FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By. I
b. Tanggal Lahir : 11 Mei 2022
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : Tn. H b. Ibu : Ny. I
e. Pendidikan : a. Ayah : SD b. Ibu : SD
f. Pekerjaan : a. Ayah : Buruh harian b. Ibu : IRT
g. Usia : a. Ayah : 34 tahun b. Ibu : 29 tahun
h. Diagnosa Medis : Bayi Baru Lahir Normal
2. Riwayat Bayi
a. Apgarskor : 8
b. Usia Gestasi : 38 minggu
3. Antropometri
a. Berat Badan : 2400 gram
b. Panjang Badan : 40 cm
c. Lingkar Kepala : 32 cm
d. Lingkar Dada : 35 cm
e. Lila Atas : 11 cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Tidak ada : Iya
b. Ada : Tidak ada
c. Aspirasi Mekonium : Tidak ada
d. Denyut Jantung Janin : Tidak ada
e. Masalah lain yang ditemukan : Tidak ada
f. Prolaps Tali Pusat/Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
g. Ketuban Pecah Din : Tidak ada
5. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
29 tahun 4 4 0
 6. Jenis Persalinan
a. Pervaginam : (ya) bayi lahir normal pervagina spontan
b. Sectio Cesarea : Tidak
7. Komplikasi Kehamilan
a. Tidak ada kompilkasi kehamilan
b. Perawatan Antenatal : Tidak ada perawatan khusus pada saat
antenatal
c. Ruptur Plasenta/Plasenta Previa : Tidak ada
d. Pre eklampsia/Toxemia : Tidak
e. Suspect Sepsis : Tidak ada
f. Persalinan Pre Mature/Post Mature : Cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : Tidak ada

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek : baik
2. Menggenggam : Kuat
3. Mengisap : kuat
4. Tonus/Aktivitas
Bayi tampak aktif
5. Kepala/Leher
a. Fontanel Anterior : Normal
b. Sutura Sagitalis Tepat ( √ )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( √ )
6. Mata
Bersih, tidak ikterik, jarak antara kedua bola mata normal yaitu tidak lebih dari 3 cm
7. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan mukosa bibir lembab
8. THT
Telinga : Normal, simetris kanan dan kiri
Hidung : Normal, simetris
Sekresi : Tidak ada kelainan
9. Abdomen
Lunak, Lingkar perut 36 cm
Liver : Tidak ada pembesaran liver
10. Toraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retraksi dada : normal, tidak ada kelainan
c. Klavikula : normal, tidak ada kelainan
11. Paru-paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : sama
b. Bunyi nafas : vesikuler
c. Respirasi Spontan : iya
d. Alat bantu nafas : tidak ada
e. Konsentrasi O2 (-) liter/menit
12. Wajah
a. Tampak normal dan simetris, seluruh kulit area wajah tampak berwarna pink.
b. Bibir sumbing : tidak
c. Sumbing langit-langit / palatum : tidak
13. Jantung
a. Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan
b. Waktu pengisian kapiler: < 3 detik
14. Denyut nadi
a. Frekuensi nadi 128x/menit
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
15. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√ ) namun tampak lemahROM ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas normal (√ ) Abnormal ( )
c. Ekstremitas bawah normal (√ ) Abnormal ( )
d. Panggul Normal (√ ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
16. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( ) Implamasi ( ) Drainase ( )
Jelaskan Naratif : tampak tali pusar lembab
 17. Genetalia
Laki-laki normal (√ ) Abnormal ( ) Implamasi ( ) Diare ( )
Jelaskan Naratif : normal, kedua testis belum terbentuk dan belum turun keskrotum.
18. Anus
Anus Paten (√) Imperforata ( )
19. Spina
Normal (√) Abnormal ( )
20. Kulit
a. Warna pink (√) Pucat ( ) Jundice ( ) Sianosis pada kuku ( )
Sirkumonal ( ) Periorbital ( ) Ikterik () Seluruh tubuh (√ )
b. Kemerahan (-)
c. Tanda lahir (-)
d. Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis ( ) Oedema ( )
Cubitan kulit perut segera kembali
e. Lanugo (√ ) disekitar lengan atas dan pelipis
f. Suhu
1) Lingkungan : suhu ruang
2) Suhu kulit : normal 36oC
C. Riwayat Sosial
1. Struktur keluarga :

34 th 2929thth

1hr

Keterangan :
= Laki-laki = garis keturunan
= Perempuan = pasien

G1 : Kakek dan nenek pasien dari ibu masih hidup sedangkan kakek dan nenek
dari ayah sudah meninggal karena faktor usia
G2 : Ayah pasien anak dari 3 bersaudara, sedangkan ibunya anak keenam dari
tujuh bersaudara dan semua masih hidup
 G3 : Pasien anak keempat dari empat bersaudara

2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

3. Budaya : Makassar
4. Suku : Bugis Makassar
5. Agama : Islam
6. Bahasa utama : Bahasa Indonesia
7. Perencanaan makanan bayi : akan diberikan sesuai umur dan kebutuhan
8. Masalah sosial yang penting : tidak ada
9. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil nama Ya
Ya Kontak mata Ya
10. Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua
11. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )
12. Respon : baik
13. Orang tua bersepon terhadap hospitalisasi : ya (√ ) tidak ( )
14. Respon : baik
15. Riwayat anak lain : tidak ada
16. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT
b. Bayi : Imunisasi Hb 0 bulan dan Injeksi Vit K 1mg
17. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)
a. Pemeriksaan diagnostik
- Pemeriksaan laboratorium : tidak ada
b. Pelaksanaan medis/terapi : tidak ada
c. Pengumpulan dan klasifikasi data, tanggal pengkajian 10 Mei 2022
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Ibu bayi mengatakan bayi anak 1. Antropometri :
keempat - BB = 2.400gr
2. Ibu bayi mengatakan anaknya - PB = 40 cm
aktif menyusu dan dibantu susu - Lingkep = 32 cm
formula karena ASI belum - LD = 35 cm
lancar keluar - Lila = 11 cm
3. Ibu bayi mengatakan BAB dan - Lingper = 36 cm
BAK bayi lancar 2. Vital sign :
- RR = 42x/i
- HR = 140x/i
- T = 36oC
- CRT < 3 detik
3. Ku baik, aktif bergerak
4. Reflek menyusu baik dan bayi
aktif menyusu
5. Tampak di beri bantuan susu
formula
6. Tubuh bayi berwarna pink
7. BAB sudah 2x dari pagi
8. BAK lancar ganti popok sudah 4x
dari subuh hingga sore
9. Tali pusar tampak lembab
10. Pathway
Bayi baru lahir

Perubahan Fisiologis

Sistem respirsai S.kardiovaskular S.Gastrointestinal Termoregulasi Pemotongan Tali Pusat ASI kurang baik

Menyusu tidak efektif

Sistem respirasi alveolus terisi O2 Asam lambung adaptasi hangat ke port de entry bacteri
dingin
Hipoksia, tekanan resistensi vascular kolik meningkatkan panas Daya tahan tubuh rendah
Rongga dada paru
Resiko Infeksi Kegagalan peningkatan
Merangsang saraf tekanan pylmonalis distress antara aktivitas otot Peningkatan panas
pernafasan waktu makan suhu tubuh

menangis, Risiko
Risiko Hipotermi
pegeluaran cariran aliran darah paru resiko defisit nutrisi menggigil
Hipertermi
paru masuk jantung

Risiko
Ketidakefektifan
ketidakefektifan Gangguan
gangguan perfusi Cedera
bersihan jalan Perfusi jaringan
napas
11. Analisa Data Tanggal 10 Mei 2020
No Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Proses adaptasi Risiko
1. Ibu bayi mengatakan suhu hipotermi
tubuh anaknya tidak terapa
hangat
2. Ibu bayi mengatakan
bedongan bayi seing terbuka
karena bayi bergerak aktif
Do :
1. SB : 36oC
2. Bayi tampak tidak di bedong
3. Bayi aktif bergerak
2. Ds : Pemotongan tali pusar Risiko infeksi
1. Ibu bayi mengatakan tali
pusat bayi masih lembab
Do :
1. Tali pusat nampak lembab
2. Popok tampak di lipat agar
tidak mengenai tali pusar
12. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko hipotermi dibuktikan dengan bayi tampak tidak dibedong, bayi dan aktif
bergerak
b. Risiko infeksi dibuktikan dengan pemotongan tali pusar
 13. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Risiko hipotermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipotermia
dibuktikan dengan keperawatan selama 2x24 Observasi
bayi tampak tidak jam maka risiko hipotermia 1) Monitor suhu tubuh
dibedong, bayi dan menurun dengan kreteria 2) Identifikasi penyebab hipotermia
aktif bergerak hasil : 3) Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
1) Menggigil menurun Terapeutik
2) Kulit merah menurun 4) Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur
3) Pucat menurun suhu ruangan, inkubator)
4) Suhu tubuh membaik 5) Ganti pakaian dan atau linen yang basah
6) Lakukan penghangatan pasif
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
dibuktikan dengan keperawatan selama 2x24 Observasi
pemotongan tali jam maka tingkat nyeri 1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
pusar menurun dengan kreteria sistematik
hasil : Terapeutik
1) Kebersihan tangan 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
2) Kebersihan badan Edukasi
meningkat 3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3) Demam menurun 4) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4) Kemerahan menurun 5) Ajarkan etika batuk
5) Nyeri menurun 6) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6) Bengkak menurun
7) Cairan berbau busuk
menurun
 14. Implementasi Keperawatan

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI TGL/JAM EVALUASI

(SOAP/SOAPIER)
Risiko 19/5/2022 19/5/2022 S: Ibu bayi mengatakan bayi aktif

hipotermi 10.00 1. Memonitor suhu tubuh 14.15 bergerak dan tidak rewel
dibuktikan Hasil : suhu badan 36oC
O:
dengan bayi 10.15 2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
- Bayi tampak tenang
tampak tidak Hasil : Bayi neonatus 1 hari, kurangnya lemak pada subkutan
- Bayi tampak di bedong
dibedong, 10.30 3. Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia
A: Masalah risiko hipotermia teratasi
bayi dan aktif Hasil : tidak terjadi adanya tanda dan gejala hipotermi
P: Intervensi dihentikan pasien pulang
bergerak 10.50 4. Menyediakan lingkungan yang hangat
Hasil : bayi berada pada suhu ruang yang hangat
11.00 5. Mengganti pakaian dan atau linen yang basah
Hasil : ibu bayi mengerti dan segera mengganti pakaian/linen
jika basah

11.15 6. Melakukan penghangatan pasif

Hasil : ibu bayi mengerti penjelasan yang disampaikan oleh
perawat dan memberikan selimut pada bayi
Risiko infeksi 13.00 1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 19/5/2022 S:
dibuktikan dan lingkungan pasien 14.15 - Ibu bayi mengatakan bayi aktif
13.15
dengan Hasil : perawat menerapkan five moment bergerak dan tidak rewel
pemotongan 14.00 2) Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik - Ibu bayi mengatakan tali pusat bayi
tali pusar Hasil : tidak terdapat adanya rubor,kalor,dolor,tumor
3) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi masih lembab
Hasil : menjelaskan tanda dan gejala infeksi diantaranya
O:
rubor, kalor, dolor dan tumor dan pasien mengerti tanda dan
- Bayi tampak tenang
gejala infeksi tersebut
- Tali pusar tampak lembab
4) Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Tidak terdapat adanya tanda
Hasil : mengajarkan teknik mencuci tangan 6 langkah
dan gejala infeksi pada tali
5) Mengajarkan ibu bayi etika batuk
pusar
Hasil : Ibu bayi mengerti yang disampaikan oleh perawat
A: Masalah risiko infeksi teratasi
6) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi bayi
P: Intervensi dihentikan pasien pulang
Hasil : Ibu bayi mengerti dan memberikan nutrisi tambahan
yaitu susu formula karena ASI belum lancar keluar