REGISTER PELAYANAN CATIN

PUSKESMAS :

KUA /LEMBAGA AGAMA :

ALAMAT :

TELP/FAX :

Nama Catin Umur Catin

Tanggal Alamat
Kunjungan

Laki-Laki Perempuan

Laki-Laki
1 2 3 4 5
 PROVINSI :

KABUPATEN :

KECAMATAN :

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada

Tekanan Darah
(mmHg)

Umur Catin Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg) Golongan Darah

Tanggal
Pernikahan
Perempuan
Laki-laki

Perempuan

Perempuan
Laki-Laki
Laki-laki

Laki-laki
Perempuan
6 7 8 9 10 11 12 13 14
 BULAN :

TAHUN :

an Yang Dilakukan Pada Catin

HB Lila
(Wanita) (Wanita) Protein Urin Gula Darah
gr% cm TT
Status TT
Golongan Darah

>140gr/dl(+)
Diperiksa

Diperiksa
Hasil

Hasil

T1 T2 T3
+
Perempuan

15 16 17 18 19 20 21 23 24 25
 Diberikan Obat
35
Malaria

Malaria +
34
Lab

Diperiksa

33
ARV Proflaksis

32
Serologis +

31
PMTCT
Lab
Dipeeriksa

30
VCT

29
Injeksi TT

28
27
T5

26
T4
TT
Status TT
Kesehatan Jiwa

Skrining
45
Deteksi Faktor Resiko

Hemoflia
44
Thalasemia

43
Diberikan Obat

42
Hasil Pemeriksaan
IMS
Diagnosis

41
Lab.

40
Diberikan Obat

39
BTA +

TB

38
Lab
Diperiksa Sputum

37
Kelambu Berinsektisida

36
laria
 Konseling KIE Kespro
Kesehatan Jiwa Catin

Informasi
Tentang Buku Keterangan
KIA
Rujukan

Tidak
Hasil

Ya

46 47 48 49 50 55
Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................

Nama
NIP. ..............