Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir Patologis

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2021

Waktu : 18.10 WITA
Tempat : RSUD Ratu Aji Putri Botung
Oleh : Nanik Susanti
S :
1. Identitas
Nama Bayi : By. Ny. R
Umur/Tanggal Lahir : 0 jam / 20 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Riwayat Antenatal Care

Ibu mengatakan kehamilan ke 3 dan pernah mengalami keguguran, HPHT :
02-10-2020 dan pada trimester I mengalami mual muntah, kemudian pada
trimester II sering mengeluh pusing dan pada trimester III ini ibu mengeluh nyeri
pinggang dan sering buang air kecil dan keputihan. Ibu merasakan pergerakan
janinnya pada usia kehamilan sekitar 4 bulan. Selama hamil ibu rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan dan mendapatkan tablet Fe oleh bidan.dan vitamin dengan
dokter
a. Riwayat Intranatal Care
1) Jenis Persalinan : Spontan
2) Lama Persalinan
a) Kala I : 5 jam
b) Kala II : 16 menit
c) Kala III : 9 menit
d) Kala IV : 2 jam
3) Komplikasi saat persalinan : Tidak ada
4) Kondisi Ketuban : Jernih
 3. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan

Nutrisi Bayi tidak dilakukan IMD

Eliminasi BAB : bayi belum ada BAB.

BAK : bayi belum ada BAK
Personal Bayi belum dimandikan
Hygiene

O :
1. Keadaan Bayi Saat Lahir
Bayi lahir tanggal 20 Mei 2021 pukul 18.03 WITA, jenis kelamin laki-laki,
ketuban jernih, keadaan tali pusat baik dan tidak ada perdarahan, bayi tidak
sianosis, tonus otot kurang bergerak aktif, dan bayi tidak menangis. Dilakukan
langkah awal yakni menjaga kehangatan bayi dan melakukan rangsangan taktil,
mengatur posisi bayi untuk dilakukan penilaian.

2. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Tanda vital :
Nadi : 162 kali/menit
Suhu : 36.6oC
Pernafasan : 58 kali/menit
Antropometri
Berat badan : 2463 gram
Panjang badan : 46 cm
Lingkar kepala : 30 cm
- Circum ferensia Suboccipito Bregmatica : 29 cm
- Circum ferensia Oksipito frontalis : 30 cm
- Circum ferensia Mento Oksipitasilis : 32 cm
Lingkar dada : 29 cm
 Lingkar perut : 28 cm
LILA : 9 cm

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk kepala bulat, tidak terdapat caput succadaneum, cephal
hematoma, dan kelainan konginetal lainnya pada kepala bayi.
Wajah : kulit kemerahan, tidak ada oedema
Mata : simetris, bersih, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak
ada oedema palpebra, tidak ada kotoran atau perdarahan
Hidung : simetris, tampak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan dari lubang hidung
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat pengeluaran
cairan dari lubang telinga, daun telinga masih menempel
Mulut : simetris, bayi merintih, tidak sianosis, tidak terdapat kelainan
konginetal pada mulut seperti labioskizis dan labiopalatoskizis
Leher : pergerakan leher lemah dan tidak ada pembesaran vena
jugularis
Dada : simetris, terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung cepat, BJ
I dan BJ II terdengar teratur yaitu lup dan dup, terdengar
162x/menit, suara nafas tidak teratur,
Abdomen : simetris, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, pada tali
pusat terdapat 2 arteri dan 1 vena, tali pusat berwarna putih
segar, suara perut hipertimpani.
Punggung : simetris, tidak terdapat kelainan konginetal pada punggung
seperti spina bifida, terdapat sedikit lanugo dan verniks
Genetalia : testis belum turun di skrotum
Anus : terdapat lubang anus
Lanugo : terdapat sedikit lanugo pada bahu bayi
Verniks : terdapat verniks caseosa pada ketiak dan lipatan pangkal paha
bayi.
Ekstremitas : jari tangan dan jari kaki bayi lengkap, tidak terdapat kelainan
seperti polidaktili, garis telapak tangan dan kaki jelas,
pergerakan ekstremitas lemah.
4. Pemeriksaan Neurologis
a. Babinski : Positif. Ketika telapak kaki digesek, jari-jari kaki bayi
menekuk kebawah
b. Swallowing : Positif. Bayi belum dapat menelan ASI ketika menyusu.
c. Sucking : Lemah. Bayi belum dapat menghisap dengan baik pada saat
menyusu.
d. Morro : Lemah, Bayi tampak terkejut tetapi lemah ketika dikejutkan
dengan suara
e. Rooting : Positif. Bayi tidak tampak menoleh kearah sentuhan ketika
pipi bayi disentuh
f. Grasping : Lemah. Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi
menggenggam dengan lemah.

5. Data Rekam Medis

a. Riwayat Intranatal Care
1) Waktu kelahiran : 18.03 WITA
Tanggal : 20 mei 2021
2) Jenis kelamin : Laki-laki
3) Apgar Score : 9/10
Jumlah

Kriteria 0 1 2 1menit 5menit

Frekuensi Jantung
tidak ada < 100 > 100 2 2

Usaha Nafas lambat/tidak menangis

tidak ada - 1
teratur dengan baik

Tonus Otot beberapafleksi gerakan

tidak ada 1 2
ekstremitas aktif

menangis
Refleks tidak ada Menyeringai 1 1
kuat

tubuh merah
Warna kulit biru/pucat muda,ekstre merah muda
mitas biru seluruhnya 1 1

Jumlah 5 7
 b. Terapi yang telah diberikan
1) Vit K 1 mg (0,5 cc)
2) Salep mata chloramphenicol

A :
Diagnosis : NKB SMK usia 0 jam dengan BBLR dan Asfiksia Sedang
Masalah :
Diagnosis Potensial : Asfiksia Berat
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : 1. Rangsangan Taktil
2. Kolaborasi dengan dokter

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan Paraf
1. 18.03 Melakukan penilaian sepintas pada bayi.
bayi telah lahir dengan kurang bulan, bayi tidak
menangis, tonus otot lemah dengan jenis
kelamin laki-laki
2. 18.03 Mengeringkan tubuh bayi, melakukan suction
karena lendir banyak dan rangsangan taktil
; tubuh bayi telah dikeringkan dan handuk telah
diganti dan sudah di lakukan suction, bayi
merintih
3 18.03 Melakukan observasi, memasang saturasi
oksigen
; nadi : 162x/mnt, napas : 50x/mnt, ekstremitas
cyanosis, saturasi terpasang hasil 99%,
3. 18.10 Melakukan kolaborasi dgn dokter specialis Mahasiswa
anak
; advis dr, Specialis anak
- CPAP wilaned f102 30%
Peep/CPAP = 5
- Infus D10% 4 tpm mikro
 - Injeksi Ampicilin 2x125 mg
- Injeksi gentamicin 1x18 mg
- Injeksi ca.glukonas 2x1,3 mg cc
agua/IV pelan
- Diet asi/OGT ( 8x5-10 cc)
- Cek GDS, Ureum, Kreatinin, elektrolit
18.10 Melakukan injeksi Vitamin K, gentamisin tetes
; Vitamin k sdh di berikan 0,5 cc, tetes mata
gentamisin sdh di berikan
1 18.10 Melakukan perawatan bayi di incubator
; bayi sdh berada di inkubator
20.30 Melakukan kolaborasi dengan petugas
laboratorium untuk melakukan pemeriksaan
darah
; sampel darah sudah di ambil
20.45 Melakukan pemasangan infus
; infus sdh terpasang D10% 4 tpm mikro

CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Hari ke 2 (Dua)

Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2021

Waktu Pengkajian : 14.00 WITA

Tempat Pengkajian : Ruang perinatology RS RAPB

Nama Pengkaji : Nanik Susanti

S: -

O:

1. Keadaan bayi saat ini

Bayi kurang gerak aktif, nangis, terpasang CPAP f102 30%, OGT terpasang

2. Data Fungsional
 Pola Keterangan
Nutrisi Bayi mendapatkan nutrisi dari cairan infus dan
asi ondeman
Eliminasi BAK 2x
BAB belum ada

Personal Hygiene Bayi diseka pagi hari, popok bayi diganti ketika
kotor

3. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Tanda-tanda vital :

Nadi : 145 x / menit

Pernafasan : 60 x / menit

Suhu : 36,6

Saturasi : 94%

4. Pemeriksaan antropometri

BB : 2.463 gram

Pemeriksaan Fisik

Hidung : Terdapat cuping hidung, terpasang CPAP

Mulut : terdapat pengeluaran , mukosa mulut kering, bibir tidak

sianosis., terpasang OGT

Dada : simetris, terdapat tarikan dinding dada, tidak terba benjolan,

tidak ada whizzing dan ronchi

Abdomen : Simetris, tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak ada tanda-

tanda infeksi tali pusat,tidak teraba benjolan/massa, terdengar bising usus frekuensi

(6x/menit).
5. Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium :

Leukosit : 17,89 ul

Hemoglobin : 17,3 g/dl

Eritrosit : 4,95 ul

Hematokrit : 49,4 %

Trombosit : 257 ul

A :

Diagnosis : NKB SMK usia 1 hari dengan BBLR dan Asfiksia Sedang
P :

Jam Penatalaksanaan Paraf

Menjelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan
dan rencana perawatan bayi serta memberikan ibu
14.00 motivasi
Evaluasi :
Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan dan
berterimakasih atas motivasi dan semangat yang
diberikan

Melakukan observasi Keadaan umum dan TTV

Evaluasi :
14.00 TTV di observasi per 6 jam
14.00 Melakukan monitoring cairan infus
Evaluasi :
Cairan infus terpasang D10% dengan tetesan 4 tpm
14.00 Melakukan pemberian asi melelui OGT
Evaluasi : Asi sdh di berikan dengan OGT 12 cc