DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA RUJUKAN HAMIL

GIP0000Ab000 UK 37- 38 Minggu T/H/I letkep Puki dengan keadaan ibu dan janin
baik

Hari/ Tanggal : Senin/ 11 Januari 2021

Pukul : 16.00 WIB
Tempat : PMB Jayen Indriani
Nama Pengkaji : Anggun Puji Lestari

A. Data Subjektif
1. Identitas

Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. A

Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Glagah-Banyuwangi Alamat : Glagah-Banyuwangi
Golongan Darah :O Golongan Darah :O

2. Alasan Datang
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasakan sering buang air kecil
4. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 11 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 6-7 hari
Jumlah : 3-4 kali sehari ganti pembalut
Disminore : tidak
HPHT : 21-04-2020
5. Riwayat Pernikahan
 Pernikahan ke :1
Usia Menikah : 22 tahun
Lama Pernikahan : 1 tahun
6. Riwayat Kesehatan
a) Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit anemia, hipertensi,
jantung, TBC, diabetes, ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular
seperti HIV/AIDS, IMS, hepatitis. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat
alergi makanan dan tidak mempunyai riwayat alergi obat.
b) Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada atau tidak pernah menderita
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, kanker,penyakit TBC

7. Riwayat Obstetri Yang Lalu

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS KB
Hamil UK Penolon Tempat Cara Tgl J/K BBL PB H/M Usia ASI Komp
Ke g Lahi Ana likasi
r k
1. Hamil Ini

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Trimester 1
Ibu periksa 1 kali di bidan dengan keluhan lemas dan pusing. Ibu diberikan
terapi tablet tambah darah dan vitamin dan ibu periksa di puskesmas untuk
melakukan tes darah lengkap
b) Trimester 2
Ibu periksa 2 kali di bidan. Ibu merasakan gerakan janin pada usia 5 bulan.
Pada saat ibu memasuki trimester 2 tidak mengalami keluhan. Ibu diberikan
terapi tablet tambah darah dan kalsium
c) Trimester 3
Pada saat trimester 3 sampai sekarang ibu periksa di bidan Saat ini ibu
mempunyai keluhan sering buang air kecil.. Ibu mendapatkan tablet tambah
darah, vitamin, dan kalsium
 9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah memakai kontrasepsi sebelumnya
10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi :
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, dengan lauk pauk
(tahu, tempe, telur, ayam, ikan, daging), sayur, kadang-kadang makan buah.
Tetapi kanya sedikit sedikit Minum air 8 gelas lebih perhari.
b) Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK ±9 kali sehari
c) Pola Aktivitas
Ibu mengatakan setiap hari melakukan kegiatan rumah seperti menyapu,
mencuci, mengepel, memasak
d) Pola Istirahat
Ibu mengatakan jarang tidur siang, dan tidur malam biasanya mulai pukul
21.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB.
e) Pola Seksualitas
Ibu mengatkan selama hamil belum melakukan hubungan seksual.
11. Pola Kebiasaan
Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu-jamuan, merokok, minum-minuman
keras, narkotika dan obat penenang.
12. Riwayat Psikologi, Sosial, Ekonomi, Budaya
a) Psikologi
Ibu saat ini merasa cemas dan khawatir karena kurang merasa bayinya nutrisi
akibat mual
b) Sosial
Suami dan keluarga sangat mendukung dan memberikan tanggapan positif
kepada ibu dan janinnya. Keluarga juga berharap bahwa ibu dan bayi sehat
selalu sampai nanti persalinan
c) Ekonomi
Ibu mengatakan sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan tabungan
bersalin
d) Budaya
 Ibu mengatakan biasanya budaya yang masih berlaku di tempatnya yaitu
slamatan 7 bulanan (mitoni) pada saat hamil.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Pernafasan : 22 x/menit
BB Sebelum Hamil : 50 kg
BB periksa terakhir : 62 kg
LILA : 25 cm
TB : 157 cm
TP : 28-01-2021
SPR : 2 (skor awal ibu hamil)
2. Pemeriksaan Fisik
Muka : Tampak simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : Terlihat simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak terdapat karies gigi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah proxesus xipoideus, teraba bulat lunak, kurang
melenting pada fundus (bokong)
Leopold II : Dibagian kanan perut ibu teraba panjang kerass seperti papan
(punggung), bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : Bagian terbawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting, dapat
digoyangkan
Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP (konfergen)
TFU Mc.Donald : 29 cm
DJJ : 133 x/menit
 TBJ : (29-11) x 155 : 2790 gram

C. Analisa
GIP0000Ab000 UK 37- 38 Minggu T/H/I letkep Puki dengan keadaan ibu dan janin
baik

D. Penatalaksanaan
1) Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan janin dalam
kondisi baik, TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,7 °C, RR : 22
x/menit
2) Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ketidaknyamanan yang dirasakan oleh
ibu saat ini adalah normal. Sering BAK dikarenakan penekanan perut ibu
yang semakin lama semakin membesar dan menekan kandung kemih.
3) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil
4) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5) Menganjurkan ibu untuk melakukan olah raga ringan seperti jalan-jalan
dipagi hari
6) Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil
7) Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
8) Memberitahu ibu untuk tidak terlalu cemas akan persalinannya nanti,
dikarenakan kecemasan ibu dapat mempengaruhi kondisi kesehatan ibu
dengan menaikkan tekanan darah dan mempengaruhi kesejahteraan janin
9) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti mengeluarkan ledir
darah, kontraksi yang semakin teratur, atau keluar cairan ketuban, serta
menganjurkan untuk mempersiapkan kebutuhan persalinan
10) Memberitahu ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi yaitu tanggal 15-12-2020
atau sewaktu waktu jika ada keluhan