PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY.“R” DENGAN GESTASI 34 MINGGU 4 HARI DI PUSKESMAS

WARA KOTA PALOPOTANGGAL 12 MARET 2022

NO. Registrasi : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 12 Maret 2022 Jam 10.40 WITA
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2022 Jam 10.45 WITA
Nama Pengkaji : Evi Kariani Nim:B.19.06.004

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “A”
Umur : 28 tahun / 31 tahun
Nikah/lamanya : 1x / ± 1 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku Bangsa : Bugis/ Luwu
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Pendidikan : D3 keperawatan / SMA
Alamat : Jl. Pongsimpin kota palopo

B. Riwayat kehamilan sekarang

1. G1 P0 A0
2. HPHT: 13 Juli 2021
3. HTTP: 20 April 2022
4. Usia kehamilan ibu Ggestasi 34 minggu 4 hari
5. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan
7. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
8. Ibu memeriksa kehamilannya difaskes ( posyandu dan pkm)
9. Ibu sudah diberikan imunisasi TT sebanyak 2 kali selama hamil yaitu:
 TT1 :11 januari 2022
TT2 :11 fabruari 2022
10. Ibu tidak pernah minum obat-obatan tanpa resep dokter
11. Ibu dan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,jantung dan
penyakit menular lainnya
C. Riwayat reproduksi
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 26-30 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Dismenorhea : hari pertama
2. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi aseptor KB
3. Riwayat Ginekologi
a. Ibu tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan alat
reproduksi seperti penyakit menular seksual, infeksi genetalia interna dan
eksterna
b. Ibu tidak pernah dioperasi

D. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM dan hipertensi
b. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol dan rokok
c. Tidak ada penyakit serius yang mempengaruhi kehamilan
d. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
e. Tidak ada riwayat kehamilan kembar

E. Riwayat sosial, ekonomi dan spiritual

a. Ibu menikah dengan suaminya 1x lamanya ± 1 tahun
b. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan ibu
c. Hubungan ibu dengan suami serta keluarga sangat harmonis
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
 e. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa kepada tuhan agar kehamilannya berjalan
lancar hingga persalinan
f. Ibu dan suami berencana bersalin di BPM Rumah Sehat Zamzam ditolong oleh
bidan
g. Hubungan ibu dan suami serta lingkungan sekitar sangat akur dan saling tolong
menolong
h. Keluarga sudah memiliki tabungan sebelumnya
i. Kepala keluarga memiliki penghasilan yang cukup
j. BPJS

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1) Kebutuhan nutrisi
a. Sebelum hamil
1. Pola makan : Nasi, sayur dan lauk pauk
2. Frekuensi makan : 3x / hari
3. Nafsu makan : Baik
4. Frekuensi minum : 8 -9 gelas / hari
b. Selama hamil
1. Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk dan buah-buahan
2. Frekuensi makan :3x/hari
3. Nafsu makan :baik
4. Frekuensi minum : 8-9 gelas /hari
2) Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum hamil
1. BAK : 5-6 x / hari, warna kuning jernih dan tidak ada nyeri
2. BAB : 1 x / hari, konsistensi lunak kecoklatan
b. Selama hamil
1. BAK : 6-8 x / hari, warna kuning jernih dan tidak ada nyeri
2. BAB : Tidak ada perubahan
3) Pola istirahat
a. Sebelum hamil
 1. Tidur siang : ± 2 jam dari jam 13:00-15:00
2. Tidur malam : ± 7 jam dari jam 21:00-05:00
b. Selama hamil
1. Tidur siang : ± 2 jam dari jam 13:00-15:00
2. Tidur malam : ± 6 jam dari jam 22:00-05:00
4) Personal hygiene
a) Mandi 2x sehari
b) Sikat gigi 3x sehari
c) Keramas 3x seminggu
d) Ganti pakaian setiap mandi
e) Potong kuk 1x seminggu

G. Pemeriksaan fisik
a) pemeriksaan umum
1. Keadaan umum baik
2. kesadaran composmentis
3. BB sebelum hamil: 48 kg
4. BB selama hamil : 64 kg
5. TB : 163 cm
6. LILA : 26 cm
7. TTV : TD = 130/90 mmHg
: N = 81x / menit
: S = 36,5 °C
: P = 20x / menit
b) Kepala dan rambut
Ispeksi :Kulit kepala bersih, rambut lurus dan hitam, tidak rontok
Palpasi :tidak ada benjolan dan nyeri tekan
c) Wajah
Inspeksi:simetris kiri dan kanan ,tidak pucat dan bersih
Palpasi:tidak ada nyeri tekan dan tidak ada oedema
d) Mata
Inspeksi:Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda
Palpasi:tidak ada nyeri tekan
e) Hidung
Inspeksi:Tidak ada polip dan sekret
Palpasi:tidak ada massa
f) Mulut dan gigi
Inspeksi:Bibir lemba, tidak pucat, gigi bersih, tidak karies dan tidak berlubang
g) Telinga
Inspeksi:Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada sekret
Palpasi:tidak ada benjolan

h) Leher
Ispeksi:Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi:tidak ada nyeri tekan
i) Payudara (dada)
Inspeksi:Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
aerola mamae
Palpasi:tidak ada nyeri tekan dan muncul colostrum saat dipencet
Perkusi:bunyi jantung normal
j) Abdomen
- Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan
- Tidak ada luka bekas operasi
- Tampak striae linea nigra dan tonus otot tampak tegang
- Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU = 29 cm LP:91 cm
- Leopold II : PUKA
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV :BDP
- Auskultasi DJJ terdengar jelas dan kuat disebelah kanan perut ibu dengan
frekuensi 144x/menit
 - TBJ : (TFU – n) x 155 gr
: (29 – 11) x 155 gr
: 18 x 155 gr
: 2,750 gr
-
k) Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, ,kuku terlihat bersih
palpasi:tidak ada oedema
Perkusi:Refleks patella kiri dan kanan (+)
l) Genetalia
Anamnesa: Bersih, tidak ada keputihan atau cairan lainnya yang keluar dari jalan
lahir dan tidak ada nyeri tekan
m) Anus
Tidak ada hemoroid dan pembengkakan

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1P0A0, Gestasi 34 minggu 4 hari , situs memanjang , PUKA, presentase kepala,
BDP, tunggal, hidup, intra uteri, keadaan umum ibu dan janin baik.

1. G1P0A0
Ds: ini merupakan kehamilan yang pertama
Do: tampak striae linea nigra
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, hal ini ditinjau dari hasil pemeriksaan fisik
ditemukan striae linea nigra. Pada daerah abdomen yang disebabkan melahophore
stimulating hormone (MSH) sehingga terdapat garis-garis berwarna hitam pada kulit karena .
pada kehamilan primigravida, tonus otot tampak tegang (Sarwono, 2014)
2. Gestasi 34 minggu 4 hari
Ds : HPHT:13 juli 2021
UK: 8 bulan
 Do : Tanggal pengkajian 12 Maret 2022
TFU: 29 cm
LP: 91 cm
TBJ:2,750 gr
Analisa dan Interpretasi Data
Menurut rumus neagle dari HPHT 13 juli 2021 dan tanggal kunjungan 12 Maret 2022,
maka diperoleh gestasi 34 minggu 4 hari (Sarwono, 2014)

3. Situs memanjang
Ds : Ibu merasakan pergerakan janin kuat pada perut sebelah kiri
Do : Palpasi Leopold
Leopold I : TFU = 29 cm, LP:91 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat palpasi Leopold II teraba teraba tahanan keras, lebar dan memanjang seperi
papan di sebelah kanan perut ibu, dan di sebelah kiri perut ibu teraba bagian terkecil janin
menandakan sumbu panjang ibu searah dengan sumbu janin (Sarwono, 2014)

4. Presentase kepala
Ds : -
Do : Palpasi Leopold III didapat bagian terendah janin yaitu kepala yang ditandai dengan
bulat, keras dan melenting.
Analisa dan Interpretasi Data
Untuk menentukan bagian terendah dimana palpasi Leopold III teraba kepala ditandai
dengan bulat, keras dan melenting sehingga palpasi Leopold III teraba kepala yang
merupakan bagian terendah janin (Sarwono, 2014)

5. Tunggal
 Ds : Tidak ada riwayat keturunan kembar, janin lebih kuat bergerak disebelah kanan
perut ibu
Do : Palpasi
Leopold I : TFU= 29 cm, LP:91 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi DJJ terdengar jelas dan kuat disebelah kanan perut ibu denganfrekuensi
144x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan teraba 2 bagian besar janin, satu bokong
dan satu kepala serta DJJ terdengar jelas pada satu titik menandakan kehamilan tunggal
(Sarwono, 2014)

6. Hidup
Ds : Janin bergerak sangat kuat disebelah kanan perut ibu
Do : Auskultasi DJJ terdengar jelas dan kuat disebelah kanan perut ibu dengan frekuensi
144x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Dengan adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu sampai dengan adanya
auskultasi DJJ yang terdengar jelas menandakan janin hidup dan tumbuh (Sarwono,
2014)

7. Intra uteri
Ds : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
Do : -
Analisa dan Interpretasi Data
Pada kehamilan intra uteri, uterus membesar menandakan pertumbuhan janin dan ibu
tidak merasa nyeri saat janinnya bergerak atau pada saat palpasi teraba bagian-bagian janin
dalam rongga abdomen menandakan bahwa kehamilan intra uteri (Sarwono, 2014)
8. BDP
Ds : -
Do : Palpasi Leopold IV = BDP
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat pemeriksaan Leopold IV pemeriksa menghadap kearah kaki ibu untuk
menetapkan bagian terendah janin yang masuk pintu atas panggul terbesarnya maka tangan
yang melakukan pemeriksaan divergen (BDP) sedangkan bila lingkaran terbesarnya belum
masuk PAP maka tangan pemeriksa konvergen (Manuaba hal 211)

9. Keadaan ibu dan janin baik

Ds: Ibu sehat dan mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat
Do : Keadaan umum baik
kesadaran composmentis
TTV : TD : 120/90 mmHg
N : 81 x / menit
S : 36,5 °C
P : 20 x / menit

Analisa dan Interpretasi Data

 Keluhan dari ibu serta didukung hasil pemeriksaan TTV dalam batas norma serta
ibu dalam keadaan penuh menandakan ibu dalam keadaan baik (Sarwono, 2014)
 Adanya pergerakan janin dalam keadaan baik (Sarwono, 2014)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang atau mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera

LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : G1P0A0, Gestasi 34 minggu 4 hari, situs memanjang dengan PUKA, presentase
kepala, BAP, tunggal, hidup, intra uteri, keadaan umum ibu dan janin baik
Tujuan :
 Agar kehamilan ibu berlangsung normal
 Keadaan ibu dan janin baik
 Ibu siap menghadapi persalinan, nifas dan menyusui
Kriteria:
 Keadaan umum baik
 TTV dalam batas normal
- TD : sistol (100 – 140 mmHg)
distol (70 – 90 mmHg)
- Nadi (60 – 100 x / menit)
- Suhu (36,5 – 37 °C)
- Pernapasan (18 – 24 x / menit)
- DJJ (120 – 160 x / menit)
 DJJ dalam batas normal 120-160 x / menit
 Pergerakan janin kuat dan teratur
 TFU sesuai dengan umur kehamilan
 Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan
Intervensi / Rencana tindakan
Tanggal 12 maret 2022
1. Sampaikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Agar ibu mengetahui tentang keadaannya dan keadaan janinnya
2. Ajarkan ibu untuk banyak bergerak seperti gerakan squat, berdiri parallel, jalan cepat serta
mengepel jongkok
Rasional : Agar otot abdomen kiri dan kanan menjadi luas untuk janin dapat bergerak
bebas sehingga mengurangi rasa sesak dan agar bagian terendah janin masuk ke PAP
3. Anjurkan ibu untuk perbanyak minum air putih 3 botol besar /hari serta anjurkan ibu untuk
mengurangi minum-minuman yang manis
Rasional : Agar kebutuhan cairan dalam tubuh terpenuhi serta mencegah terjadinya
obesitas pada janin
 4. Anjurkan ibu untuk lanjut mengkonsumsi tablet fe dan kalk selama hamil
Rasional : Tablet fe berfungsi sebagai penambah darah sedangkan vitamin kalk berfungsi
untuk meningkatkan jumlah kalsium pada tulang
5. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kedepan tanggal 27 maret 2022
atau sewaktu-wakyu ada keluhan
Rasional : Untuk menilai / mengevaluasi efektifitas asuhan yang diberikan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 12 maret 2022
1. Menyampaikan kepada ibu tentang pemeriksaan kehamilannya yaitu kehamilan normal dan
janin baik dimana keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal, pembesaran perut
sesuai umur kehamilan dan DJJ dalam batas normal
Hasil : Ibu mengerti dengan hasil pemeriksan
2. Mengajarkan ibu untuk banyak bergerak seperti gerakan squat, berdiri parallel, jalan cepat
serta mengepel jongkok
Hasil : Ibu mengerti dengan gerakan yang diajarkan dan bersedia melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak minum air putih 3 botol besar/hari dan
menganjurkan ibu untuk mengurangi minum-minuman yang manis
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk lanjut mengkonsumsi tablet fe dan kalk selama hamil
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada awal bulan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 12 maret 2022
1. Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan, keadaan ibu serta janinnya baik dan ibu merasa
tenang
2. Ibu mengerti dengan gerakan yang diajarkan dan bersedia untuk melakukannya
3. Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan cairan dengan minum air putih 3 botol besar/hari
dan bersedia untuk mengurangi minum-minuman yang manis
4. Ibu bersedia untuk lanjut mengkonsumsi tablet fe dan kalk selama hamil
5. Ibu bersedia datang untuk memeriksakan kehamilannya sesuai jadwal
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY.“R” DENGAN GESTASI 34 MINGGU 4 HARI DI PUSKESMAS
WARA KOTA PALOPOTANGGAL 12 MARET 2022

NO. Registrasi : : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 12 Maret 2022 Jam 10.40 WITA
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2022 Jam 10.45 WITA
Nama Pengkaji : Evi Kariani Nim:B.19.06.004

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “A”
Umur : 28 tahun / 31 tahun
Nikah/lamanya : 1x / ± 1 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku Bangsa : Bugis/ Luwu
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Pendidikan : D3 keperawatan / SMA
Alamat : Jl. Pongsimpin kota palopo

B. Data Subyektif (S)

1) G1 P0 A0
2) HPHT: 13 Juli 2021
3) HTTP: 20 April 2022
4) Usia kehamilan ibu Ggestasi 34 minggu 4 hari
5) Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
6) Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan
7) Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
8) Ibu memeriksa kehamilannya difaskes ( posyandu dan pkm)
9) Ibu sudah diberikan imunisasi TT sebanyak 2 kali selama hamil yaitu:
i. TT1 :11 januari 2022
 ii. TT2 :11 fabruari 2022
10) Ibu tidak pernah minum obat-obatan tanpa resep dokter
11) Ibu dan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,jantung dan penyakit
menular lainnya

C. Data Obyektif (O)

1. Keadaan umum baik
2. kesadaran composmentis
3. BB sebelum hamil: 48 kg
4. BB selama hamil : 64 kg
5. TB : 163 cm
6. LILA : 26 cm
7. TTV : TD = 130/90 mmHg
: N = 81x / menit
: S = 36,5 °C
: P = 20x / menit

D. Assesment (A)
Diagnosa : G1P0A0, Gestasi 34 minggu 4 hari , situs memanjang dengan PUKA,
presentase kepala, BDP, tunggal, hidup, intra uteri, keadaan umum ibu dan
janin baik.

E. Planning (P)
1. Menyampaikan kepada ibu tentang pemeriksaan kehamilannya yaitu kehamilan normal
dan janin baik dimana keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal, pembesaran
perut sesuai umur kehamilan dan DJJ dalam batas normal
Hasil : Ibu mengerti dengan hasil pemeriksan
2. Mengajarkan ibu untuk banyak bergerak seperti gerakan squat, berdiri parallel, jalan
cepat serta mengepel jongkok
 Hasil : Ibu mengerti dengan gerakan yang diajarkan dan bersedia melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak minum air putih 3 botol besar/hari dan
menganjurkan ibu untuk mengurangi minum-minuman yang manis
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk lanjut mengkonsumsi tablet fe dan kalk selama hamil
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada awal bulan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya