ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PATOLOGI PADA NY.

M PIA0

UMUR 28 TAHUN PIA0 DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM

PRIMER PASCA ATONIA UTERI DI RUMAH SAKIT ISLAM

NAHDLATUL ULAMA (RSI NU) DEMAK

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2014

Jam : 08.00 WIB

Tempat Pengkajian :RSI NU Demak

Nama Mahasiswa : Aminatur Rizkia

NIM : G0E011002

I. PENGKAJIAN I

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Ny. M

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Sempal Wadak

b. Identitas Penanggung Jawab/Suami

Nama : Tn. A

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Sempal Wadak

2. Alasan masuk Rumah Sakit

Ibu mengatakan dirujuk dari BPM karena mengalami perdarahan setelah

2 jam post anak lahir.

3. Keluhan Utama

Ibu mengatakan bahwa mengeluarkan darah banyak setelah 2 jam post

anak lahir dan merasa lemah dan mengantuk sejak 2jam setelah

melahirkan.

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti

jantung (telapak tangan berkeringat dingin, sering gemetar ketika

beraktifitas yang biasa), asma (sesak napas, tidak tahan udara dingin,

dada terasa berat, batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari,

kelihatan lelah dan pucat, berkeringat), Diabetes Millitus (sering

 kencing pada malam hari, sering lapar dan haus). Ibu juga tidak

pernah menderita penyakit menular seperti Tuberkulosis (TBC) (batuk

berkepanjangan lebih dari 3 minggu, sesak napas, dan nyeri dada,

nafsu makan dan BB menurun, demam yang berlangsung lama, lemas,

berkeringat pada malam hari, batuk disertai percikan darah), hepatitis

(demam, mual, jalan sempoyongan), malaria (demam tinggi disertai

dengan menggigil), HIV/AIDS (diare terus menerus, daya tahan tubuh

menurun, sudah terserang penyakit), Ibu juga tidak pernah dioperasi

ataupun diopname karena sakit yang parah.

b. Riwayat Kesehatan sekarang

Ibu mengatakan sekarang sedang tidak menderita penyakit menurun

seperti jantung (telapak tangan berkeringat dingin, sering gemetar

ketika beraktifitas yang biasa), asma (sesak napas, tidak tahan udara

dingin, dada terasa berat, batuk-batuk terutama malam menjelang dini

hari, kelihatan lelah dan pucat, berkeringat), Diabetes Millitus (sering

kencing pada malam hari, sering lapar dan haus). Ibu juga tidak

pernah menderita penyakit menular seperti tuberkulosis (TBC) (batuk

berkepanjangan lebih dari 3 minggu, sesak napas, dan nyeri dada,

nafsu makan dan BB menurun, demam yang berlangsung lama, lemas,

berkeringat pada malam hari, batuk disertai percikan darah), hepatitis

(demam, mual, jalan sempoyongan), malaria (demam tinggi disertai

dengan menggigil), HIV/AIDS (diare terus menerus, daya tahan tubuh

 menurun, sudah terserang penyakit), Ibu juga tidak pernah dioperasi

ataupun diopname karena sakit yang parah.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dahulu maupun sekarang keluarga ibu maupun suami

tidak pernah menderita penyakit menurun seperti jantung (telapak

tangan berkeringat dingin, sering gemetar ketika beraktifitas yang

biasa), asma (sesak nafas, tidak tahan udara dingin, batuk tiba-tiba),

Diabetes Millitus (sering kencing pada malam hari, sering lapar dan

haus).Ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC

(batuk berkepanjangan tidak sembuh-sembuh), malaria, penyakit

menular seksual, dan tidak ada riwayat kembar maupun cacat bawaan.

5. Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan menikah satu kali umur 25 tahun dengan suami umur 27

tahun. Lama perkawinan 3 tahun, status pernikahan syah.

6. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

Banyak : Setiap hari ganti pembalut 2-3 x sehari

Bau : Amis

Warna : Merah

Konsistensi : Cair
 Disminore : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri haid

Flour Albus : Tidak pernah keputihan sebelum dan sesudah

menstruasi.

HPHT : Ibu mengatakan lupa kapan haid terahir

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan bahwa ini adalah anak yang pertama dan belum

pernah keguguran.

c. Riwayat kehamilan sekarang

1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama (G1P1A0).

2) Ibu mengatakan lupa HPHT

3) Ibu mengatakan ANC di bidan sebanyak 2 kali

TM I : 0 kali

TM II : 1 kali

TM III : 1 kali

4) Ibu mengatakan imunisasi TT pada usia kehamilan 3 bulan

5) Ibu mengatakan mengonsumsi obat-obatan hanya dari bidan dalam

bentuk vitamin, tablet Fe dan kalsium

6) Ibu mengatakan gerakan janin yang pertama usia 4 bulan

7) Kebiasaan ibu / keluarga yang berpengaruh negative terhadap

kehamilannya

a) Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan yang negative terhadap

kehamilannya seperti minum jamu, minum alcohol, merokok,

mengonsumsi narkoba, dll.

 8) Rencana Persalinan

Ibu mengatakan ingin bersalin di tempat bidan, ditolong oleh bidan

dan didampingi oleh suami/keluarga.

7. Riwayat persalinan sekarang

1) Tanggal bersalin : 10 Juni 2014

2) Jam bersalin : 02.00 WIB

3) Tempat melahirkan : BPM

4) Ditolong oleh : Bidan

5) Jenis persalinan : Spontan

6) Lama persalinan : 10 jam 45 menit

7) Ketuban pecah : Tanggal 9 Juni 2014 pukul 01.30

WIB secara spontan warna jernih banyaknya 500 cc.

8) Komplikasi/kelainan dalam persalinan : tidak ada

9) Plasenta : lahir spontan, lengkap dan utuh.

10) Perineum : laserasi tingkat II

11) Perdarahan

Kala I-II : 50 cc

Kala III-IV : 50 cc

12) Tindakan lain : tidak ada

13) Bayi

Tanggal lahir : 10 Juni 2014 jam : 02.00 WIB

 BB : 3700 gr

PB : 50 cm

Nilai APGAR : 9.9.10

Cacat bawaan : tidak ada

Komplikasi : Kala I : tidak ada penyulit

Kala II : tidak ada penyulit

Kala III : terjadi atonia uteri( uterus

lembek, perdarahan syur-

syuran)

Kala IV : terdapat laserasi tingkat II

8. Riwayat kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

9. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum Nifas : Ibu makan 3x/hari, porsi sedang, menu

nasi,sayur,lauk (tempe, tahu, ikan, daging, telur),

buah kadang-kadang. Minum ± 8 gelas/hari dengan

air putih, susu, teh manis.

Selama Nifas : Ibu makan 3x/hari, 1/2 porsi, menu nasi, sayur, lauk

(tempe, tahu, ikan, daging, telur), buah kadang-

kadang.Minum 7-8 gelas/hari dengan air putih/teh.

b. Pola Eliminasi

Sebelum Nifas : Ibu BAK 5-6x/hari, warna kuning jernih, bau khas,

tidak ada keluhan

BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas,

konsistensi lembek, tidak ada keluhan

Selama Nifas : ibu belum BAB setelah dari BPM dan saat di RS,

BAK 2 kali selama baru datang di RS.

c. Pola Istirahat

Sebelum Nifas : Ibu tidur siang ±2 jam/hari dengan kualitas tidur

nyenyak, tidur malam ±8 jam/hari dengan kualitas

tidur nyenyak.

Selama Nifas : Ibu tidur siang ±2 jam/hari dengan kualitas tidur

nyenyak, tidur malam ±6 jam/hari dengan kualitas

tidur kurang nyenyak karena cemas.

d. Pola Aktivitas

Sebelum Nifas : Ibu dibantu oleh suami dalam melakukan pekerjaan

rumah tangga dan tidak ada keluhan selama

melakukan aktivitas sehari-hari

Selama Nifas : Saat ini ibu hanya berbaring.

 e. Personal Hygiene

Sebelum Nifas : Ibu mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, keramas 2

hari sekali, ganti celana dalam 2x/hari, ganti baju

2x/hari

Selama Nifas : ibu hanya melakukan cuci badan tidak mandi

sehari 2x, ganti pembalut dan celana dalam setiap

darah sudah mulai membasahi tubuh bagian

bawah.

f. Psikososial spiritual,ekonomi dan pengetahuan

a. Tanggapan dan dukungan keluarga serta lingkungan terhadap

kehamilannya

Ibu mengatakan bahwa keluarga dan lingkungan sekitarnya ikut senang

dan sangat mendukung terhadap kehamilannya.

b. Pengambilan keputusan dalam keluarga

Ibu mengatakan bahwa pengambil keputusan dalam keluarga adalah

suami

c. Ketaatan dalam beribadah

Ibu mengatakan menjalankan ibadah dengan sholat 5 waktu

d. Pola sosial ibu terhadap lingkungan

Ibu mengatakan bahwa hubungannya dengan lingkungan sekitar terjalin

baik tidak ada masalah

e. Lingkungan yang berpengaruh

Ibu mengatakan bahwa saat ini tinggal bersama suami

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : pucat

- Hb : 9,5 g/dl

- Ppv : 550 cc

- Akral dingin

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 83 x/menit

Suhu : 37°C

Pernapasan : 24 x/menit

d. BB : 48 kg

e. TB : 150 cm

f. Lila : 24 cm

2. Pemeriksaan fisik atau status present

a. Kepala : Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok,

tidak ada ketombe, tidak ada benjolan.

b. Muka : Simetris, tidak pucat dan tidak oedem.

c. Mata : Simetris, bersih tidak ada sekret, seklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis, pupil normal (mengecil saat

terkena cahaya)
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.

e. Telinga : Simetris, tidak oedem.

f. Mulut : Bersih, gigi tidak berlubang, tidak ada caries gigi, tidak

ada sariawan, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, lidah

bersih.

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba

benjolan.

h. Ketiak : Tidak teraba pembesaran kalenjar limfe, tidak ada

benjolan abnormal.

i. Dada : Simetris, tidak ada pembesaran thorax, pernapasan

dada normal.

j. Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran

kalenjar limpa dan hepar.

k. Genetalia : pengeluaran pervaginam sebanyak 550cc dan terdapat

laserasi tingkat II.

l. Ekstremitas

a) Ekstremitas atas : Simetris, jari-jari tangan lengkap, Kedua tangan

dapat di gerakan dengan bebas, turgor baik, tidak ada kelainan,

tidak oedem. Dan terdapat infus di kedua tangan kanan dan kiri.

b) Ekstremitas bawah : Tungkai simetris, tidak ada oedem, tidak

terdapat varices, jari-jari kaki lengkap, kedua kaki dapat di

 gerakan dengan bebas, tidak ada kelainan, tidak ada varices,

reflleks patela pada kaki kiri dan kanan normal.

m. Anus : Bersih, tidak ada hemoroid

3. Pemeriksaan Obstetri

a. Inspeksi

Muka : tidak ada oedem, tidak pucat, tidak terdapat cloasma

gravidarum.

Payudara : payudara membesar, tegang, permukaan kulit

mengkilat, puting susu menonjol, areola mengalami

hiperpigmentasi.

Genetalia : pengeluaran pervaginam sebayak 550cc , terdapat

laserasi tingkat II.

b. Palpasi

payudara : terasa nyeri saat di tekan, keras, kolostrum keluar sedikit.

Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi lemah, konsistensi

lembek, kandung kemih kosong.

 4. Pemeriksaan penunjang

Tanggal 10 Juni 2014 pukul 07.00WIB

Tabel 3.1 Hasil Lab

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal

Hermatologi table
Hemoglobin 9,5 g/Dl 12.00 – 16.00
Hematokrif 29,8 % 37 – 47
Lekosif 9.100 Mm3 4000 – 10.000
Trombosit 246.000 Mm3 150000 – 400000
LED 20/40 Mm < 15
Sosinofil 0 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
N. Batang 26 % 20 – 40
Limfosil 3 % 2–8
Monosit 3 % 50 – 70
N. Segmen 71 % 50 – 40
Waktu Bekuan (CT) 300 Menit 2–8
Waktu Peredaran (OT) 300 Menit 1–6
Serologi (tabel) Negatif Neg
Hbs Ag

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal: 10 Juni 2014 Pukul 05.30 WIB

A. Diagnosa Kebidanan

Ny.M PIA0 umur 28 tahun 6 jam postpartum dengan perdarahan primer

pasca atonia uteri

Data Dasar :

1. Data Subjektif

a. Ibu mengatakan bernama Ny.M ini merupakan anak pertama dan ibu

belum pernah keguguran.

b. Ibu mengatakan sekarang usianya 28 tahun.

2. Ibu mengatakan baru saja melahirkan 6 jam yang lalu.

3. Data Obyektif

a. KU : Pucat

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

1) TD : 90/60 mmHg

2) N : 83 x / menit

3) RR : 24 x / menit

4) S : 370C

d. Pemeriksaan obstetri

1) Inspeksi

a) Muka : tidak ada oedem, tidak pucat, tidak terdapat

cloasma gravidarum.

b) Payudara : payudara membesar, puting susu menonjol,

tegang, areola menghitam.

c) Abdomen : Terlihat striae gravidarum, terlihat linea nigra,

tidak terdapat luka bekas operasi.

d) Genetalia : pengeluaran pervagina darah seperti air kran,

sebanyak 550cc dan terdapat laserasi tingkat II.

e) Palpasi

(1) Payudara: Putting susu menonjol, kolustrum sudah keluar.

(2) Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi

lembek, konsistensi lembek, kandung kemih kosong.

B. Masalah

1. Ibu cemas dengan keadaannya karena mengalami perdarahan 550 cc 2

jam setelah melahirkan dan ibu merasa lemah, ngatuk.

C. Antisipasi kebutuhan segera

1. Berikan KIE tentang keadaan ibu sekarang

2. Memberi dukungan support dukungan moril dan spiritual pada ibu dan

keluarga agar tidak cemas lagi.

3. Menjalin komunikasi pada pasien dan keluarga dengan selalu mengajak

ibu bicara supaya tidak mengantuk

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Syok Hipovolemik

Data dasar:

- Hb : 9,5 g/dl

- Ppv : 550 cc

- Tekanan darah : 90/60 mmHg

- Nadi kecil dan cepat

- Akral dingin

- Uterus lembek

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

1. Kolaborasi dengan dokter SpOG

- Masase uterus

- Berikan piton drip dengan 1 ampul oksitosin 10 IU pada infuse

RL sesuai kebutuhan , grojok/lost sampai kontraksi menjadi baik.

 - Pasang infus 2 jalur

- Injeksi metergin 2x1 ampul untuk menghentikan perdarahan

- Injeksi amoxsan 2x1 gram untuk antibiotik

2. Memasang infuse 2 jalur

- Ekstermitas kanan : infus Range Laktat kemasan 500 ml dengan

oxytocin 1 ampul 10 IU sesuai kebutuhan , yaitu grojok/lost.

- Ekstermitas kiri : infus Dektrosa 5% berisi glukosa 50gr/I kemasan

500 ml grojok/lost.

3. Memantau keadaan umum ibu dan vital sign

- KU : Pucat

- TD : 90/60 mmHg

4. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi setiap 30 menit sampai 2 jam

postpartum.

V. PELAKSANAAN

Tanggal 10Juni 2014 jam 05.30WIB

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dengan hasil sebagai

berikut:

a. Memasang infus 2 jalur :

b. Pengawasan keadaan umum, perdarahan dan kontraksi setiap 30

menit selama 2 jam postpartum telah dilakukan.

2. Memasang infus 2 jalur yaitu:

a. Ekstermitas kanan : infus Range Laktat kemasan 500 ml dengan

oxytocin 1 ampul 10 IU sesuai kebutuhan , yaitu grojok/lost.

 b. Ekstermitas kiri : infus Dektrosa 5% berisi glukosa 50gr/I

kemasan 500 ml grojok/lost.

3. Memberikan support mental pada ibu dan keluarga agar tidak merasa

cemas dan tenang karena keadaan dapat teratasi.

4. Memantau keadaan umum dan vital sign

5. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi setiap 30 menit sampai 2

jam postpartum.

VI. EVALUASI

Tanggal 10 Juni 2014 05.30 WIB

1. Kolaborasi dengan Dokter SpOG telah dilakukan dengan hasil

- Masase uterus

- Berikan piton drip dengan 1 ampul oksitosin 10 IU pada infuse RL

sesuai kebutuhan , grojok/lost sampai kontraksi menjadi baik.

- Pasang infus 2 jalur

- Injeksi metergin 2x1 ampul untuk menghentikan perdarahan

- Injeksi amoxsan 2x1 gram untuk antibiotic

2. Infus 2 jalur sudah terpasang.

3. Ibu dan keluarga sudah merasa tenang.

4. Keadaan umum ibu pucat

- TD: 90/60 mmHg

- N: 83x/menit

- RR : 24x/menit
5. Observasi kontraksi dan perdarahan sudah dilakukan setiap 30 m3nit

sampai 2 jam post partum dengan hasil:

Tabel 3.2 Hasil Observasi

Waktu Kontraksi Perdarahan

08.00 WIB Keras 2 pembalut penuh
08.30 WIB Keras 1 pembalut penuh
09.00 WIB Keras 1 pembalut penuh
10.00 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
10.30 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
11.00 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
11.30 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
12.00 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
12.30 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
13.00 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
14.00 WIB Keras 1 pembalut tidak penuh
 DATA PENGKAJIAN II( HARI II )

Tanggal: 11 Juni 2014, jam 08.00 WIB

Data Subjektif

a.Ibu mengatakan badannya masih lemas

b.Ibu mengatakan merasa mengantuk

Data Obyektif

a. KU : Pucat

- Hb : 6,5 g/dl

b. Kesadaran : Composmentis

TTV

TD : 80/60 mmHg

N : 89X / menit

RR : 24 x / menit

S : 37 □ C

d.Pemeriksaan obstetri

1) Inspeksi

a) Mata : Konjungtiva anemis

b) Muka: Pucat

c) Bibir : Mukosa kering

d) Ekstermitas Kanan : terpasang infus Range Laktat kemasan 500 ml 30 tpm.

e) Ekstermitas Kiri : terpasang infus Dektrosa 5% berisi glukosa 50gr/I

kemasan 500 ml 30 tpm.

f) Alat genetalia : ibuganti pembalut sebanyak 3 kali satu pembalut penuh.

g) Abdomen : TFU 3jari dibawah pusat, kontraksi keras

Assesment

Ny M PIA0 umur 28 tahun 2 hari perdarahan post partum pasca atonia uteri

Planning

Tanggal : 11 Juni 2014 Jam: 08.15 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan vital sign .

Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasilnya yaitu TD: 80/60 mmHg,

1DGi 89 [/PHQiW, 3HUQDIDVDQ 24[/PHQiW, 6XKX: 37 □ C

2. Memberikan dukungan mental kepada ibu dan keluarga agar tenang.

Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah diberikan dukungan mental dan

mereka merasa tenang.

3. Observasi perdarahan dan kontraksi

Evaluasi: Mengobservasi perdarahan sudah dilakukan dan hasilnya

ibu gati pembalut 3kali satu pembalut penuh dan kontraksi keras

4. Membantu ibu untuk buang air kecil dari tempat tidur .

Evaluasi: Ibu sudah dibantu buang air kecil

5. Memonitor tetesan infus

Evaluasi: Monitoring tetesan infus telah dilakukan dengan hasil 30

tetes permenit dan tetesan infuse lancar

6. Melanjutkan program injeksi sesuai advis dokter yang terdiri dari :

injeksi amoxsilin 2x1 gram dan methergin 2x1 gram, dua kali suntik

pagi jam 07.00 WIB dan siang hari jam 12.00 WIB.
 Evaluasi : Injeksi injeksi amoxsilin 2x1 gram dan methergin 2x1

gram telah diberikan pada 07.30 WIB suntikan pertama dan

suntikan kedua pada pukul 12.00WIB

7. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan

selanjutnya yaitu Cek Hb tanggal 11 Juni 2014 pukul 10.00 WIB

dengan hasil Hb: 6,5 g/dl , memasang kateter pukul 12.00 WIB ,

memberikan transfusi darah gol B PRC ( Paket Red Cell ) 2 kolf

pada tanggal 12 Juni 2014 pada pukul 07.00 WIB

Evaluasi: Kolaborasi dengan dokter SpOG telah dilakukan dengan

hasil Cek Hb 6,5g/dl pukul 12.20 WIB dan kateter sudah terpasang

DC 300 ccdan pada tanggal 12 Juni memberikan transfusi darah gol

B PRC( Paket Red Cell ).

 DATA PENGKAJIAN III( HARI III)

Tanggal: 12 Juni 2014 jam 08.00 WIB

Data Subjektif

a.Ibu mengatakan badannya masih sedikit lemas

b.Ibu mengatakan merasa cemas akan keadaanya

Data Obyektif

a. KU : Baik

- Hb : 8,2 g/dl

b. Kesadaran : Composmetis

c. TTV

TD : 90/70 mmHg

N : 88X / menit

RR: 24 x / menit

S : 37 □ C

d.Pemeriksaanobstetric

1) Inspeksi

a)Mata : Konjungtiva anemis

b)Muka: Pucat

c)Bibir : Mukosa kering

d) payudara: Asi keluar sedikit-sedikit

e) Ekstermitas Kiri :infus NaCL masih terpasang dan diklem, dan tranfusi

darah gol B PRC ( Paket Red Cell ) 2 kolf 30 tetes/menit pukul 07.00 WIB.
 f)Alat genetalia : ibu ganti pembalut 3 kali , satu pembalut penuh .

g)Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi keras

d. Pemeriksaan Penujang

Tanggal 11 Juni 2014 jam 12.20 WIB

Hemoglobin: 6,5g/dl pasca tranfusi Hb : 8,2 g/dl

Assesment

Ny M PIA0 umur 28 tahun 3 hari post partum pasca atonia uteri

Planning

Tanggal : 12 Juni 2014 Jam 08.20WIB

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan selanjutnya

yaitu

a. Cek Hb setelah transfusi

Evaluasi : cek Hb pukul 14.00 WIB degan hasil 8,2g/dl

b. Melanjutkan program injeksi sesuai advis dokter yang terdiri dari :

injeksi amoxsilin 2x1 gram dan methergin 2x1 gram, dua kali suntik

pagi dan siang hari.

Evaluasi : injeksi amoxsilin 2x1 gram dan methergin 2x1 gram, dua

kali suntik pagi jam 07.00 WIB dan siang hari jam 12.00WIB sudah

diberikan

c. Tambahan tranfusi darah gol B PRC ( Paket Red Cell ) 1 kolf pada

tanggal 13 Juni 2014 pagi . hasil cek Hb : 8,2 g/dl

Evaluasi : tambahan darah akan diberikan besok pagi tanggal 3 juni 2014
2. Memantau keadaan umum dan vital sign

Evaluasi : keadaan umum ibu baik , TD : 90/70 mmHg , N: 88x/menit,

RR: 24x/menit.

3. Memantau tetesan darah transfusi

Evaluasi : tranfusi darah 30 tetes permenit

4. Memastikan ASI sudah keluar

Evaluasi : ASI sudah keluar dan bayi sudah menyusu

5. Memantau kontraksi uterus

Evaluasi : kontaksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat.

6. Memantau ppv dan lochea

Evaluasi : ibu ganti pembalut 3x sehari dan satu pembalut tidak penuh,

lokhea sanguinolenta.

7. Memastikan laserasi tidak terjadi infeksi

Evaluasi : luka laserasi tidak baud an bersih

8. Memantau Dc atau air seni ibu

Evalusi : Dc sebanyak 300 cc

9. Memastikan ibu makan-makanan yang tinggi gizi

Evaluasi : ibu sudah makan-makanan yang tinggi gizi

10. Memastikan ibu cukup istirahat

Evaluasi : ibu sudah cukup istirhat selama di RS

 DATA PENGKAJIAN IV( HARI IV)

Tanggal: 13 Juni 2014 jam 08.00 WIB

Data Subjektif

a.Ibu mengatakan keadaannya sekarang sudah membaik

b.Ibu merasa sedikit lega dan senang

Data Obyektif

a. KU : Baik

b. Kesadaran : Composmetis

c. TTV

TD : 100/80 mmHg

N : 84X / menit

RR : 23 x / menit

S : 36 □ C

d.Pemeriksaan obstetric

1) Inspeksi

a)Mata : Konjungtiva anemis

b)Muka: Pucat

c)Bibir : Mukosa kering

d) payudara : Asi keluar dengan lancar, bayi mau menyusu dengan baik.

d)Ekstermitas Kiri :infus NaCL sudah diklem dan tambahan transfusi 1

kolf gol B pukul 08.10 WIB menetes 30 tetes/menit.

 e) Alat genetalia : ibu ganti pembalut 3 kali, pembatul tidak penuh dan

air seni (DC) 400cc, lokhea sanguinolenta, tidak ada masalah pada luka

jahitan.

f) Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi keras

e. Pemeriksaan Penujang

Tanggal 12 Juni 2014 jam14.00 WIB

Hemoglobin: 8,2g/dl pasca tranfusi Hb: 11,8 g/dl

Assesment

Ny M PIA0 umur 28 tahun 4 hari post partum pasca atonia uteri

Planning

Tanggal : 13 Juni 2014 Jam: 08.20 WIB

1.Beritahu ibu hasil pemeriksaan vital sign

Evaluasi: Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaannya yaitu TD: 90/70 mmHg,

Nadi 84 x/menit, Pernafasan 23x/menit, Suhu: 36 ᵒC

2 .Observasi perdarahan pervaginan

Evaluasi: ibu ganti pembalut 2 kali , pembalut tidak penuh, kontraksi uterus

keras, Dc 300 cc, lokhea sanguinolenta tidak ada masalah pada luka jahitan.

3.Memonitor tetesan darah tranfusi ke3, Hb 8,2 g/dl

Evaluasi: Monitoring tetesan darah telah dilakukan dengan hasil 30 tetes/menit

4.Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan selanjutnya yaitu

a)setelah tranfusi darah habis, Infus NaCL teruskan setelah 1 jam ganti infus

dengan RL 20 tetes permenit dan DC 300 cc atau kateter belum boleh

dilepas
 Evaluasi : transfusi sudah diberikan, kateter masih terpasang.

b) Melanjutkan program injeksi sesuai advis dokter yang terdiri dari : injeksi

amoxsilin 2x1 gram dan methergin 2x1 gram, dua kali suntik pagi jam

07.00 WIB dan siang hari 12.00 WIB.

c) Evaluasi: injeksi sudah dilakukan sesuai advis dokter yaitu : injeksi

amoxsilin 2x1 gram dan methergin 2x1 gram, dua kali suntik pagi jam

07.00 WIB dan siang hari 12.00 WIB.

d) Cek Hb setelah transfusi ,tanggal 13 juni 2014 pukul 14.00 WIB

Evaluasi: cek Hb telah dilakukan dan hasilnya 11,8 g/dl , sebelum

transfuse Hb 8,2 g/dl.

5.Menganjurkan ibu untuk banyak makan-makanan yang bergizi

Evaluasi: Ibu bersedia untuk makan-makanan yang bergizi

6. Menganjurkan ibu untuk banyak minum

Evaluasi: Ibu bersedia untuk banyak minum

7.Menganjurkan ibu sesering mungkin untuk menyusui bayinya

Evaluasi: ibu bersedia akan sesering mungkin menyusui bayinya

 DATA PENGKAJIAN V( HARI V)

Tanggal 14 Juni 2014 Jam 08.00 WIB

Subyektif

1. Ibu mengatakan sudah merasa sehat

2. Ibu mengatakan ingin segera pulang

Obyektif

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 89x/menit

Suhu : 36 ᵒ C

RR : 21x/menit

2. Pemeriksaan Khusus obstertri

Mata : konjungtiva tidak anemis

Alat genetalia : ibu ganti pemalut 2 kali, pembalut tidak penuh,

dan DC atau air senisebanyak 400 cc, tidak ada masalah pada luka

jahitan, lokhea sanguinolenta.

Abdomen : TFU 3 Jari dibawah pusat , kontraksi keras

Assesmen

Ny M PIA0 umur 28 tahun 5 hari postpartum pasca atonia uteri

Planning

Tanggal : 14 Juni 2014 Jam : 09.00 WIB

1. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup

Evaluasi : Ibu mengatakan bersedia untuk istirahat yang cukup

2. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang tinggi gizi

Evaluasi : Ibu mengatakan bersedia untuk makan-makanan yang tinggi

gizi

3. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air putih

Evaluasi : Ibu mengatakan bersedia untuk banyak minum air putih

4. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

Evaluasi : Ibu mengatakan bersedia untuk menyusui bayinya sesering

mungkin

5. Melakukan kolaborasi dengan apoteker dan dokter SpOG untuk tindakan

selanjutnya yaitu : terapi amoxsan 3x1 500 mg, antalgin 3x1 500 mg,

metilargometil 2x1 200 mg untuk therapi dirumah , melihat hasil

laboratorium terutama untuk Hb, infus dan kateter nanti sore dilepas dan

boleh pulang.

Evaluasi : Kolaborasi dengan dokter SpOG telah dilakukan dengan hasil :

terapi amoxsan 3x1 500 mg, antalgin 3x1 500 mg, metilargometil 2x1

200 mg untuk therapi dirumah sudah diberikan , cek Hb tanggal

 13juni2014 pukul 14.00 WIB dengan hasil 11,8 g/dl, infus dan kateter

sudah dilepas dan boleh pulang .

6. Kontrol ibudan bayi setelah pusat bayi lepas dan jika ada keluhan.

Evaluasi : ibu akan kontrol lagi setelah pusat bayi lepas dan jika ada

keluhan.