ASUHAN KEBIDANAN PADA GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2021

Waktu : 19.30 WITA
Tempat : Klinik Kartika Jaya
Oleh : Susiyati

S
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. U Nama Suami : Tn. K
Umur : 26 tahun Umur : 26 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : PT Pendidikan : PT
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Swasta
Alamat : SPD
2. Alasan datang periksa/ keluhan utama
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
Ibu mengeluh perutnya kencang-kencang, keluar lendir darah dan keluar air sejak jam
18.50 WITA
3. Riwayat kesehatan klien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu merasakan perutnya kencang – kencang sejak jam 18.00 WITA. Lalu ibu
mulai sering buang air besar dan buang air kecil. Air keluar saat jam 18.50 WITA.
Ibu datang ke Klinik sekitar jam 19.30 WITA.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu tidak pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis,
jantung, ginjal, asma, tuberculosis dan penyakit lain yang kronis, yang dapat
memperberat atau diperberat oleh kehamilan, menular ataupun berpotensi menurun.
4. Riwayat kesehatan keluarga
 Ibu dari Ny. U menderita penyakit hipertensi dan diabetes, tidak ada memiliki
riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, anemia, Tuberkulosis, ginjal dan penyakit lain
yang menular ataupun berpotensi menurun, serta tidak ada riwayat keturunan kembar.
5. Riwayat menstruasi
HPHT : 14-10-2020
TP : 21-07-2021
Riwayat menstruasi teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari, setiap hari ganti
pembalut 2 – 3 kali, ada keputihan, usia pertama haid 12 tahun.
6. Riwayat obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N Penyu Penyu
U Je Peno Tem J BB/ Abnor- Lak Penyu
o Suami Anak H M
K nis long pat K PB malitas tasi lit
Lit lit
1 Hamil ini

7. Riwayat kontrasepsi
Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
8. Riwayat kehamilan sekarang
Ini merupakan kehamilan pertama ibu. Ibu memeriksakan kehamilannya
sebanyak 4 kali ke Puskesmas dan 4 kali ke Klinik. Selama hamil muda ibu mengeluh
pusing dan mual. Ibu sudah mendapat vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 5 kali. Oleh
bidan, ibu diberitahu untuk makan sedikit tapi sering, makan makanan bergizi, dan
kurangi makan nasi.
9. Data fungsional kesehatan

Data Keterangan
Ibu makan 3x/ hari satu porsi makanan (nasi, sayur, lauk pauk) dan
Nutrisi
minum air putih 6-8 gelas/ hari
Ibu Buang Air Kecil 4-5x/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi
Eliminasi cair, tidak ada keluhan
Ibu Buang Air Besar 1-2x/minggu,ibu mengeluh sulit buang air besar
Ibu tidur siang 1-2 jam/ hari
Istirahat
Ibu tidur malam 6-7 jam/ hari
Ibu bekerja dan melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci
Aktivitas
dan membersihkan rumah
 Personal hygiene Ibu mandi 2x/ hari, ganti baju 2x/ hari, ganti celana dalam > 4x/hari
Ibu tidak memiliki kebiasaan minum jamu dan alcohol. Tidak
Kebiasaan merokok dan tidak menggunakan narkoba serta tidak memiliki
heawan peliharaan di rumah
Seksual 2-3x/ minggu

10. Riwayat psikososiokultural

a. Psikologis
Ibu senang dengan kehamilannya. Kehamilan direncanakan dan dapat
diterima. Ibu khawatir dengan keadaan bayinya.
b. Sosial
Ini merupakan pernikahan pertama ibu. Ibu menikah selama 11 bulan.
Status pernikahan sah. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan ibu.
c. Kultural
Tidak ada kebiasaan, mitos dan tradisis adat istiadat yang dapat merugikan
kesehatan ibu dan janinnya.
d. Spiritual
Tidak ada kebiasaan, mitos dan tradisis agama yang dapat merugikan
kesehatan ibu dan janinnya.
O
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : composmentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 0 C
Pernapasan : 20 x/menit

Antropometri
Tinggi Badan : 156 cm
Berat badan sebelum hamil : 68 kg
Berat badan saat ini : 77 kg
 Lingkar lengan atas : > 32 cm
2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : simetris, bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi, distribusi rambut
merata, tidak teraba benjolan/massa.
Wajah : simetris, tidak ada kloasma gravidarum, tidak pucat, tidak teraba
benjolan/massa, tidak teraba oedem.

Mata : simetris, konjungtiva pucat, sklera berwarna putih, tidak ada pengeluaran
kotoran, penglihatan jelas, tidak ada kelainan, tidak teraba oedema pada
kelopak mata.

Telinga : simetris, tidak ada serumen yang berlebihan dan tidak berbau.

Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada kelainan bentuk, kebersihan cukup, tidak
ada pernapasan cuping hidung.

Mulut : simetris, bibir berwarna merah muda, bibir lembab, bersih, tidak ada
stomatitis ataupun caries, gigi geraham lengkap, lidah bersih, lidah tremor.

Leher : tidak ada hiperpigmentasi, tidak teraba pembesaran pada vena jugularis,
kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid.

Dada : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada alat bantu otot pernapasan, terdengar
suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan.

Payudara : simetris, bersih, ada hiperpigmentasi pada aerolla mammae, putting susu
menonjol, tidak teraba massa/oedem, ada pengeluaran asi, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.

Abdomen : ada pembesaran, ada striae livide, ada linea nigra, tidak ada luka bekas
operasi Seksio Caesaria

Tinggi Fundus Uteri 30 cm

 Leopold I pada fundus teraba bagian lunak, kurang bulat dan kurang
melenting.

Leopold II teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah kiri
ibu dan dibagian sebaliknya teraba bagian kecil janin.

Leopold III pada Segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan
melenting. Bagian terendah tidak dapat digoyangkan dapat
digoyangkan.

Leopold IV divergen.

Tafsiran Berat Janin : (30-11) x 155 = 2945 gram

Denyut jantung janin terdengar di kuadran kanan bawah frekuensi 142

x/menit, irama teratur dan tidak terdengar lebih dari satu pucntum
maksimum.

Genetalia : vulva dan vagina berwarna merah, kebersihan cukup, tampak pengeluaran
lendir darah, tidak ada varices, tidak ada edema, tidak ada flour albus, tidak
ada kondiloma.

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstremitas : ekstremitas atas simetris,tidak adalesi, tidak ada oedema dan cavilari refil
kembali dalam waktu ≤ 2 detik, reflek bisep trisep (+).

ekstremitas bawah simetris, tidak adalesi, tidak ad avarices, tidak ada

oedema, cavilari refill kembali dalam waktu ≤ 2 detik, reflek patella (+),
reflek babinski (+) dan homan sign (-).

3. Pemeriksaan Khusus
Kontraksi uterus
His 2 x 10 menit durasi 10-15 detik
 Pemeriksaan dalam
Tanggal: 12 Juli 2021 Jam: 19.45 WITA Oleh: Bidan
Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban sudah pecah jernih, presentasi belakang
kepala, denominator Ubun- ubun kecil depan, tidak teraba bagian kecil janin atau tali
pusat disekitar presentasi terbawah janin, penurunan kepala Hodge I.
4. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,8 gr%
Lakmus : + (lakmus merah menjadi biru)
A

Diagnosis : GIP0000 Usia kehamilan 38 minggu 5 hari kala I fase laten

persalinan normal

Janin tunggal, hidup

Masalah : cemas

Diagnosis Potensial : infeksi, perdarahan postpartum

Masalah Potensial : Tidak ada

Kebutuhan Segera : pasang infus,pemberian tablet Fe

Tanggal/ Jam Pelaksanaan Paraf

12 Juli 2021/ Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami
19.45 WITA ketuban pecah dini yaitu kondisi selaput ketuban sudah
pecah sebelum waktunya dimana normalnya pecahnya
ketuban sesaat sebelum bayi keluar, hal ini dapat
mengakibatkan infeksi dan gangguan pada janin. Namun
keadaan ibu dan janinnya saat ini baik-baik saja ; ibu
mengerti penjelasan yang diberikan
19.55 WITA Memberitahu ibu bahwa untuk saat ini ibu dapat berbaring
miring ke kiri dan meminimalisir gerakan agar ketuban
tidak merembes makin banyak ; ibu mengerti penjelasan
yang diberikan
20.00 WITA Melakukan kolaborasi dengan SpOG ; pasang infus RL 20
 tpm, pantau kemajuan persalinan,berikan tablet Fe 500 mg
1x1, dan observasi keadaan ibu dan bayi sampai dengan
pukul 07.00, jika tidak ada kemajuan persalinan maka
lakukan rujukan.
20.15 WITA Melakukan pemasangan infus RL 20 tpm dan memberikan
tablet fe 500 mg ; ibu meminum tablet Fe yang diberikan
22.00 WITA Melakukan pemantauan TTV, His dan DJJ ; TD : 120/80
mmHg, N : 89 x/menit, T : 36,70C, RR : 22 x/menit, His :
2x10’ 10-15”, DJJ : 142 x/menit
24.00 WITA Melakukan pemantauan TTV, His, DJJ dan pembukaan ;
TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/menit, T : 36,70C, RR : 22
x/menit, His : 2x10’ 10-15”, DJJ : 144 x/menit dan
pembukaan serviks : Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak,
ketuban sudah pecah jernih, presentasi belakang kepala,
denominator Ubun- ubun kecil depan, tidak teraba bagian
kecil janin atau tali pusat disekitar presentasi terbawah
janin, penurunan kepala Hodge I.
02.00 WITA Melakukan pemantauan TTV, His dan DJJ ; TD : 120/80
mmHg, N : 88 x/menit, T : 36,70C, RR : 12 x/menit, His :
3x10’ 15-20”, DJJ : 133 x/menit
04.00 WITA Melakukan pemantauan TTV, His, DJJ dan pembukaan ;
TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, T : 36,60C, RR : 20
x/menit, His : 3x10’ 15-20”, DJJ : 147 x/menit dan
pembukaan serviks : Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak,
ketuban sudah pecah jernih, presentasi belakang kepala,
denominator Ubun- ubun kecil depan, tidak teraba bagian
kecil janin atau tali pusat disekitar presentasi terbawah
janin, penurunan kepala Hodge I.
06.00 WITA Melakukan pemantauan TTV, His dan DJJ ; TD : 120/80
mmHg, N : 88 x/menit, T : 36,70C, RR : 12 x/menit, His :
3x10’ 15-20”, DJJ : 133 x/menit
06.20 WITA Melakukan kolaborasi dengan SpOG dengan
memberitahukan hasil pemeriksaan ; lakukan rujukan
06.30 WITA Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa tidak ada
kemajuan persalinan setelah dilakukan pemantauan, untuk
asuhan lebih lanjut ibu akan dilakukan rujukan ke rumah
sakit agar mendapat penanganan yang lebih lengkap seperti
induksi persalinan atau kemungkinan terakhirnya adalah
dilakukan seksio caesarea ; ibu mengerti keadaannya
06.40 WITA Melakukan inform choice dan inform consent ; ibu bersedia
dirujuk ke RS
06.45 WITA Mempersiapkan rujukan diantaraya menyiapkan pasien,
menyiapkan peralatan, menyiapkan obat-obatan,
menyiapkan dokumen, menghubungi RS tujuan untuk
 konfirmasi, menghubungi ambulance.
07.15 WITA Melakukan rujukan ke RS