FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 19-08-2021
Waktu Pengkajian : 08.20 WIB
Tempat Pengkajian : Posyandu
Pengkaji : Vera Sri Yulianti

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : By. Y
Tanggal lahir : 8-11-2020
Umur : 1 Bln
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : 2 (Dua)

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny U Nama Ayah :Tn I
Umur : 30 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cikendung

3. Alasan datang
Datang Posyandu

4. Keluhan utama
Memeriksakan perkembangan bayinya dan imunisasi polio 1
5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir :8-11-2020
b. Tempat : PMB
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan:Normal

6. Riwayat pertumbuhan
(bisa melihat di KMS)
 7. Riwayat perkembangan

Usia BB TB Keterangan
1 Bulan 4,8 Kg 52 Cm Gizi baik
2 Bulan 5,2 Kg 55 Cm Gizi baik
3 Bulan 5,5 Kg 58 Cm Gizi baik
4 Bulan 6,0 Kg 60 Cm Gizi baik
5 Bulan 6,2 Kg 62 Cm Gizi baik
6 Bulan 6,5 Kg 64 Cm Gizi baik
7 Bulan 6,7 Kg 66 Cm Gizi baik
8 Bulan 6,9 Kg 67 Cm Gizi baik
9 Bulan 7,2 Kg 70 Cm Gizi baik

8. Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi Diberikan pada tanggal
Hepatitis B (HB 0) 13-11-2020
BCG+Polio1 15-12-2020
DPT1+Polio2 12-01-2021
DPT2+Polio3 12-02-2021
DPT3+Polio4 14-03-2021
Campak 19-08-2021

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Ibu mengatakan tidur siang 2 jam
Tidur malam:jam 20.00-04.00 wib
b) Pola aktivitas
Ibu mengatakan anaknya aktif bergerak menoleh kanan dan kiri
c) Pola eliminasi
Ibu mengatakan anaknya BAK: Tak terhitung karena memakai pampers
BAB: 2 kali sehari
d) Pola nutrisi
Ibu mengatakan anaknya minum ASI+Sufor+MPASI
e) Pola personal hygiene
Ibu mengatakan ganti popok setiap setelah buang air kecil dan buang air besar

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 132 kali/menit
Frekuensi nafas : 47 kali/menit
Suhu tubuh : 360C

3. Pemeriksaan Antropometri
 Berat badan : 7,2kg
Tinggi badan : 70 cm
IMT : 13,5
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [√ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [√ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk; [ √ ] Obesitas
Lingkar kepala : 30 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :
 Mata : Posisi bola mata
( √ ) Kotoran
( ) Perdarahan
Konjungtiva: merah
Sclera : putih

 Telinga : Posisi daun telinga

( √ ) Lubang telinga
( ) Kotoran
Kelainan : tdk ada
 Hidung : : ( √ ) Lubang hidung
( ) Pengeluaran secret
( ) Pernafasan cuping hidung

 Mulut : : ( √ ) Simetris
( ) Palatum mole
( ) Palatum hidung
Kelainan :tdk ada

Leher : ( √ ) Pergerakan leher

 Dada : ( ) Asimetris
( ) Retraksi
Pergerakan dada : (normal ) / positif
Denyut jantung : 132 x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : tdk ada
Pernafasan : 47 x/menit

 Abdomen : : ( √ ) Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis

( ) Pendarahan tali pusat
( ) Benjolan/tumor
Kelainan : tdk ada

 Ekstremitas Atas : : Posisi tangan : normal

 Jari tangan : lengkap kelainan : tdk ada
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Ekstremitas Bawah: Posisi kaki : normal
Jari kaki: lengkap kelainan : tdk ada
Pergerakan : aktif
Anogenitalia : TAK

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia 9 bulan ; Skor : 9-10
Perkembangan anak
(√) Sesuai
(1) Motorik kasar: Ibu mengatakan tangan dan kaki bergerak aktif
(2) Motorik halus:Ibu mengatakan keiala menoleh ke kanan dan kiri.
(3) Bicara: Ibu mengatakan saat berbicara bereaksi terhadap bayinya
(4) Sosial – kemandirian: Ibu mengatakan saat dipanggil menatap wajah ibu
 Meragukan:
(1) Motorik kasar
(2) Motorik halus
(3) Bicara
(4) Sosial – kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia - bulan; Jumlah jawaban TIDAK _____
Daya dengar
(√)Normal
Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
(√)Normal
Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
(√)Normal
Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH :
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH
7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisis Data
 Bayi Y usia 9 bulan dengan imunisasi Campak.

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bayinya, yaitu BB=7200 gram PB=70 cm Nadi=

138x/menit Pernafasan=56x/menit Suhu=36c
Ev: Ibu mengatakan sudah tahu hasil pemeriksaan bayinya dan ibu nampak
senang
2. Memberitahu ibu manfaat imunisasi campak yaitu untuk mencegah penyakit
campak
Ev : ibu mengerti manfaan imunisasi campak`

3. Menyiapkan peralatan yang akan digunakan seperti kapas alkohol,vaksin

imunisasi, spuit.
Ev : alat telah dipersiapkan
4. Memberitahu ibu bahwa anaknya akan diimunisasi campak dilengan kiri secara
IM dengan dosis 0,5 cc
Ev : ibu mengerti dan imunisasi telah diberikan
5. Memberitahu ibu tentang efek samping setelah penyuntikan imunisasi campak,
kadang ada demam disertai kemerahan pada tempat penyuntikan
Ev : ibu mengerti tentang mengenai efek samping imunisasi campak
6. Memberikan ibu syrup paracetamol untuk diminumkan kebayinya dengan aturan
2x1 sendok obat agar tidak demam
Ev : ibu bersedia untuk meminumkan syrup paracetamol kepada anaknya.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI dan berikan makanan tambahan
yang lebih padat kepada bayinya seperti bubur nasi, nasi TIM dan nasi lembek
Ev : ibu bersedia mengikuti anjuran

Cianjur, 19-08-2021
Pengkaji,

(Vera Sri Yulianti)