I.

PENGKAJIAN
Tanggal :
Pengkaji :

S:

1. Identitas
Nama :
Umur :

Agama :
Suku/bangsa :
Pndidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan utama :

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Hipertensi
b. Diabetes Melitus (DM)
c. Penyakit ginjal
d. Asma
e. Anemia dan thalassemia
f. Hemofilia
g. Jantung
h. Hepatitis
i. IMS
j. TORCH
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Menstruasi

Usia menarche :
Siklus menstruasi :
 Lama menstruasi :
Keluhan saat haid :
Pengeluaran secret :
6. Riwayat Imunisasi :

7. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan
Nutrisi

Eliminasi

Istirahat

Seksualitas

Personal
Hygiene

Aktifitas

Kebiasaan

8. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

Psikososio :

Kultural-spiritual :
 O:

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : °C
Antropometri :
Berat Badan :
LILA :
Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut dan gigi :
Leher :
Dada :
Payudara :
Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas :
2. Pemeriksaan Penunjang

A:

Diagnosa :
 Masalah :

Diagnosa Potensial :

Kebutuhan tindakan segera :

P: