ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGI PADA NY “A”

POST PARTUM HARI KEDUA

DI RSUD SALEWANGANG MAROS

TANGGAL 02 MARET 2016

No. Register : 195944

Tanggal masuk : 02 Maret 2016, Pukul 19.00 wita

Tanggal pengkajian : 03 Maret 2016, pukul 10.00 wita

Tanggal partus : 02 Maret 2016, pukul 23.30 wita

Nama pengkaji : ROSMITA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS KLIEN/ SUAMI

Nama : Ny “A”/ tn “H”
Umur : 20 tahun / 28 tahun
Nika : 1x/± 1 tahun
Suku : Makassar/ Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : IRT/ Nelayan
Alamat : Jln. Panjallinga

B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS

Keluhan utama : ibu mengeluh nyeri luka jahitan perineum
1. Riwayat keluhan utama :
 Nyeri timbul akibat jahitan luka perineum setelah persalinan
tanggal 02 Maret 2016, pukul 23.30 wita
 Nyeri dirasakan pada saat bergerak
Pengaruh keluhan utama terhadap fungsi tubuh :
 Ibu takut dan malas bergerak lebih banyak
Cara ibu untuk mengatasi :
- Ibu berbaring terus

2. Riwayat kesehatan sekarang

 Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, Hipertensi, dan
diabetes
 Ibu tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan
 Tidak ada riwayat operasi
 Ibu tidak ada riwayat penyakit menular

3. Riwayat haid
- Menarche : 12 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Lamanya : 6-7 hari
- Dismenorhoe : tidak ada

4. Riwayat kehamilan
a. PI Ao
b. HPHT tanggal 01-06-2015
c. HTP tanggal 08-03-2016
d. Gestasi 39 minggu 2 hari
e. Ibu memeriksa kandungannya sebanyak 2x di RSUD Salewangang
Maros
 f. Ibu mendapatkan imunisasi 2x
TT1 tanggal 18 – 07 – 2015
TT2 tanggal 31 – 08 – 2015

5. Riwayat persalinan
 Kala I (kala pembukaan)
Pembukaan 1-10 cm berlangsung ± 4.30 jam, his teratur
 Kala II (kala pengeluaran)
Berlangsung ±30 menit, BBL : 3000 gram, Pb : 50 cm, A/S : 8/10,
bayi langsung menangis, bergerak aktif, warna kulit berwarna
kemerahan
 Kala III (kala uri)
Lama pengeluaran plasenta ±15 menit, perdarahan ±100cc,
plasenta lahir komplit kotiledon lengkap dan selaput ketuban
lengkap
 Kala IV (kala pengawasan)
1-2 p post partum, perdarahan ±100 cc, TFU 1 jrBpst, kandung
kemih kosong, ruptura perineum tingkat II.

6. Riwayat KB
Ibu tidak perna menjadi akseptor KB

7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Pola nutrisi
- Makan : 3x sehari
- Nasu makan : baik
- Minum : 7-9 gelas/hari
b. Pola eliminasi
- BAB : belum BAB sampai pengkajian
- BAK : 3-4x sehari
 c. Personal hygiene
 Ganti pembalut setiap penuh
 Ganti pakaian dalam setiap kali lembab
d. Kebutuhan istirahat
Sering terganggu karena merasa nyeri pada luka jahitan perineum dan
sering bangun untuk menyusui bayinya sehingga kebutuhan
istirahatnya hanya ±2-3 jam, pada malam hari dan ±1 jam pada siang
hari

8. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

 Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya
 Bersedia merawat anaknya sendiri
 Ibu dan suami selalu berdoa agar anaknya dalam keadaan sehat
 Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

1. Pemeriksaan
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis dan ekspresi wajah
meringis bila bergerak, tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan TTV :
TD : 110/80 mmHg

N : 82x/i

S : 36,5℃

P : 24x/i

c. Pemeriksaan fisik
Kepala
Bersih, tidak ada pembengkakan
Wajah
Tidak ada pembengkakan pada daerah wajah, tidak ada hiperpigmentasi
pada kulit
 Mata
Konjungtiva berwarna kemerahan, sklera berwarna putih
Hidung
Simetris, tidak ada sekret dan tidak ada polip
Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Mulut
Bibir tidak ada pecah-pecah, tidak ada sariawan, tidak terdapat lubang
pada gigi, gigi bersih, tidak ada caries, guzi berwarna merah, lidah
bersih
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan jugularis
Payudara
Simetris kiri dan kanan, areola mammae hiperpigmentasi, puting
terbentuk, kolostrum ada saat puting susu dipencet, tidak ada massa
dan nyeri tekan
Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, striae livide, TFU 1
jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
Genetalia
Tampak jahitan pada perineum, pengeluaran lochea rubra berwarna
merah kehitaman, tidak ada varices dan tidak ada oedema
Anus
Tidak ada hemeroid
Ekstremitas
Tidak ada oedema dan varices

LANGKAH II UDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post partum hari pertama dan nyeri luka jahitan perineum
1. Post partum hari pertama
DS : ibu melahirkan pada tanggal 02 Maret 2016, pukul 23.30 wita
 DO : - kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
-TFU 1 jari bawah pusat
-Tampak pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
Analisa dan interpretasi data

Dari tanggal partus 02 Maret 2016 pukul 23.30 wita, ini menandakan
ibu inipost partum hari pertama dan intensitas kontraksi uterus meningkat
teraba keras dan bundar. TFU 1 jari bawah pusat. Secret yang berasal dari
cavum uteri dan dari vagina berupa sisa-sisa darah, sel-sel desidua, lanugo,
dan mekonium yang keluar 1-3 hari berwarna merah tua.

2. Nyeri luka jahitan perineum

DS : - ibu mendapat jahitan pada perineum
-ibu merasa nyeri pada luka jahitan pada saat bergerak
Do : - ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
Analisa dan interpretasi data
Ruptura menyebabkan terputusnya jaringan sehingga reseptor nyeri
mekonosenstif didalam kulit merangsang serabut saraf, memasuki medula
spinalis dan mengantarkan isyarat kedalam hipotalamus dan meneruskan
kekorteks sensorik spinalis di interpretasikan sebagai rasa nyeri, kemudian ini
dilakukan penjahitan jelujur untuk mencegah pendarahan
LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum
DS : - ibu nyeri pada daerah luka jahitan perineum
-ibu mengetakan dijahit pada perineum
Do : - tampak pengeluaran lochea rubra
-tampak luka jahitan yang masih basah
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
Analisa dan interpretasi data
Luka jahitan perineum yang menimbulkan nyeri karena terputusnya
kontinuitas jaringan pada mukosa kulit perineum yang terbuka sehingga dapat
menjadi pintu mikroorganisme untuk masuk dan menyebabkan infeksi

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERAH / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN / INTERVENSI

Tujuan :
1. Post partum berlangsung normal
2. Nyeri pada luka jahitan perineum dapat teratasi
3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum

Kriteria
1. Keadaan umum ibu baik
a. TTV dalam batas normal
 TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
b. Proses involusio baik dengan TFU turun 1 cm setiap hari, teraba keras dan
bulat
c. Pengeluaran lochea :
 Lochea rubra 1-3 hari
 Lochea sanginolenta 4-7 hari
 Lochea serosa 7-14 hari
 Lochea alba 14 hari keatas
2. Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri pada luka jahitan dan tidak merasakan
nyeri tekan
o Ekspresi pada wajah ibu sudah tidak meringis jika bergerak, ditandai
dengan ibu menunjukkan angka yang sudah diberikan untuk dilihat
angka mana yang ibu akan tunjukkan, misalnya : ringan (1-3), sedang
(4-6), berat (7-10), kemudian ibu menunjukkan angka 2 (ringan)
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor, kolor, tumor, rubor, functio laesa
Intervensi :
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional : dapat mencegah petunjuk bila terjadi perubahan ondisi tubuh
sehingga dapat direncanakan asuhan selanjutnya
2. Observasi TFU, kontraksi uterus dan lochea
Rasional : TFU, kontraksi uterus dan lochea merupakan indikator untuk
menilai proses involusio dan mendeteksi secara dini adanya tanda-tanda
bahaya nifas
3. Mengkaji tingkat nyeri
Rasional : untuk menilai angka mana yang akan dirasakan nyeri misalnya
angka 1-3 (ringan), 4-6 (sedang), 7-10 (berat)
4. Menjelaskan penyebab nyeri
 Rasional : agar ibu mengetahui mengapa bisa nyeri, nyeri berasal dari mana,
sehingga ibu bisa menerimanya
5. Mengajarkan unruk tehnik relaksasi
Rasional : tehnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa
nyeri
6. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Rasional : untuk mengetahui apaka infeksi pada luka jahitan perineum,
seperti dolor, kolor, tumor, rubor, dan functio laesa
7. Menganjurkan ibu untuk merawat luka dengan memakai antiseptik
Rasional : agar luka tetap bersih, mencegah kuman atau bakteri sehingga
dapat mencegah infeksi
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan vulva hygiene
Rasional : dapat mencegah kebersihan vulva dan vagina, dapat mencegah
berkembangbiaknya mikroorganisme yang dapat mencegah infeksi
9. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : rangsangan isapan bayi yang sering akan merangsang hipofisis
anterior mengeluarkan hormon oxsytosin untuk membantu kontraksi uterus
10. Anjurkan ibu untuk imunisasi bayinya secara lengkap
Rasional : agar bayi tidak gampang sakitvdan dapat menambah kekebalan
tubuh bayi
11. Menganjurkan ibu mengonsumsi makanan yang bergizi dan minuman yang
cukup
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan vitamin, mineral dan
cairan, sehingga produksi ASI cukup
12. Anjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB
Rasional : agar ibu dan suami dapat mengatur jumlah kehamilan
13. Pemberian obat sesuai anjuran dokter
Rasional : dapat mencegah infeksi, mengurangi rasa nyeri, dan membantu
pemulihan cepat

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 03 Maret 2016, pukul 19.05 wita
1. Megobservasi keadaan umum dan TTV
- Keadaan umum : baik
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
2. Observasi TFU, kontraksi uterus dan lochea
o TFU teraba 1 jari bawah pusat
o Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
o Pengeluaran lochea rubra
3. Mengkaji tingkat nyeri
- Angkah yang ditunjukkan yang dirasakan sakit 1-3 (ringan), 4-6
(sedang), 7-10 (berat)
4. Menjelaskan penyebab nyeri
- Agar ibu mengetahui nyeri berasal dari mana, sehingga ibu bisa
menerima keadaan tersebut dan tidak cemas
5. Melakukan tehnik relaksasi
- Salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri
6. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
- Untuk mencegah infeksi, pada luka jahitan perineum seperti dolor,
kolor, tumor, rubor, functio laesa
7. Merawat luka dengan memakai antiseptik
- Agar luka tetap bersih, mencegah kuman atau bakteri sehingga dapat
mencegah infeksi
8. Melakukan vulva hygiene
- Menjaga kebersihan vulva dan vagina, dapat mencegah berkembang
biaknya mikroorganisme yang dapat mencegah infeksi
9. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mugkin
 - Rangsangan isapan bayi yang sering akan merangsang hipofisis
anterior mengeluarkan hormon oksytosin untuk membentu kontraksi
uterus
10. Anjurkan ibu untuk imunisasi secara lengkap
- Agar bayi tidak gampang sakit dan menambah kekebalan tubuh bayi
11. Menganjurkan ibu untuk menkomsumsi makanan yang bergizi dan minum
yang cukup
- Untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan vitamin, mineral dan cairan,
sehingga produksi ASI cukup
12. Anjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB
- Agar ibu dan suami dapat mengatur jumlah kehamilan
13. Pemberian obat sesuai anjuran dokter
- Dapat mencegah infeksi, mengurangi rasa nyeri, dan membantu
pemulihan cepat
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 04 Maret 2016, pukul 09.00 wita
1. Post partum berlangsung normal
a. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80X/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
b. TFU 1 jari bawah pusat
c. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
d. Pengeluaran lochea rubra
2. Nyeri pada luka jahitan perineum teratasi
 Ibu tidak merasakan nyeri pada luka jahitan perineum
 Ekspresi pada wajah ibu sudah tidak meringis jika bergerak dan pada
saat ditekan pada bagian yang nyeri
3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti :
a. Kolor
b. Dolor
c. Rubor
d. Tumor
e. Functio laesa
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakn ia melahirkan tanggal 02 Maret 2016, pukul 23.30 wita
2. Ibu mengatakan ASI masih sedikit
3. Ibu mendapat jahitan pada luka perineum
4. Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum pada saat bergerak

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/i
- S : 36,5℃
- P : 24x/i
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. TFU 1 jrBpst
5. ASI (+) kolostrum
6. Tampak pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir
7. Tampak bekas jahitan perineum dan masih basah
8. Ekspresi muka ibu meringis

ASESSMENT (A)
Post partum hari pertama dengan nyeri luka jahitan perineum dan potensial
terjadinya infeksi
PLANNING (P)
Tanggal 02 Maret 2016, pukul 20.00 wita
1. Mengobservasi keadaan umum dan TTV
Hasil :
Keadaan umum : baik
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5℃
P : 24x/i
2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan lochea
Hasil : TFU 1 jrBpst, kontraksi uterus baik, (teraba keras dan bundar), lochea
rubra
3. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : nilai 4-6 (sedang)
4. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan mau menerimanya
5. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor, kolor, tumor, rubor, dan
functio laesa
7. Menganjurkan ibu untuk merawat luka dengan memakai antiseptik
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan vulva hygiene
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : ibu mau melakukannya
10. Menganjurkan ibu untuk imunisasi bayinya secara lengkap
Hasil : ibu mau melakukannya
11. Menganjurkan ibu menkomsusmsi makanan yang bergizi dan munuman yang
cukup
Hasil : ibu mengerti
12. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB
Hasil : ibu mengerti dan mau ber KB
13. Pemberian obat sesuai anjuran dokter
Hasil : ibu mau makan obat