RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cakra wardana M, S.kep.

Stambuk : B4 002 21 083
Tgl. Pengkajian : 22 Juni 2022
Ruangan/RS : Poli Kandungan / RSU Lasinrang Pinrang

DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Istri
1. Inisial Klien : Ny. H
2. Usia : 40 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Jl.lome
2. Identitas Suami
1. Inisial : Tn. D
2. Usia : 45 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Jl.lome
3. Keluhan Utama
Kontrol kehamilan
4. Riwayat kesehatan
Klien memgatakan datang ke poli kandungan untuk memeriksakan
kehamilannya yang berusia ± 8 bulan (40 minggu). Perkiraan partus yaitu
tanggal 19 juni 2022. Sebelumnya klien juga pernah memeriksakan
kehamilannya di puskesmas.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang

BB/TB TFU/ Letak DJJ Usia gestasin Keluhan Data

presentasi lain
janin
72 kg / 33 cm / 3 jari 136 X / 40 minggu USG
157 cm menit

a. G 1 P 0 A 0
b. HPHT : 12 September 2021
c. Taksiran partus : 19 juni 2022
d. TBJ : 70 cm X 22 cm (lingkar perut X TFU) = 1540 gram
e. Usia gestasi : 40 minggu ( ± 8 bulan )
f. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan
g. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
h. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 (empat) kali di
puskesmas
i. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 (satu) kali di
puskesmas
j. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa anjuran/resep
dari bidan/dokter
6. Riwayat Kehamilan Dulu
7. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, & DM
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname di rumah sakit
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat – obatan
d. Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat alkohol dan rokok
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah KB
9. Riwayat Reproduksi
Riwayat haid :
 Menarche : 13 tahun
 Siklus haid : 5 hari
  Lama haid : 5 – 6 hari
 Disminore : tidak ada

10. Riwayat Genekologi

 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelamin dan kandungan
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
11. Riwayat Psikologis, Spiritual, dan Ekonomi
a. Adaptasi psikologis : Cemas dengan kondisi kehamilannya karena klien sering
mual muntah dan nafsu makannya berkurang tidak seperti kehamilan pertama
b. Adaptasi spiritual : ibu rajin melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan dan
terkadang medengarkan alunan ayat suci ke bagian perut ibu
c. Adaptasi ekonomi : ibu dan keluarga mampu memenuhi kebutuhan bayinya
kelak
12. Persiapan Persalinan
a. Senam hamil : Tidak pernah
b. Rencana tempat melahirkan : RSUD LASINRANG PINRANG
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Perlengkapan bayi sudah disiapkan
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Mental klien dan keluarga cukup cemas,
berhubung saat ini kehamilan pertama
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : klien memiliki kurang pengetahuan yang cukup tentang persalinan
karena berhubung masih kehamilan pertama
f. Perawatan payudara : klien tidak pernah melakukan perawatan khusus untuk
merawat payudara
13. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Sebelum hamil
 Berat badan : 65 kg
 Tinggi badan : 157 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur,
ikan.
 Makanan yang disukai : semua
makanan
 Makanan yang tidak disukai :
tidak ada
 Porsi makan : 1 – 2 piring
 Frekuensinya : 3 kali sehari
 Pola makan : tidak teratur
 Nafsu makan : baik
 Keluhan : tidak ada
2. Eliminasi
Sebelum Hamil
1. BAK
 Frekuensi : 3 – 4 kali sehari
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Konsistensi : encer
 Keluhan : tidak ada
2. BAB
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Warna: kuning kecoklatan
 Konsistensi : lunak
 Keluhan : tidak ada
 Penggunaan pencahar (-)
Saat hamil
 Berat badan pemeriksaan
sebelumnya :65 kg, pemeriksaan
sekarang : 72 kg
 Tinggi badan : 157 cm
 Jenis makanan : nasi, ikan,
sayur, buah, susu laktamil
 Makanan yang disukai : berkuah
 Makanan yang tidak disukai :
makanan berminyak
 Porsi makan : 1 piring
 Frekuensinya : 2 kali sehari
 Pola makan : teratur
 Nafsu makan : baik
 Keluhan : mual dirasakan ±
2x/hari, muntah ± 1x/2 hari
Saat Hamil
1. BAK
 Frekuensi : 6 – 8 kali sehari
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Konsistensi : encer
 Keluhan : sering BAK
2. BAB
 Frekuensi : 1x/3 hari
 Warna : kuning
 Konsistensi : keras
 Keluhan : konstipasi
 Penggunaan pencahar (-)
 3. Kebutuhan Istirahat Tidur
Sebelum Hamil Saat Hamil
 Waktu tidur :  Waktu tidur :
a. Tidur Siang : jarang tidur a. Tidur Siang : 11.00 – 12.30
siang b. Tidur malam : 20.00 – 05.00
b. Tidur malam : 22.00 – 05.00  Lama tidur : ± 10 jam/ hari
 Lama tidur : ± 6 jam/ hari  Pola tidur : Teratur
 Pola tidur : teratur  Kebiasaan tidur : mudah
 Kebiasaan tidur : ngorok terbangun
 Kesulitan tidur : tidak ada  Kesulitan tidur : terkadang
terbangun untuk BAK

14. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital
TD : 150 / 100 mmHg Nadi : 84x/menit
Suhu : 36o C Pernapasan : 22x/menit
2. Kepala dan Leher
 Kepala : Rambut hitam, Panjang dan bergelombang, Rontok (-)
 Mata : Kongjutiva Pucat, sklera tidak ikterik, penglihatan baik
 Hidung : Tidak ada polip, Fungsi penciuman baik
 Mulut : Mulut dan gigi bersih, ada caries pada gigi geraham
 Telinga : Fungsi pendengaran baik
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, & distensi vena jugularis
3. Dada
 Jantung : Tidak ada bunyi tambahan, BJ I dan II murni reguler
 Paru : Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan, dispne(-)
 Payudara : Simetri kiri-kanan, tidak ada nyeri tekan
 Puting susu: Puting susu terbentuk (Menonjol)
 Pengeluaran ASI: Belum ada
4. Abdomen
Inspeksi
 Linea nigra : Ada, garis lurus perut
 Striae : Nampak striae albicans disekitar area abdomen
 Palpasi
 TFU : 3 jari di atas pusat (33 cm)
 Leopold I : Kepala
 Leopold II : punggung kiri
 Leopold III : Persentasi kepala
 Leopold IV : BAP ( kepala janin berada di bawah dan masih bergerak diatas
panggul)/ kepala janin masih belum masuk ke pintu atas panggul.
Perkusi
Tidak ada kontraksi
Auskultasi
 DJJ : 136 kali / menit
 Peristaltik usus : 5 kali / menit
5. Perineum dan Genital
 Vagina : Tidak ada varises
 Kebersihan : Tidak dikaji, klien mengatakan selalu dibersihkan
 Keputihan : Ada
 Jenis/warna : Kekuningan
 Konsistensi : Encer
 Bau : Tidak
 Hemorrhoid : Tidak ada
 Masalah Khusus : -
6. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : nampak edema
 Ekstremitas Bawah : nampak edema
7. Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi : Aktif
 Latihan/senam : Tidak
 Masalah khusus : Tidak ada
15. Obat – Obatan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
 B1 dan B6 1x1
 Fe 1x1
 Cefadroxil
16. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang :
 Gol Darah : O
 Urin Red : (-)
 Albumin : (-)
 KLASIFIKASI DATA

No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan khawatir TD :150/100 mmHg
dengan kehamilan
pertamanya
2 Nadi : 84x/menit
3 Suhu : 36o C
4 Pernapasan : 22x/menit
5 Klien nampak cemas
6 Klien nampak gelisa
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1. DS: umur ke 40 dan cemas
 Klien mengatakan kehamilan pertama
hawatir dengan
kehamilan kurang pengetahuan
pertama nya
DO:
 Klien Nampak cemas
cemas
 Klien Nampak
gelisa
 TD : 150/100
mmHg
N : 84x/mnt
Suhu : 36º C
P : 22X/mnt
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Di Tanggal Teratasi

. Temukan
DX
1. Ansietas ibu berhubungan 12 mei 2022 12 mei 2022
dengan kurangnya pengetahuan
 INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Dx
1. Ansietas ibu berhubungan NOC: 1. Sampaikan kepada
dengan kurangnya 1. Perilaku gelisa ibu hasil
pengetahuan menurun pemeriksaan dan
DS: 2. Perilaku kondisi janindengan
 Klien hawatir tenang dan penuh
mengatakan menurun perhatian tentang
hawatir dengan perkembangan bayi
kandunga 2. Berikan HE:
pertamanya  Gizi yang cukup
DO:  Pola istirahat
 Klien Nampak  Personal hygiene
cemas
 Klien Nampak
gelisa
 TD : 150/100
mmHg
N : 84x/mnt
Suhu: 36ºC
P : 22X/mnt
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Implementasi

Dx
1. Ansietas ibu berhubungan 12 mei 2022 1. menyampaikan kepada
dengan kurangnya ibu hasil pemeriksaan
pengetahuan dan kondisi janin
DS: dengan tenang dan
 Klien mengatakan penuh perhatian
hawatir dengan tentang perkembangan
kandungan bayi
pertamanya H: ibu sudah Nampak
DO: lebih tenang
 Klien Nampak cemas 2. Memberikan HE:
 Klien Namp ak gelisa  Gizi yang cukup
 TD :150/100mmHg dan seimbang

N : 84x/mnt misalnya

Suhu : 36º C karbohidrat (nasi,

P : 22X/mnt jagung dn umbi-

umbian), protein
(daging, ayam,
susu, dan telur),
vitamin (buah-
buahan dan
sayuran. Hindari
minum kopi,
mkanan yang di
awetkan,
kandungan garam
 yang berlebihan
 Pola istirahat,
menganjurkan ibu
tidur siang 1 jam
sehari dan tidur
malam 7-8 jam
setiap hari.
Kemudian
mengurangi
aktifitas yang
berlebihan atau
pekerjaan yang
berat-berat.
 Personal hygiene,
menganjurkan
kepeda ibu untuk
mandi 2x sehari,
menganti pakaian
terutama pakaian
dalam 4 jam sekali
atau di saat terasa
lembab
H:ibumampu
memahami apa
yang di sampaikan
dan bersedia
melakukan