ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “M”GESTASI 42 MINGGU 4 HARI DENGAN SEROTINUS

DI R UMAH SAKIT POLRI BHAYANGKARA
TANGGAL 22 JULI 2013
No.register :17 29 28
Tanggal kunjungan :22 Juli 2013, jam 10.15 wita
Tanggal pengkajian :22 Juli 2013, jam 10.30 wita
Pengkaji :SUARNI
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.Identitas istri/suami
Nama :NY “M” / Tn “S”
Umur :31 tahun/35 tahun
Nikah/lamanya :1 x / 10 tahun
Suku :Makassar / Makassar
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :SD / SMP
Pekerjaan :IRT / Buruh
Alamat :Jalan Bajigau
B.Data Biologis / Fisiologis
1.Riwayat kehamilan sekarang
a.Hamil ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran.
b.HPHT 27-09-2013 dan TP 04-07-2013.
c.Umur kehamilan + 10 bulan
d.Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan + 5 bulan sampai sekarang.
e.Telah mendapat suntikan TT 2 kali pada tanggal 19-01-2013 dan 13-03-2013
f.Tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan selain dari bidan.
g.Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.
h.Merasa cemas dengan kehamilannya karena sudah lewat bulan.
2.Riwayat Kehamilan,Persalinan dan nifas yang lalu

Tahun Kelahiran Jenis Tempat Penolong JK BB PB Keadaan Nifas

2004 Aterm Spontan RS Bhayangkara Bidan Laki-laki 2,7 kg 49 cm Hidup Normal

2007 Aterm Spontan RS Bhyangkara Bidan Perempuan 2,6 kg 48 cm Hidup Normal

2013 Sekarang

C.Riwayat kesehatan / penyakit yang di derita sekarang dan yang lalu

1.tidak pernah menderita penyakit jantung ,DM ,dan hepatitis.
2.tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
3.tidak ada riwayat ketergantungan obat;obatan dan alcohol.
D.Riwayat reproduksi
a. Riwayat Haid
1.menarche :17 tahun
2.siklus :28-30 hari
3.lamanya :5-7 hari
4.perlangsungan :normal
b. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi depoprogestin selama ± 4 tahun dan berhenti kerena ingin memiliki anak lagi.
E.Riwayat psikososial,ekonomi,dan spiritual
1.ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang
2.hubungan ibu dan suami serta keluarga baik
3.pengambil keputusan adalah suami
4.ibu mengurus rumah sendiri
5.ibu rajin berdoa untuk keselamatannya dan bayinya kepada tuhan
F.Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
 Kebutuhan Nutrisi
- Sebelum hamil
 Jenis makanan : Nasi, sayur kangkung, ikan
 Nafsu makan : Baik
 Frekuensi makan : 2 × sehari
 Minum air putih : 5-6 gelas/hari
- Selama hamil
 Jenis makanan : Nasi, Sayur, Ikan dan Telur
 Nafsu makan : Baik
 Frekuensi makan : 3 × sehari
 Minum air putih : ± 8 gelas/hari
 Kebutuhan Eliminasi
- Sebelum hamil ( BAK )
 Frekuensi : 4-6 ×/hari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Amoniak
- Selama hamil ( BAK )
 Frekuensi : 6-8 ×/hari
 Warna : Kuning mudah
 Bau : Amoniak
- Sebelum hamil ( BAB )
 Frekuensi : 1 ×/hari
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsitensi : Lunak
- Selama hamil
 Frekuensi : 1 ×/hari
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsitensi : Lunak
 Personal hygiene
- Sebelum hamil
 Mandi : 2 ×/hari
 Keramas : 3 × /minggu
 Gosok gigi : 3 ×/hari
- Selama hamil
 Mandi : 2 ×/hari
 Keramas : 3 × /minggu
 Gosok gigi : 3 ×/hari
 Kebutuhan reakreasi/olahraga
-Sebelum hamil : 1× dalam sebulan
-Selama hamil : 2 × dalam sebulan
 Kebutuhan istirahat
- Sebelum hamil
  Tidur siang : ± 2 jam/hari
 Tidur malam : ± 7 jam/hari
- Selama hamil
 Tidur siang : ± 2 jam/hari
 Tidur malam : ± 8 jam/hari
G. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Berat badan : 64 kg
c. Tinggi badan : 152 kg
d. Lila : 28 cm
e. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 110/70 mmhg
 Nadi : 77 ×/i
 Suhu : 36,7 °C
 Pernapasan : 22 ×/i
2) Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tidak rontok, berwarna hitam, tidak berketombe .
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah/muka
Inspeksi : tidak ada odema
Palpasi : tidak ada odema pada wajah
c. Mata
Inspeksi :konjungtiva merah muda, sclera putih
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip dan tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Gigi dan Mulut
Inspeksi : mikosa bibir lembab, tidak pecah pecah, warna merah muda, Gigi bersih dan tidak ada yang tanggal.
f. Telinga
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, pendengaran baik dan tidak ada serumen.
 g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,kelenjar limfe dan vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk,hyperpigmentasi pada areolamammae
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi :terdapat linea nigra,striae alba tampak pembesaran abdomen dan otot perut sudah kendor
Palpasi : - Leopold I : 3 jrbpx
- Leopold II : PU-KA
- Leopold III : Kepal
- Leopold IV : BAP ( konvergen )
Auskultasi : DJJ terdengar jelas,teratur,dan kuat dengan frekuensi 125 x/i
j. Eksterimitas Bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak odema pada kaki kiri dan kanan
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan ( + )
3) Pemeriksaan Lab
 Golongan Darah: A
 Hb : 11 gr %

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnose : GIII PII A0,gestasi 42 minggu 4 hari,Puka,kepala,BAP,intra uterine,tunggal, Hidup, BAP, keadaan ibu dan keadaan janin baik.
Masalah aktual : Serotinus
1.GII PI A0
DS:kehamilan yang ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran
DO:tampak adanya linea nigra dan stria albicans serta tonus otot kendor.
Analisa dan interpretasi data
 linea nigra pada kehamilan menjadi kecoklatan, tidak jarang ditemukan perut seolah-olah retak,warnanya berubah agak hipermik
dan kebiru-biruan yang biasanya si sebut striae albicans, yaitu kehamilan yang ketiga.(synopsis obstetric hal.97-98)
 tonus otot dan perut tampak kendor karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya.(synopsis obstetric hal.46)

2.Gestasi 42 minggu 4 hari

 DS: ibu mengatakan HPHT 27-09-2012 dan umur kehamilan + 10 bulan
DO:TP 04-07-2013
Pengkajian tanggal 22 Juli 2013
Analisa dan interpretasi data,
 menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 27-09-2012 sampai tanggal pengkajian 22-07-2013maka di dapat umur kehamilan 42
minggu 4 hari.
(Ilmu Kebidanan Sarwono halaman 155).
3.Puka (punggung kanan)
DS: ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri
DO: pada palpasi Leopold II teraba keras dan lebar pada abdomen kanan ibu ,DJJ terdengar jelas pada abdomen kanan ibu.
Analisa dan interpretasi data
 pada palpasi Leopold II teraba bagian keras dan lebar pada abdomen kanan ibu dan DJJ terdengar jelas pada sisi kanan ibu
yang menandakan punggung kanan sedangkan pada sisi kiri teraba bagian kecil.
(Manuaba,Ilmu kandungan halaman 135)
4.Presentase kepala
DS:-
DO:pada palpasi Leopold III teraba keras,bulat ,dan melenting yang menandakan kepala.

Analisa dan interpretasi data,

 pada palpasi Leopold III teraba keras,bulat,melenting serta mudah di gerakkan menandakan bahwa janin dalam presentase
kepala.
(ilmu kebidanan sarwono prawiharjo)
5. .BAP
DS: -
DO:Leopold IV : BAP
Analisa dan interpretasi data
 pada saat melakukan palpasi leopold IV bagian terendah janin sejauh mana masuk kedalam pintu atas panggul dan pada
palpasi jari-jari masih bisa di pertemukan dan kepala janin masih bisa di goyangkan menndakan bagian terendah belum masuk
PAP.
(synopsis obstetric hal.55)
6.Intra uterine
DS: ibu tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil
 DO: pada saat palpasi ibu merasa tidak ada nyeri tekan
Analisa dan interpretasi data
 pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba bokong pada bagian abdomen kiri dan teraba abdomen kanan
 intra uterine merupakan bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan pergerakan janin dalam cavum uteri
dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang.
(ilmu kebidanan,penyakit kandungan,dan keluarga berencana 95 dan 96)
7.Tunggal
DS: ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya teraba pada satu sisi sebelah kiri
DO: pembesaran perut sesuai umur kehamilan
leopold II :puka
lepold III :kepala
leopold IV :BAP (konvergen)
Auskultasi DJJ terdengar jelaspada satu sisi menandakan janin tunggal.
Analisa dan interpretasi data
 pada kehamilan janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai umur kehamilan saat palpasi teraba 2 bagian besar yaitu
kepala dan bokong DJJ terdengar jelas pada 1 sisi.
(hanifa wijaksastro hal 155)
8.Hidup
DS:ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO:DJJ terdengar kuat dan teratur sebelah kanan bawah dengan frekuensi
125 x/menit.
Analisa dan interpretasi data,
 tanda pasti kehamilan janin hidup adalah dirasakan pergerakan janin.
 dengan terdengarnya DJJ pada saat auskultasi dengan frekuensi 125 x/menit (120-160x/menit)menandakan janin hidup.
(ilmu kebidanan 129)

9.Keadaan ibu baik

DS:keadaan ibu tampak baik dan kesadaran komposmentis
DO:tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg
nadi :77x/i
suhu :36,7ºC
 pernapasan :22 x/i
Analisa dan interpretasi data
 pada pemeriksaan tanda-tanda vital semuanya dalam batas normal,dan ibu merasa cemas karena umur kehamilannya lewat
bulan yaitu 42 minggu 4 hari.
(asuhan maternal dan neonates hal.22)
10.Keadaan janin yang baik
DS: ibu merasakan pergerakan janin aktif dan kuat
DO: DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 125x/menit serta merasakan pergerakan
janinnya kuat disebelah kiri menandakan janin dalam keadaan baik.
Analisa dan interpretasi data,
 janin bergerak kuat dan teratur , DJJ 125x/menit dalam batas normal antara 120-160x/menit,menunjukan janin baik.(manuaba
1998,hal 136)
11.Serotinus
DS : umur kehamilan sudah melewati tafsiran persalinan.
DO : -HPHT tanggal 27 – 09 – 2012
-Gestasi 42 minggu 4 hari.
Analisa dan interprestasi data.
 Di hitung dari HPHT 27 – 09 – 2012 sampai tanggal pengkajian didapatkan umur kehamilan 42 minggu 4 hari ,ini menandakan
bahwa kehamilan serotinus
.(Ilmu kebidanan sarwona 2009,ha l686)

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya gawat janin dan SC
DS : umur kehamilan > 9 bulan dan HPHT 27-09-2012
DO : TP :04-07—2013
Tanggal pengkajian 22 Juli 2013
Analisa dan interpretasi data
 sesuai dengan rumus neagle dari HPHT tanggal 27-09-2012 sampai tanggal pengkajian maka umur kehamilan 42 minggu 4 hari
(normal : 37 – 42 minggu)
 kemungkinan kematian janin dalam rahim
 besarnya anak yang berlebihan dapat menimbulkan kesukaran dalam persalinan.
(sarwono hal.317.2007)
 LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI ASUHAN KEBIDANAN
segera kolaborasi dengan dokter
 tindakan USG untuk memastikan keadaan janin baik
 rawat inap
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
a.Tujuan :1.persalinan dapat berjalan dengan normal dan janin keadaan baik 2.kecemasan ibu teratasi
3.keadaan ibu dan janin baik
b.Kriteria : ekspresi wajah ibu ceria
keadaan ibu dan janin baik dengan TTV
TD :110/70 mmHg
nadi :77 x/i
suhu :36,7ºC
pernapasan :22 x/i
c.Rencana tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa umur kehamilannya lewat bulan
Rasional : agar ibu dan keluarga memahami tentang keadaan ibu dan memberi dukungan yang dapat mengurangi kecemasan
2.Anjurkan ibu untuk USG dan rawat inap
Rasional : dengan USG dan rawat inap dapat di pastikan bahwa keadaan janin dapat di berikan tindakan selanjutnya.
3.Anjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya.
Rasional : dengan menghitung pergerakan janin, ibu dapat juga memahami kahamilannya.
4. Beri support pada ibu.
Rasional : dengan dukungan dari keluarga maka bu dapat semangat dan optimis dengan kahamilannya serta dapat mengalami kecemasannya.
5.Jelaskan persiapan persalinan
Rasional :agar ibu dan keluarga menyiapkan hal-hal yang diperlukan saat persalinan
6.Anjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan dan tenaga kesehatan bila ada kelainan.
Rasional :untuk lebih memudahkan bidan atau tenaga kesehatan mengambil tindakan selanjutnya.
7.Jelaskan tentang pemberian ASI Eksklusif
Rasional :untuk memberikan kekebalan pada bayi

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 22 Juli 2013 jam 10.40 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa umur kehamilannya lewat bulan
Hasil :Ibu mengerti dan menerima kehamilannya.
2. Menganjurkan ibu untuk USG dan rawat inap
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya.
Hasil :Ibu mau melakukannya.
4. Memberikan support pada ibu.
5. Hasil :Ibu tampak cemas dan bersemangat atas dukungan yang diberikan.
6. Menjelaskan tentang persiapan persalinan.
Hasil :Ibu mengerti tentang apa yang disampaikan dan segera mempersiapkannya.
7. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan dan tenaga kesehatan bila ada kelainan.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukannya.
8. Menjelaskan tentang pemberian ASI Eksklusif.
Hasil :Ibu mau melakukannya.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 22 Juli 2013 jam 10.40 wita
1.Ibu mengerti dan merasa cemas hasil pemeriksaan yang di sampaikan.
2.Ibu bersedia melakukan USG dan rawat inap.
3.Ibu bersedia menghitung pergerakan janinnya
4.Ibu merasa senang dan legah dengan support yang di berikan dokter,bidan dan keluarga.
5.Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6.Ibu mengerti dn mau melakukannya.
7.Ibu bersedia memberikan ASI Eksklusif.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHANKEBIDANANANTENATALCAREPATOLOGI
PADA NY “M” GESTASI 42 MINGGU 4 HARI DENGAN SEROTINUS
DI RUMAH SAKIT POLRI BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 22 JULI 2013
No.register :17 29 28
Tanggal kunjungan :22 Juli 2013, jam 10.15 wita
Tanggal pengkajian :22 Juli 2013, jam 10.30 wita
Pengkaji :SUARNI
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.Identitas istri/suami
Nama :NY “M” / Tn “S”
Umur :31 tahun/35 tahun
Nikah/lamanya :1 x / 10 tahun
Suku :Makassar / Makassar
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :SD / SMP
Pekerjaan :IRT / Buruh
Alamat :Jalan Bajigau
DATA SUBJEKTIF (S)
1.GIII PII AO
2.HPHT :27-09-2013
3.Umur kehamilan > 9 bulan
4.Pergerakan janinnya dirasakan sejak bulan Februari 2013 sampai sekarang
5.Ibu mengatakan mendapatb suntikan TT sebanyak 2 kali
6.selama hamil tidak pernah merasakan nyeri yang hebat
7.Pola makan teratur
8.BAB dan BAK lancar
9.Merasa cemas dengan kehamilannya
DATA OBJEKTIF (O)
1.Kesadaran komposmentis
2.BB :64 kg
3.TB : 152
4.Wajah tampak cemas
 5.Konjungtiva merah mudah dan sclera putih
6.Tampak linea nigra dan striae livide
7.Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,limfe,dan vena jugularis
8.Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
9.Palpasi :
leopold I :TFU 3 jrbpx leopold II :PUKA
leopold III :kepala
leopold IV :BAP
10.Auskultasi DJJ 125 x/menit kuat dan teratur
11.Pemeriksaan laboratorium
ASSESMENT (A)
GIII PII AO,gestasi 42 minggu 4 hari,PUKA,Kepala,BAP,intra uterine,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik dengan serotinus.
PLANNING (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa umur kehamilannya lewat bulan
Hasil :Ibu mengerti dan menerima kehamilannya.
2. Menganjurkan ibu untuk USG dan rawat inap
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya.
Hasil :Ibu mau melakukannya.
4. Memberikan support pada ibu.
Hasil :Ibu tampak cemas dan bersemangat atas dukungan yang diberikan.
5. Menjelaskan tentang persiapan persalinan.
Hasil :Ibu mengerti tentang apa yang disampaikan dan segera mempersiapkannya.
6. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan dan tenaga kesehatan bila ada kelainan.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukannya.
7. Menjelaskan tentang pemberian ASI Eksklusif.
Hasil :Ibu mau melakukannya.
Diposkan oleh SUARNI HERMAN di 22.06
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya

SUARNI HERMAN
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog

 ▼ 2015 (5)
o ▼ Mei (5)
 Download METOPEL .docx in Ziddu.com
 METODE PENELITIAN
 ASKEB ANC LETAK LINTANG
 ASKEB ANC PATOLOGI ( SEROTINUS )
 KESEHATAN REPRODUKSI
Tema Sederhana. Diberdayakan oleh Blogger.