LAPORAN SOAP

PELAYANAN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN MTBS

“AN. T USIA 3 TAHUN 5 BULAN DENGAN DIARE TANPA
DEHIDRASI”
Di Puskesmas Kepanjen Kabupaten Malang

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Umum Stase VII

Disusun Oleh :
Anggun Puji Lestari
P17312205031

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN MALANG
2021
 LAPORAN SOAP
MTBS
“AN. T USIA 3 TAHUN 5 BULAN DENGAN DIARE TANPA
DEHIDRASI”

Tanggal : 12 April 2021

Pukul : 10.00
Pengkaji : Anggun Puji Lestari
SUBYEKTIF
Nama Anak : An. R
Tanggal Lahir : 1-12-2017
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 28 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : IRT
Alamat : jalan Merjosari, Jatirejo,RT 01, RW 05, Kepanjen, Malang
Alasan datang : Perut mules dan BAB sudah 6 kali dalam sehari
Lama Perkawinan Orangtua : 8 tahun
Jumlah anggota Orang Tua :4
Urutan Anak :2
Yang Mengasuh anak : orang tua
RIwayat prenatal : selama hamil tidak pernah mengalami tanda
bahaya, periksa ke bidan dan vitamin yang
diberikan habis.
Riwayat natal : hamil 9 bulan, lahir di, normal, tidak ada penyulit,
BBL 2900 gram, Panjang badan 49 cm, lingkar
kepala 33 cm
Data imunisasi

Jenis Imunisasi Tanggal Reaksi Terapi

Hb-0 1-12-2017

BCG + Polio 25-12-2017 Benjolan tangan Tidak ada

kanan

DPT-HB-Hib 1 + Polio 2-01-2018 Panas Paracetamol

syrp ¼ sendok

DPT-HB-Hib 2 + Polio 2-02-2017 Panas Paracetamol

syrp ¼ sendok

DPT-HB-Hib 3 + Polio 3-03-2017 Panas Paracetamol

syrp ¼ sendok

Campak 3-09-20017 Tidak ada Tidak ada

OBYEKTIF
Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 9 Kg
Panjang badan : 91 cm
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,6 Celsius
Pernafasan : 24 kali/menit
Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada benjolan abnormal
Mata : Simetris, Konjungtiva merah mudah, Sklera Putih
Hidung : tidak ada pernafasaan cuping hidung, tidak ada sekret
Mulut : tidak ada labioskisis, tidak labiopalatokisis, tidak ada sianosis
Telinga : Simetis, tidak ada sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : tidak ada retaksi dinding dada, ronchi -, whezing-
Abdomen : simetis, tampak bersih
Ektermitas : tidak ada sindaktil dan polidaktil
ANALISA
An. R usia 3 tahun 5 bulam dengan diare tanpa dehifrasi
PENATALAKSANAAN
1. Menanyakan kepada orang tua mengenai masalah yang dialami anak
2. Melakukan penapisan pada lembar MTBS
3. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe, tanda-tanda vital dan berat
badan anak
4. Memberitahu ibu untuk kedokter melakukan pemeriksaan lebih lanjut
5. Melengkapi dokumentasi pada rekam medis pasien
6. Menganjurkan ibu untuk mengambil obat ke apotik dengan terapi Antasida
Syrup 200mg/5ml (3x1)
7. Menganjurkan ibu untuk memnuhi gizi dengan baik dan bersih
8. Menganjurkan ibu datang kembali jika tidak sembuh atay ketika ada
keluhan lain.