan gawat janin.

Rencana tindakan :

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

Rasional: Dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu dan keluarga akan

merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaanya.

2. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri pada persalinan

 Rasional: Agar ibu dapat mengerti bahwa nyeri yang dirasakan dibutuhkan untuk

membuka jalan lahir dan membantu proses persalinan, sehingga ibu dapat

beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi

Rasional: Memenuhi kebutuhan energi dan cairan agar ibu dapat mengedan saat

proses persalinan.

4. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan disekitar tempat tidur, jika ingin berbaring

dengan posisi miring kiri

Rasional: Hal ini dapat meningkatkan suplai oksigen ke janin karena tidur miring

kiri mencegah penekanan vena cava superior oleh uterus yang berkontaksi.

5. Observasi his dan Djj setiap 30 menit

Rasional : untuk memantau keadaan ibu dan janin

6. Observasi kemajuan persalinan setiap 4 jam

Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 22-07-2020 pukul 07.40 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi

4. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan disekitar tempat tidur, jika ingin

berberbaring dengan posisi miring kiri.

5. Mengobservasi his dan Djj setiap 30 menit

6. Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 21-06-2020 Pukul 07.45 wita

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. TTV dalam batas normal (TD: 110/70 mmhg, N: 80 x/menit, P: 20x/menit, S:

36,50C).

3. DJJ : 138 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur

4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan melaksanakan

anjuran bidan

5. Pemantauan His

DJJ TD Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan
x/m (mmHg) x/m
07.30-08.00 II 16’16 L 138 110/80 80x/m
08.30-09.00 II 18’18 L 130 85x/m
09.30-10.00 II 18’18 L 132 82x/m

10.30-11.00 II 18’19 L 138 80x/m

MANAJEMEN KALA I FASE LATEN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data subjektif : Ibu mengatakan sakitnya bertambah

Data objektif : VT II, pukul 11.00 Wita Dinding vagina elastis, portio tebal,

pembukaan 2 cm, ketuban (+), presentase kepala, penurunan kepala

 Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah.

Kontraksi uterus 2x10 menit dengan durasi 20 detik.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Inpartu kala I fase laten, keadaan umum ibu dan janin baik.

1. Inpartu kala 1 fase laten

Dasar

DS:- Pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air sejak jam 04.00 Wita

DO:- VT II tanggal 22-07-2020 pukul 11.00 wita dinding vagina elastis, portio

tebal, pembukaan 2 cm, ketuban (+), presentase kepala, penurunan kepala

Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah.

- His 2 x 10 menit durasi 20 detik

Analisis dan interprestasi

Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah rahim

yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar rahim pecah

dan mengakibatkan adanya pelepasan darah. (Saifuddin, 2014:145)

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :

DS: - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan

- Pergerakan janin di rasakan pada perut bagian kiri bawah

DO: -keadaan umum ibu dan dan janin baik

- TTV : TD: 110/70 mmhg S: 36,5ºc

N : 80 x/menit P: 24 x/menit
 - Pemeriksaan fisik dalam batas normal

- DJJ 130 x/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur

Analisis dan interprestesi

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan

ekstremitas, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.

DJJ dalam batas normal, jelas, kuat dan teratur 130 x/menit menunjukan keadaan

janin baik (Saifuddin, 2014: 222).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan :

1. TTV dan DJJ dalam batas normal

2. Persalinan berjalan dengan lancar

3. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin

Kriteria keberhasilan:

1. TTV dalam batas normal

2. Persalinan berlangsung normal

3. Ibu tidak mengalami infeksi dan gawat janin.

Rencana tindakan :

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

 Rasional: Dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu dan keluarga akan

merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaanya.

2. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit

Rasional: saat terjadi tegangan kuat pada perut ibu, tegangan akan berkurang

dengan pengaturan nafas saat ekspirasi melalui mulut

3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi

Rasional: Memenuhi kebutuhan energi dan cairan agar ibu dapat mengedan

saat proses persalinan.

4. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan disekitar tempat tidur, jika ingin berbaring

dengan posisi miring kiri

Rasional: Hal ini dapat meningkatkan suplai oksigen ke janin karena tidur miring

kiri mencegah penekanan vena cava superior oleh uterus yang berkontaksi.

5. Observasi his dan Djj setiap 30 menit

Rasional : untuk memantau keadaan ibu dan janin

6. Observasi kemajuan persaalinan setiap 4 jam

Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 22-07-2020 pukul 11.15 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi

4. Menganjurkan pada ibu untuk berjala-jalan disekitar tempat tidur, jika ingin

berberbaring dengan posisi miring kiri.

5. Mengobservasi his dan Djj setiap 30 menit

6. Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 22-07-2020 Pukul 11.30 Wita

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Tanda-tanda vital (TD : 110/70 mmhg, N: 80 x/menit, P: 20 x/menit, S :36,5 0C)

3. DJJ 130 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur

4. Pemantauan His

TD
DJJ Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan (mmHg
x/m x/m
)
11.30-12.00 II 20’20 L 130x/m 110/70 82x/m

12.30-13.00 II 20’20 L 138x/m 80x/m

13.30-14.00 II 20’21 S 127x/m 80x/m

14.30-15.00 II 20’21 S 130x/m 85x/m

MANAJEMEN KALA I FASE LATEN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data subjektif : Ibu merasakan mules semakin bertambah

Data objektif : VT III, pukul 15.00 Wita Dinding vagina elastis, portio tebal,

pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentase kepala, penurunan kepala

 Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur

darah.Kontraksi uterus 2x10 menit dengan durasi 20 detik.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Inpartu kala I fase laten, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah inersia

uteri

1. Inpartu kala 1 fase laten

Dasar

DS:- Pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air sejak jam 04.00 Wita

DO:- VT III tanggal 22-07-2020 pukul 15.00 wita dinding vagina elastis, portio

tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kiri

depan, moulage tidak ada, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal,

pelepasan lendir bercampur darah.

- His 2 x 10 menit durasi 20 detik

Analisis dan interprestasi

Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah rahim

yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar rahimpecah

dan mengakibatkan adanya pelepasan darah. (Saifuddin, 2014:145)

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :

DS: - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan
 - Pergerakan janin di rasakan pada perut bagian kiri bawah

DO: -keadaan umum ibu dan dan janin baik

- TTV : TD: 110/80 mmhg S: 36,5ºc

N : 80 x/menit P: 24 x/menit

- Pemeriksaan fisik dalam batas normal

- DJJ 134 x/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur

Analisis dan interprestesi

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan

ekstremitas, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.

DJJ dalam batas normal, jelas, kuat dan teratur 134 x/menit menunjukan keadaan

janin baik (Saifuddin, 2014: 222).

3. Inersia Uteri

DS : ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang

DO : - VT I pukul 07.30 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 16 detik.

- VT II pukul 11.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10

menit dengan durasi 20 detik

- VT III pukul 15.00 Wita pembukaan 3 cm, kontraksi uterus 2x10

menit dengan durasi 20 detik

Analisis dan interpretasi

 Distosia kelainan his/inersia uteri adalah his tidak normal dalam kekuatan/sifatnya

menyebabkan rintangan pada jalan lahir, dan tidak dapat diatasi sehingga

menyebabkan persalinan macet (Nugroho, 2014: 166)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi partus macet

1. Partus Macet

Dasar

DS :-

DO: - VT I pukul 07.30 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 16 detik.

- VT II pukul 11.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT III pukul 15.00 Wita pembukaan 3 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 25 detik

Analisis dan interpretasi

Partus macet adalah persalinan yang kemajuannya terhambat oleh faktor mekanis,

menyebabkan rintangan pada jalan lahir dan proses kelahirannya tidak mungkin

dilakukan tanpa intervensi operatif. Partus macet adalah persalinan dengan tidak

ada penurunan kepala 1 jam untuk multipara dan 2 jam primipara, (saifuddin,

2014: 573)

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan Dokter Obgyn untuk tindakan induksi persalinan

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

1. Keadaan umum ibu baik

2. Persalinan berjalan dengan lancar

3. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin

Kriteria keberhasilan

1. TTV dalam batas normal

TD : 110/80 mmhg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 37 0C

DJJ : 134 x/menit

2. Ibu tidak mengalami partus lama

Rencana tindakan

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

Rasional: Dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan

merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaannya

2. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan induksi persalinan.

Rasional: Agar tidak terjadi infeksi pada ibu maupun janin

3. Atas instruksi dokter, berikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yaitu :

- Pasang infuse RL 500 ml

- Induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan setiap 15 menit

 Rasional: Pemasangan infuse pemasangan infuse RL bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan cairan ibu serta untuk pemberian terapi, Induksi oxytosin bertujuan

untuk mempercepat proses persalinan,.

4. Beri dukungan pada ibu

Rasional: Dukungan yang baik dan memberikan semangat dan sikap optimis

seorang ibu dalam menghadapi proses persalinan

5. Beri makan dan minum yang cukup

Rasional: Memenuhi kebutuhan energi dan cairan agar ibu dapat mengedan saat

proses persalinan

6. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus setiap 30 menit, serta observasi tanda-

tanda vital dan kemajuan persalinan tiap 4 jam

Rasional: DJJ dalam keadaan normal dan kontraksi uterus dalam keadaan

meningkat menandakan adanya kemajuan pembukaan atau penurunan kepala,

vagina toucher (pemeriksaan dalam) setiap 4 jam untuk mengetahui kemajuan

persalinan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 22-07-2020 Pukul 15.10 Wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Berkolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan induksi persalinan

3. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn :

- Pasang infuse RL 500 ml

- Induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit

4. Memberikan makan dan minum yang cukup pada ibu

5. Memberikan dukungan pada ibu

6. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus tiap 30 menit, serta observasi tanda-

tanda vital dan kemajuan persalian tiap 4 jam

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 22-07-2020 Pukul 15.20 Wita

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Tanda-tanda vital (TD : 110/80 mmhg, N: 80 x/menit, P : 20 x/menit, S :36,5 0C)

3. DJJ 140 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur

Terpasang infuse RL 8 – 12 tetes/menit dengan oxytosin drips 5 IU dalam 500 ml

cairan RL

4. Pemantauan His

TD Infuse
Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan DJJ x/m (mmH RL+oxyto
x/m
g) sin 5 IU

15.30-16.00 II 20’21 S 134x/m 110/70 8 Tpm 82x/m

20’20’
16.30-17.00 III S 138x/m 16 tpm 80x/m
21

20’21’
17.30-18.00 III S 129x/m 20 tpm 80x/m
21

18.30-19.00 II 25’25’ S 134x/m 20 tpm 80x/m

MANAJEMEN KALA I FASE AKTIF

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS: Ibu merasakan mules semakin bertambah

DO: VT IV, tanggal 22-07-2020 pukul 19.00 Wita Dinding vagina elastis, portio

tebal, pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kanan

depan, moulage tidak ada, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal,

pelepasan lendir bercampur darah.Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 25

detik.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah inersia

uteri+ partus macet

1. Inpartu kala 1 fase aktif

Dasar

DS:- Pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air sejak jam 04.00 Wita

DO:- VT IV, tanggal 22-06-2020 pukul 19.00 Wita Dinding vagina elastis, portio

tebal, pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kanan

depan, moulage tidak ada, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal,

pelepasan lendir bercampur darah.Kontraksi uterus 3x10 menit dengan

durasi 25 detik.

Analisis dan interprestasi

 Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah

rahim yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar rahim

pecah dan mengakibatkan adanya pelepasan darah. (Saifuddin, 2014:145)

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :

DS: - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan

- Pergerakan janin di rasakan pada perut bagian kiri bawah

DO: -keadaan umum ibu dan dan janin baik

- TTV : TD: 110/80 mmhg S: 36,5ºc

N : 80 x/menit P: 24 x/menit

- Pemeriksaan fisik dalam batas normal

- DJJ 130 x/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur

Analisis dan interprestesi

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan

ekstremitas, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.

DJJ dalam batas normal, jelas, kuat dan teratur 130 x/menit menunjukan keadaan

janin baik (Saifuddin, 2014: 222).

3. Inersia Uteri

DS : ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang

DO : - VT I pukul 07.30 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 16 detik.

 - VT II pukul 11.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT III pukul 15.00 Wita pembukaan 3 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT IV pukul 19.00 wita pembukaan 4 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 25 detik

Analisis dan interpretasi

Distosia kelainan his/inersia uteri adalah his tidak normal dalam kekuatan/sifatnya

menyebabkan rintangan pada jalan lahir, dan tidak dapat diatasi sehingga

menyebabkan persalinan macet (Nugroho, 2014: 166)

4. Partus Macet

Dasar

DS :-

DO: - VT I pukul 07.30 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 16 detik.

- VT II pukul 11.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT III pukul 15.00 Wita pembukaan 3 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT IV pukul 19.00 Wita pembukaan 4 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 25 detik

 Analisis dan interpretasi

Partus macet adalah ersalinan dengan HIS yang adekuat yang tidak menunjukan

kemajuan pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putaran paksi selama 2 jam

terakhir (Mochtar, 2015: 263).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadi masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan Dokter Obgyn untuk pemantauan kemajuan persalinan

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

1. Keadaan umum ibu baik

2. Persalinan berjalan dengan lancar

3. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin

Kriteria keberhasilan

1. TTV dalam batas normal : TD : 110/70 mmhg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S:

36,5 0C. DJJ : 130 x/menit

2. Ibu tidak mengalami partus lama

Rencana tindakan

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

Rasional: Dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga

akan merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaannya

2. Observasi induksi persalinan setiap 15 menit

 Rasional: agar bisa mengetahui keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

ibu

3. Beri dukungan pada ibu

Rasional: Dukungan yang baik dan memberikan semangat dan sikap optimis

seorang ibu dalam menghadapi proses persalinan

4. Beri makan dan minum yang cukup

Rasional: Memenuhi kebutuhan energi dan cairan agar ibu dapat mengedan saat

proses persalinan

5. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus setiap 30 menit, serta observasi tanda-

tanda vital dan kemajuan persalinan tiap 4 jam

Rasional: DJJ dalam keadaan normal dan kontraksi uterus dalam keadaan

meningkat menandakan adanya kemajuan pembukaan atau penurunan kepala,

vagina tuse (pemeriksaan dalam) setiap 4 jam untuk mengetahui kemajuan

persalinan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 22-07-2020 Pukul 19.10 Wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi induksi persalinan setiap 15 menit

3. Memberikan dukungan pada ibu

4. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus tiap 30 menit, serta observasi tanda-

tanda vital dan kemajuan persalian tiap 4 jam

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 22-07-2020 Pukul 19.20 Wita

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. TTV : (TD : 110/80 mmhg, N: 80 x/menit, P : 20 x/menit, S :36,5 0C)

3. DJJ 130 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur

4. Terpasang infuse RL 8 – 12 tetes/menit dengan oxytosin drips 5 IU dalam 500 ml

cairan RL

5. Pemantauan His

Infuse
Kekua DJJ TD RL+oxy Nadi
Jam Frekuensi Durasi
tan x/m (mmHg) tosin 5 x/m
IU

19.30-18.00 III 25’25’25 S 130 110/80 20 Tpm 85x/m

18.30-19.00 III 25’25’25 S 136 110/70 80x/m

19.30-20.00 III 25’25’26 S 138 110/80 80x/m

20.30-21.00 III 26’26’28 S 130 110/80 80x/m

MANAJEMEN KALA I FASE AKTIF

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data subjektif : Ibu merasakan mules semakin bertambah

Data objektif : VT V, tanggal 22-07-2020 pukul 21.00 Wita Dinding vagina elastis,

portio tebal, pembukaan 5 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi

UUK kanan depan, moulage tidak ada, penurunan kepala Hodge I,

 kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah.Kontraksi

uterus 3x10 menit dengan durasi 30 detik.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah inersia

uteri + partus macet

1. Inpartu kala 1 fase aktif

Dasar

DS:- Pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air sejak jam 09.00 Wita

DO:- VT V, tanggal 22-07-2020 pukul 21.00 Wita Dinding vagina elastis, portio

tebal, pembukaan 5 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kanan

depan, moulage tidak ada, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal,

pelepasan lendir bercampur darah.Kontraksi uterus 3x10 menit dengan

durasi 30 detik.

Analisis dan interprestasi

Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah rahim

yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar rahim pecah

dan mengakibatkan adanya pelepasan darah. (Saifuddin, 2014:145)

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :

DS: - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan

- Pergerakan janin di rasakan pada perut bagian kiri bawah

DO: -keadaan umum ibu dan dan janin baik

 - TTV : TD: 110/80 mmhg S: 36,5ºc

N : 80 x/menit P: 20 x/menit

- Pemeriksaan fisik dalam batas normal

- DJJ 138 x/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur

Analisis dan interprestesi

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan

ekstremitas, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.

DJJ dalam batas normal, jelas, kuat dan teratur 138 x/menit menunjukan keadaan

janin baik (Saifuddin, 2014: 222).

3. Inersia Uteri

DS : ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang

DO : - VT I pukul 15.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 16 detik.

- VT II pukul 19.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT III pukul 23.00 Wita pembukaan 3 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT IV pukul 03.00 wita pembukaan 4 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 25 detik

- VT V pukul 07.00 wita pembukaan 5 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 30 detik

 Analisis dan interpretasi

Distosia kelainan his/inersia uteri adalah his tidak normal dalam kekuatan/sifatnya

menyebabkan rintangan pada jalan lahir, dan tidak dapat diatasi sehingga

menyebabkan persalinan macet (Nugroho, 2012: 166)

4. Partus lama

Dasar

DS :-

DO: - VT I pukul 15.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 16 detik.

- VT II pukul 19.00 Wita pembukaan 2 cm, kontraksi uterus 2x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT III pukul 23.00 Wita pembukaan 3 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 20 detik

- VT IV pukul 03.00 Wita pembukaan 4 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 25 detiK

- VT V pukul 07.00 Wita pembukaan 5 cm, kontraksi uterus 3x10 menit

dengan durasi 30 detik

Analisis dan interpretasi

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan

lebih dari 18 jam pada multi (Mochtar, 2015: 384).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadi masalah potensia

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan Dokter Obgyn untuk tindakan operasi sc

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tidak terjadi komplikasi pada ibu dan janin

3. Ibu dan bayi selamat

Kriteria keberhasilan

1. TTV dalam batas normal

TD : 110/80 mmhg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36.5 0C

DJJ : 138x/menit

2. Bayi lahir normal tanpa komplikasi pada ibu dan janin

3. Operasi berjalan lancar

Rencana tindakan

1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

Rasional: agar ibu mengetahui dan tidak takut dengan tindakan yang kita lakukan

dan ibu mau bekerja sama

2. observasi kontraksi uterus, DJJ, dan kemajuan persalinan

Rasional : agar mengetahui keadaan ibu dan kemajuan persalinan

3. Minta persetujuan pada ibu, suami atau keluarga untuk tindakan SC

Rasional : sebagai bukti persetujuan antara ibu, suami atau keluarga tentang

kesepakatan tindakan medis yang akan dilakukan sebagai bukti hokum bila

diperlukan

4. Cukur bulu pubis

Rasional : agar tidak ada bakteri selama operasi

5. Lakukan pemasangan kateter tetap

Rasional : untuk mengukur jumlah cairan yang kelur

6. Pasien di bawah ke ruang operasi

Rasional : operasi akan segera di mulai

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 22-06-2020 Pukul 07.30 Wita

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi kontraksi uterus, DJJ, dan kemajuan persalinan

3. Meminta persetujuan pada ibu, suami atau keluarga untuk tindakan SC

4. Mencukur bulu pubis

5. Melakukan pemasangan kateter tetap

6. Membawa pasien ke ruang operasi

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 22-06-2020 Pukul 07.40 Wita

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Tanda-tanda vital (TD : 110/80 mmhg, N: 80 x/menit, P : 20 x/menit, S :36,5 0C)

3. DJJ 138 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur

4. Infuse berjalan dengan cairan RL 20 tetes/menit

5. Pemantauan His

Infuse
DJJ TD Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan RL+oxytosin
x/m (mmHg) x/m
5 IU
07.00-
III 35’35’35 Sedang 138 110/70 20 tpm 85
07.30
6. Urine (±) 100 cc, warna kekuningan

7. Pasien telah di bawah di ruang operasi

KALA II DAN III PERSALINAN

Dilakukan oleh tim dokter di ruang operasi

Sc telah dilakukan pukul 08.30 wita

MANAJEMEN KALA IV PERSALINAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data subjektif : keluarga mengatakan ibu sudah dioperasi jam 08.30 wita

Data Objektif :

1. Tanda-tanda vital:

TD : 100/70 mmhg

N : 82 x/menit
 S : 37oC

P : 22 x/menit

2. Terpasang infuse pada lengan sebelah kiri, cairan RL tetes/menit

3. Pada bagian perut tampak luka bekas operasi masih terbungkus dengan kassa

4. TFU 1 jari bawah pusat, Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

5. Terpasang kateter dengan jumlah urine 150 cc

6. Perdarahan ±50 cc

7. Bayi dalam keadaan baik

LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Kala IV pengawasan

1. Kala IV pengawasan

DS: keluarga mengatakan ibu sudah di operasi jam 08.30 wita

DO:- Keadaan ibu baik

- Tanda-tanda vital :

TD :100/70 mmhg

N : 82 x/menit

S : 37oC

P : 22 x/menit

- TFU 1 jari bawah pusat

- Perdarahan ± 50 cc

 Terpasang infuse pada lengan sebelah kiri, cairan RL tetes/menit

  Pada bagian perut tampak luka bekas operasi masih terbungkus dengan

kassa

 Terpasang kateter dengan jumlah urine 150 cc

 Bayi dalam keadaan baik

Analisis dan interpretasi

Pengawasan kala IV agar dokter, bidan dan penolong persalinan tetap

mendampingi ibu setelah persalinan selama 1-2 jam post partum agar perdarahan

dapat dikurangi dan dihindari (Saifuddin, 2014: 110).

: 111).

LANGKAH III: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk timbulnya diagnose/masalah potensial

LANGKAH IV:TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Perlunya tindakan segera/kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat-obatan.

LANGKAH V: RENCANA ASUHAN

Tujuan:

1. Kala IV berlangsung normal

2. Keadaan umum ibu baik

3. Tidak terjadi infeksi

Kriteria keberhasilan:

1. Kontraksi uterus baik

2. TTV dalam batas normal

3. Luka jahitan tidak merah

Rencana tindakan:

1. Pantau tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi) tiap 15 menit pada jam pertama

dan tiap 30 menit pada jam kedua.

Rasional:untuk mengetahui keadaan ib stabil ata tidak

2. Jaga kebersihan daerah bekas operasi.

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksipada bagian luka bekas operasi.

3. Pantau jmlah urine yang keluar.

Rasional: untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar

4. Beritahu keluarga untk tidak member makan dan minum pada ibu sebelum flastus.

Rasional : gas dalam tubuh sudah di keluarkan maka menandakan usus dan sistem

pencernaan sudah kembali normal

5. Lanjutkan terapi obat dari dokter

Rasional : untuk membantu mengurangi rasa sakit dan penyembuhan bekas

operasi.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI

Tanggal 22-06-2020 Pukul 08.40 Wita

1. Memantau tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi) tiap 15 menit pada jam

pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.

2. Menjaga kebersihan daerah bekas operasi.

3. Memantau jmlah urine yang keluar.

4. Memberitahu keluarga untk tidak member makan dan minum pada ibu sebelum

flastus.

5. Melanjutkan terapi obat dari dokter

a. Ranitidine (3x1 gram) injeksi intravena

b. Cefotaxime (3x1 gram) injeksi intravena

c. Ketorolac (3x1 gram) injeksi intravena

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 22-06-2020 Pukul 08.55 wita

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : 100/70 mmhg

N : 82 x/menit

S : 37oC

P : 22 x/menit

3. Bayi dalam keadaan baik

JK : laki-laki

BB : 3000 gram

PB : 50 cm

LK :33 cm

LD : 31 cm

LP : 32 cm

LILA: 12 cm
4. Bayi di bawa di ruang perawatan bayi

5. Ibu berada di recovery room (RR)

6. Pukul 08.55 wita, ibu di pindahkan ke ruang nifas

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PATOLOGI PADA NY “E” DI RUMAH SAKIT UMUM

DEWI SARTIKA KOTA KENDARI

(SOAP)

Noreg : 21 75 55

Tanggal Masuk :22-07-2020/Jam 07.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 22-07-2020/Jam 07.25 Wita

Nama Pengkaji : Zatria Samsul

IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Ibu / Suami

Nama : NY “S” / TN “D”

Umur : 24 Tahun / 28 Tahun

Suku : Tolaki / Tolaki

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : BTN. Beringin

Lama menikah : ± 1 Tahun

SUBJEKTIF (S)

Seorang perempuan berusia 24 tahun, mengatakan hamil yang kedua kalinya, datang

ke Rumah Sakit Umum Dewi Sartika Kota Kendari dengan keluhan nyeri perut

tembus belakang sejak tanggal 21-06-2020 pukul 09.00 Wita, ibu memperkirakan

usia kehamilannya ±9 bulan, HPHT 13-09-2019.

OBJEKTIF (O)

TP: 20-06-2020, KU Baik, TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S: 36,5 ºC, P:

20 x/menit, TFU 3 jari bawah prosessus xiphoideus (33 cm) LP :90 cm, punggung

kiri, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP, DJJ (+) 138 x/menit, VT I jam

15.00 wita: dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 2 cm, ketuban (+),

presentase kepala, penrunan hodge I, DJJ 138 x/menit, kontraksi 2x dalam 10 menit

durasi 16 detik
ASSESMENT (A)

GIIPIA0, umur kehamilan 40 minggu 1 hari, inpartu kala 1 fase laten keadaan ibu dan

janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 21-06-2020 jam 15.40 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Mejelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi

4. Menganjurkan pada ibu untuk berjala-jalan disekitar tempat tidur, jika ingin

berberbaring dengan posisi miring kiri.

5. Mengobservasi his dan Djj setiap 30 menit

6. Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam

7. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

8. Pemantauan his

TD
DJJ Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan (mmHg
x/m x/m
)
15.00
- II 16’16 L 138 110/80 80
15.30
16.00 II 18’18 L 130 85
-
 16.30
17.00
- II 18’18 L 132 82
17.30
18.00
- II 18’19 L 138 80
18.30

KALA I

Tanggal 21-06-2020 jam 19.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan sakitnya bertambah

OBJEKTIF (O)

VT II, pukul 19.00 Wita Dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 2 cm,

ketuban (+), presentase kepala, , penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal,

pelepasan lendir bercampur darah. Kontraksi uterus 2x10 menit dengan durasi 20

detik.

ASSESMENT (A)

Inpartu kala I fase laten, keadaan umum ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

Tanggal 21-06-2020 pukul19.30 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Menganjarkan ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi

4. Menganjurkan pada ibu untuk berjala-jalan disekitar tempat tidur, jika ingin

berberbaring dengan posisi miring kiri.

5. Mengobservasi his dan Djj setiap 30 menit

6. Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam

7. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

8. Pemantauan his

TD
DJJ Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan (mmHg
x/m x/m
)
19.00
- II 20’20 L 130 110/70 82
19.30
20.00
- II 20’20 L 138 80
20.30
21.00
- II 20’21 S 127 80
21.30
22.00
- II 20’21 S 130 85
22.30

KALA I

Tanggal 21-06-2020 Jam 23.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan sakitnya bertambah

OBJEKTIF (O)

VT III, pukul 23.00 Wita Dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 3 cm,

ketuban (+), presentase kepala, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal,
pelepasan lendir bercampur darah.Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 20

detik.

ASSESMENT (A)

Inpartu kala I fase laten, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah inersia

uteri

PLANNING (P)

Tanggal 21-06-2020 Pukul 23.30 Wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Berkolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan induksi persalinan

3. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn :

- Pasang infuse RL 500 ml

- Induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit

4. Memberikan makan dan minum yang cukup pada ibu

5. Memberikan dukungan pada ibu

6. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus tiap 30 menit, serta observasi tanda-

tanda vital dan kemajuan persalian tiap 4 jam

7. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

8. Pemantauan his

Infuse
DJJ TD Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan RL+oxytosin
x/m (mmHg) x/m
5 IU
 23.00-
II 20’21 S 134 110/70 8 Tpm 82
23.30
00.00-
III 20’20’21 S 138 16 tpm 80
00.30
01.00-
III 21’21’21 S 129 20 tpm 80
01.30
02.00-
II 25’25’ S 134 20 tpm 80
02.30

KALA I

Tanggal 22-06-2020 Jam 03.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan sakitnya bertambah

OBJEKTIF (O)

VT IV, tanggal 22-06-2020 pukul 03.00 Wita Dinding vagina elastis, portio tebal,

pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kanan depan, moulage

tidak ada, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir

bercampur darah.Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 25 detik.

ASSESMENT (A)

inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah inersia

uteri + partus lama

PLANNING (P)

Tanggal 22-06-2020 Pukul 03.30 Wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi induksi persalinan setiap 15 menit

3. Memberikan dukungan pada ibu

4. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus tiap 30 menit, serta observasi tanda-

tanda vital dan kemajuan persalian tiap 4 jam

5. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

6. Pemantauan his

Infuse
DJJ TD Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan RL+oxytosin
x/m (mmHg) x/m
5 IU
03.00-
III 25’25’25 S 130 110/80 20 Tpm 85
03.30
04.00-
III 25’25’25 S 136 110/70 80
04.30
05.00-
III 25’25’26 S 138 110/80 80
05.30
06.00-
III 26’26’28 S 130 110/80 80
06.30

KALA I

Tanggal 22-06-2020 Jam 07.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan sakitnya bertambah

OBJEKTIF (O)
VT V, tanggal 22-06-2020 pukul 07.00 Wita Dinding vagina elastis, portio tebal,

pembukaan 5 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kanan depan, moulage

tidak ada, penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir

bercampur darah. Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 30 detik.

ASSESMENT (A)

Inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah Inersia

uteri + Partus lama

PLANNING (P)

Tanggal 22-06-2020 Pukul 07.30 Wita

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi kontraksi uterus, DJJ, dan kemajuan persalinan

3. Meminta persetujuan pada ibu, suami atau keluarga untuk tindakan SC

4. Mencukur bulu pubis

5. Melakukan pemasangan kateter tetap

6. Membawa pasien ke ruang operasi

7. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

8. Pemantauan his

Infuse
DJJ TD Nadi
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan RL+oxytosin
x/m (mmHg) x/m
5 IU
07.00-
III 35’35’35 Sedang 138 110/70 20 tpm 85
07.30

KALA II DAN III PERSALINAN

Dilakukan oleh tim dokter di ruang operasi

Sc telah dilakukan pukul 08.30 wita

KALA IV

SUBJEKTIF (S)

Keluarga mengatakan ibu sudah dioperasi jam 08.30 wita

OBJEKTIF (O)

Kesadaran somnolens, TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 78 x/menit, S: 36,8 ºC, P: 22

x/menit, terpasang infs RL dengan 28 tetes/menit, luka bekas operasi terbungkus

dengan kassa, terpasang kateter dengan jumlah urine ±100cc, bayi dalam keadaan

baik dan berada diruang perawatan bayi.

ASESSMENT (A)

Kala IV pengawasan post SC

PLANNING (P)

Tanggal 22-06-2020 jam 08.40 wita

1. Memantau tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi) tiap 15 menit pada jam

pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

2. Menjaga kebersihan daerah bekas luka operasi

3. Memanta input dan output

4. Memberitahu keluarga untuk member makan dan minum pada ibu sebelum flatus

5. Melanjutkan terapi melalui cairan infuse dari dokter

a. Ranitidine (3 x 1 gram )injeksi intravena

 b. Cefotaxime (3 x 1 gram ) injeksi intravena

c. Ketorolac ( 3 x 1 gram) injeksi intravena

6. Tanggal 22-06-2020 pukul 09.00 wita

a. Keadaan umum baik

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : 100/70 mmHg

N : 82 x/menit

S : 22 x/menit

P : 37ºC

c. Bayi dalam keadaan baik

JK: laki-laki

BB : 3000 gram

PB: 50 cm

LK : 33 cm

LD : 31 cm

LP : 32 cm

LILA: 12 cm

Bayi di bawa di ruang perawatan bayi

d. Ibu berada di recovery roo (RR)

e. Pukul 08.55 wita, ibu dipindahkan ke ruang nifas

CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS HARI PERTAMA

Tanggal : 23-06-2020 pukul : 08.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, ibu merasa nyeri pada luka bekas

operasi, ibu mengatakan sudah buang angin.

OBJEKTIF (O)

Kesadaran komposmentis, KU ibu baik, TTV : TD : 120/80 mmHg, N :80 x/menit,

P : 21 x/menit, S : 36,8 ºC, Nampak pengeluaran colostrums, infus RL masih

terpasang 18 tetes/menit, dan masih terpasang kateter dengan jumlah urine 200 cc,

perdarahan 20 cc, ada pengeluaran lochea rubra

ASESSMENT (A)

Nifas hari pertama dengan post sc

PLANNING (P)

Tanggal : 23-06-2020 pukul : 08.30 wita

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu

3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

4. Menganjurkan ibu tekhnik relaksasi untuk mengatasi nyeri yang dirasakan

5. Menjelaskan tentang health education pada ibu tentang:

a. Makanan bergizi

b. Personal hygiene

c. Pemberian ASI eksklusif

6. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan anjuran bidan

 CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS HARI KEDUA

Tanggal 24-06-2020 jam 08.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan masih merasakan nyeri pada luka bekas operasi, ibu mengatakan

sudah makan dan minum

OBJEKTIF (O)

KU ibu baik, TTV : TD : 120/80 x/menit, N : 80 x/menit, S: 36,5 ºC, P: 22 x/menit,

terdapat pengeluaran ASI, ada pengeluaran lochea rubra, infuse RL masih terpasang

18 tetes/menit, kateter masih terpasang dengan jumlah urine 100 cc.

ASESSMENT (A)

Nifas hari kedua dengan post sc

PLANNING (P)

Tanggal 24-06-2020 jam 08.30 wita

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi TTV

3. Melepas kateter tetap yang terpasang

4. Menjelaskan pada ibu tentang personal hygiene, yaitu:

a. Tidak membasahi luka bekas operasi

b. Mengganti pembalut ketika terasa penuh

c. Menjaga kebersihan luka daerah bekas operasi

5. Melakukan rawat gabung

6. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan anjuran bidan

CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS HARI KETIGA

Tanggal 25-06-2020 jam 08.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi, ibu mengatakan sudah bisa

balik kiri dan kanan.

OBJEKTIF (O)

KU ibu baik, TTV : TD : 120/80 x/menit, N : 78 x/menit, S: 36,5 ºC, P: 20 x/menit,

bayi menyusu dengan baik, infuse RL masih terpasang 18 tetes/menit, ada

pengeluaran lochea rubra.

ASESSMENT (A)

Nifas hari ketiga dengan post sc

PLANNING (P)

Tanggal 25-06-2020 jam 08.30 wita

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi TTV

3. Melakukan penggatian verban operasi

4. Menganjurkan pada ibu agar mulai duduk dan berjalan

5. Menjelaskan health education pada ibu tentang:

a. Tanda-tanda bahaya nifas

b. Cara perawatan luka bekas operasi

 c. Cara perawatan tali pusat

6. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan anjuran bidan

CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS HARI KEEMPAT

Tanggal 26-06-2020 jam 08.00 wita

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi, ibu mengatakan sudah bisa

duduk dan berjalan

OBJEKTIF (O)

KU ibu baik, TTV : TD : 120/80 x/menit, N : 78 x/menit, S: 36,5 ºC, P: 20 x/menit,

bayi menyusu dengan baik, infuse RL masih terpasang 18 tetes/menit, ada

pengeluaran lochea sanguinolenta.

ASESSMENT (A)

Nifas hari keempat dengan post sc

PLANNING (P)

Tanggal 26-06-2020 jam 08.30 wita

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi TTV

3. Melepas infuse yang terpasang pada lengan sebelah kiri ibu

4. Menganjurkan pada ibu agar mulai duduk dan berjalan

5. Menjelaskan health education pada ibu tentang:

a. Tanda-tanda bahaya nifas

 b. Cara perawatan luka bekas operasi

c. Cara perawatan tali pusat

d. Tidak bekerja dan mengangkat yang berat-berat setelah pulang kerumah

e. Konseling KB

f. Member ASI eksklusif pada bayi

6. Memberi ibu obat tablet

a. Metrodinazole 3x1/oral

b. Asam mefenamat 3x1/oral

7. Ibu sudah diperbolehkan pulang