RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC)

Nama mahasiswa : Triani D. Hadam

Tgl pengkajian : Selasa, Juni 2022
Nim : 14420212129
Ruangan / RS : Poli Obgyn

DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Istri
Inisial Klien : Ny. A
Usia : 25 tahun
Status Perkawinan: Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Alamat : BTN Minasa Upa Blok N 13
No. RM 06 02 74
2. Identitas Suami
Inisial : Tn. E
Usia : 25 tahun
Status Perkawinan: Kawin
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Alamat : BTN Minasa Upa Blok N 13
3. Keluhan Utama
Nyeri pada perut bagian bawah
4. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut sejak tadi malam
5. Riwayat Kehamilan
a. G2 P0 A1
b. HPHT: 30 Agustus 2021
c. Tafsiran Partus : 7 Mei 2022
d. Ibu merasakan pergerakan janin sejak 5
bulan
6. Riwayat Kehamilan Dulu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
1. - - - - - -

Pengalaman menyusui: - Berapa lama: -

7. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hepatitis dan DM
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat kuret di rumah sakit
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
d. Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat-obatan
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi acceptor KB
9. Riwayat Reproduksi
Riwayat Haid
a. Menarche : ±16 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lama haid : 7-8 hari
d. Disminore : Tidak ada
10. Riwayat Genekologi
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelamin
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
11. Riwayat Psikologis, Spiritual dan Ekonomi
a. Adaptasi psikologis: Klien merasa cemas dan khawatir dengan kondisinya saat ini karena
merasa nyeri perut bagian bawah sejak tadi malam
b. Adaptasi spiritual: Klien mengatakan jarang melakukan ibadah 5 waktu terkadang hanya
mendengarkan alunan ayat suci ke bagian perut ibu
c. Adaptasi ekonomi: Klien mengatakan keadaan ekonominya cukup dalam pemenuhan
kebutuhan keluarganya.
12. Persiapan persalinan
a. Senam hamil : Tidak pernah
b. Rencana tempat melahirkan : Rumah Sakit Umum Bahagia
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : sudah disiapkan
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Mental klien dan keluarga tidak ada maslah
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan menangani nyeri, proses persalinan :
klien memliki pengetahuan yang cukup tentang persalinan
f. Perawatan payudara : klien tidak pernah melakukan perawatan khusus untuk
merawat payudara
13. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Nutrisi
Sebelum Hamil Setelah hamil
 Berat Badan: 47 kg  Berat badan: 64 kg
 Tinggi badan: 157 kg  Tinggi badan: 157 kg
 Jenis makanan: Nasi, sayur dan  Jenis makanan: Nasi, sayur dan
ikan, buah, susu laktamil
ikan/ayam
 Makanan yang disukai: Makanan
 Makanan yang disukai: Semua makanan berkuah
 Makanan yang tidak disukai: Tidak ada  Makanan yang tidak disukai:
makanan yang pedas
 Porsi makan: 2-3 x/hari  Porsi makan: 1 piring
 Pola makan: Teratur (pagi, siang,  Frekuensinya: 2 x/hari
malam)  Pola makan: Teratur
 Nafsu makan: Baik  Nafsu makan:baik
 Keluhan: Tidak ada
 Keluhan: tidak ada keluhan
Eliminasi
Sebelum hamil
1. BAK
 Frekuensi: 4-5 x/hari
 Warna: Kuning
 Bau: Amoniak
 Konsistensi: Encer
 Keluhan: Tidak ada
2. BAB
 Frekuensi: 1-2 x/hari
 Warna: Kuning ekcoklatan
 Konsitensi: Lunak
 Keluhan: Tidak ada
Penggunaan Pencahar: Tidak ada
Kebutuhan istirahat tidur
Sebelum Hamil
Waktu tidur
 Tidur siang : Jarang tidur siang
 Tidur malam: 21.00 - 05.00
Lama tidur: ± 6 jam/hari
Pola tidur: Teratur
Kebiasaan tidur: Tidak ada
Kesulitan tidur: Tidak ada
Setelah hamil
1. BAK
 Frekuensi: 6-7 x/hari
 Warna: Kuning
 Bau: Amoniak
 Konsistensi: Encer
 Keluhan: Tidak ada
2. BAB
 Frekuensi: 1-2 kali sehari
 Warna: Kuning kecoklatan
 Konsistensi: Lunak
 Keluhan: Tidak ada
Penggunaan Pencahar: Tidak ada
Setelah Hamil
Waktu Tidur:
 Tidur siang: Jarang/hampir tidak pernah
 Tidur malam: 22.00 - 05.00
Lama tidur: ±8 jam/hari
Pola tidur: Tidak teratur
Kebiasaan tidur: Sulit tertidur dan mudah
terbangun
Kesulitan tidur: Ada, terbangun karena merasa
BAK
14. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Pernapasan : 23 x/menit
 Nadi : 87 x/menit
 Suhu : 36oC
b. Kepala dan leher
 Kepala : Klien mengatakan rambutnya hitam dan tidak ada rontok
 Mata : Konjungtiva normal, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan
 Hidung : Tidak ada polip, fungsi penciuman baik.
 Mulut : Mulut dan gigi bersih, mukos bibir lembab
 Telinga : Fungsi pendengaran baik
 Leher : Tidak dikaji
c. Dada
 Jantung : Tidak dikaji
 Paru : Suara napas vesikuler, tidak ada dispnea
 Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
 Puting susu : Puting susu terbentuk (menonjol)
 Pengeluaran ASI : Tidak ada
d. Abdomen
Inspeksi
a. Linea nigra : Ada, garis lurus berwarna hitam pada perut dari tulang kemaluan keatas area
umbilikus (pusar)
b. Striae : Nampak striae albicans disekitar area abdomen
Palpasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Perineum dan genitalia
 Vagina : Tidak dikaji
 Kebersihan : Klien mengatakan selalu dibersihkan
 Keputihan : Tidak ada
 Hemorrhoid : Tidak ada
 Masalah khusus : Tidak ada keluhan
 f. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : Tidak ada edema dan varises
 Ekstremitas bawah : Tidak ada edema dan varises
g. Mobilisasi dan latihan
 Tingkat mobilisasi : Aktif
 Latihan/senam : Tidak
 Masalah khusus : Tidak ada
15. Obat-obatan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:
 Cygest supp 200 mg
16. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang:
a. Gol. Darah :B
ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:
Pasien mengeluh nyeri perut bagian
bawah dengan skala 3 sejak tadi malam
durasi ±1 menit dan nyeri hilang timbul

DO : Agen pencedera
Nyeri akut
Klien Nampak meringis fisiologis

TTV:
- TD : 120/70 mmhg
- RR : 87 x/menit
- N : 23 x/menit
- S : 36 c

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Diagnosis Tujuan dan kriteri Intervensi Rasional
keperawatan hasil
Selasa,7/05/2022 Nyeri akut b.d agen Manajemen Nyeri Observasi
Setelah dilakukan
2022 pencedera fisiologis Observasi : 1. Mengetahui lokasi,
tindakan keperawatan
1. Identifikasi lokasi, karakterisitk,durasi,
selama 1x8 jam maka
karakterisitk,durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas, intensitas
diharapkan tingkat
kualitas, intensitas nyeri nyeri
nyeri berkurang
2. Identifikasi respon nyeri non 2. Mengetahui skala nyeri
 Keluhan nyeri verbal Teraupetik
menurun 1. Mengurangi rasa nyeri
Teraupetik :
3. berikan tekhnik nonfarmakologis Eukasi
untuk mengurangi rasa nyeri 1. Penyebab, periode, dan
Edukasi : pemicu nyeri jika diketahui
4. jelaskan penyebab, periode, dan dapat dilakukan pengobatan
pemicu nyeri yang sesuai
Kolaborasi : Kolaborasi
5. kolaborasi pemberian analgetik, 1. Memaksimalkan
jika perlu berkurangnya nyeri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Diagnosis keperawatan Implementasi Evaluasi
Selasa, 7/05/ 2022 Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi lokasi, karakterisitk, S:
pencedera fisiologis durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri perut
bagian bawah
Hasil :
- Lokasi nyeri : Nyeri perut
- Lokasi nyeri : Nyeri perut bagian
bagian bawah
bawah
- Durasi : durasi ±1 menit
- Durasi : durasi ±1 menit
- Frekuensi : tidak menentu
- Frekuensi : tidak menentu
- Kualitas nyeri : skala 3 (ringan)
- Kualitas nyeri : skala 3 (ringan)
O:
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Pasien Nampak sedikit meringis
Hasil : Pasien nampak sedikit meringis
A:
3. Mengidentifikasi pengetahuan dan
- Masalah nyeri akut berhubungan
keyakinan tentang nyeri
dengan agen pencedera
Hasil : Pasien memiliki pengetahuan yang fisiologis belum teratasi
baik tentang nyeri P:
4. Memberikan tekhnik nonfarmakologis - Intervensi dihentikan
untuk mengurangi rasa nyeri

Hasil :

- Pasien mampu melakukan relaksasi

napas dalam

- Pasien memahami masase dan

 sentuhan

- Pasien memahami untuk mengurangi

nyeri dengan mendengar musik,
ataupun murottal Al-Quran.