PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMPSIA

NO. Reg :

Tanggal Kunjungan : 17-3-2014

Tanggal Pengkajian :17-3-2014

Identitas ibu / suami

Nama : Ny. “S” / Tn. “M”

Umur : 19 tahun / 23 tahun

Suku : Muna / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Andoulo Utama

Lama menikah : ± 1 tahun

Penilaian awal ibu intrapartum

Tanggal 17 – 3 – 2014 Pukul : 09.00 wita

S : Ibu berusia 19 tahun, GI, Usia kehamilan sekitar 39 minggu, kontraksi

mulai tanggal 17-3-2014 pukul 08.00 wita, air ketuban belum keluar, ada

darah keluar dari jalan lahir, Bayi bergerak makan terakhir pukul 07.00

wita. Ikut ANC 5 kali di rumah sakit. Ibu di dampingi suami dan

keluarga.

O : Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

TTV : TD : 140/90 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5ºc, P: 20x/menit.

i
 Konjungtiva normal, Payudara tidak ada kelainan, Colostrum (+)

Palpasi :

Leopold 1 : Pertengahan pusat dan px (TFU 36 cm, LP : 101 cm).

Leopold 2 : Punggung kiri

Leopold 3 : Presentase kepala

Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP

DJJ : 146x/menit.

Terdapat Oedema pada ekstremitas bawah

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12 gr%

Protein Urine : +2

A : GI,Umur Kehamilan 39 minggu, Intrauterine, Janin tunggal, Janin hidup,

Punggung kiri, Presentase kepala, Kepala sudah masuk PAP, Keadaan ibu

kurang baik dan keadaan janin baik dengan masalah Preeklampsia.

P :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 30 menit, KU ibu dan janin.

3. Menganjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang rendah garam serta

mengkonsumsi makanan yang tinggi protein.

v
KALA I

Pukul : 10.00 wita

S : Ibu merasa sakit sekali di pinggang

O : Keadaan umum ibu baik. TD : 140/90 mmHg, N:80x/menit, S: 36,5º, P:

20x/menit, DJJ 146x/menit. His 3 kali/10 menit durasi 30 detik.

VT : Vulva elastis, porsio tebal, pembukaan 4 cm, ketuban utuh,

presentase kepala, tidak ada molase, Posisi UUK, penurunan hodge II,

kesan panggul normal, pengeluaran lendir bercampur darah.

Ekstremitas ada oedema.

A : Fase aktif, ketuban utuh, kemajuan persalinan normal, keadaan ibu dan

janin baik.

P :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 30 menit, KU ibu dan janin, serta

kemajuan persalinan.

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan tirah baring.

4. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yaitu :

- Pasang infuse RL 500 ml

- Induksi 0xytocyn mulai 8 tpm dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit jika tidak

ada kemajuan persalinan

4. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan

bagi janin

v
 5. Menganjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang rendah garam

serta mengkonsumsi makanan yang tinggi protein.Anjurkan ibu

berjalan-jalan dan jongkok.

6. Memberikan informasi tentang nyeri kala I yang dirasakan

7. Menyiapkan alat partus

KALA II

Pukul : 15.00 wita

S : Ibu ingin meneran, terasa ada tekanan di anus

O : Keadaan umum ibu baik

Pada tangan kiri terpasang infuse RL + oxytocyn 10 iu 20 tpm

His : 5 kali/10 menit durasi 50 detik, TTV : TD : 140/90 mmHg, N:

80x/menit, S: 36,5ºc, P: 20x/menit. DJJ :148x/menit.

Pembukaan lengkap, ketuban pecah jernih.

A :Kala II persalinan, Ketuban pecah jernih

P :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2. Mengantisipasi terjadinya persalinan spontan

3. Menganjurkan ibu di dampingi oleh suami dan keluarga

4. Menganjurkan ibu untuk meneran yang benar

v
KALA IV

\Pukul 15.45 wita

S : Ibu merasa lemas dan nyeri pada daerah abdomen

O : Keadaan umum ibu baik

Pada tangan kiri terpasang infuse RL + oxytocyn 10 iu 20 tpm.

TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5ºc, P: 20x/menit.

TFU 2 jari bawah pusat, Kontraksi baik.

Perdarahan ± 20cc

A : Kala IV normal, tanda-tanda vital normal

P :

1. Mengajarkan ibu cara masase uterus.

2. Mengajarkan keluarga untuk memberikan ibu makan dan minum.

3. Menjelasakan pada ibu tentang tanda perdarahan.

4. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil.

5. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya.

6. Memberitahu ibu bayinya akan di timbang, diukur dan diberikan salep

mata, suntik vit. K dan Hepatitis B.

7. Melanjutkan pemantauan 15 menit pada satu jam pertama dan tiap 30

menit pada jam kedua postpartum.

8. Melengkapi partograf.

v
MOTTO

Dengan iman dan akhlak saya menjadi kuat

Dengan keteguhan dan kesabaran saya menjadi istimewa

Tanpa iman dan akhlak saya menjadi lemah

Tanpa keteguhan dan kesabaran saya menjadi yang terburuk

Kegagalan hanya terjadi apa bila kita menyerah

Tetap semangat pantang menyerah untuk menjadi yang terdepan

Karya ini kupersembahkan untuk bapak/ibu,

Orang tua tercinta,

Serta Almamaterku, Akademi Kebidanan Pelita Ibu Kendari