DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 5 HARI

Tanggal Masuk : 1 November 2020 Tgl pengkajian : 1 November 2020

Jam Masuk : 18.20 WIB Jam Pengkajian : 18.25
Pengkaji :bidan Nabila tempat pengkajian : PMB bidan nabila sidanegara

DATA SUBJEKTIF
1. Biodata :
Nama ibu : Ny. C Nama suami : Tn. D
Umur : 21 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wira swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : jln. Kanibalu no 3 Cilacap Kota
1. Keluhan Utama:
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisinya
2. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 th.
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Banyak : ± 3x ganti pembalut / hari
dismenorea : kadang-kadang
3. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu
Komplikasi Bayi Nifas
Jenis
Anak Tgl Tempat PB/B Kea
UK Persalina Penolong Kea Lak-
Ke- Lahir/Umur Persalinan Bayi Ibu B daa
n daan tasi
JK n
1 27 oktober 39 Spontan Puskesmas Bidan Tdk Tdk 50 Bai baik Lan
2029 ada Ada cm/ k car
290
00gr
am
P

4. Riwayat persalinan
Tanggal/jam persalinan : 27 Oktober 2020/19.30
Tempat persalinan : Puskesmas
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Keadaan plasenta : kotiledon dan selaput lengkap
Tali pusat : lengkap, panjang ± 50 cm
Lama persalinan : kala I 8 jam, kala II 16 menit, kala III 5 menit, kala IV 2 jam
Jumlah perdarahan : kala I 45cc, kala II 100cc, kala III 150cc, kala IV 50cc
Bayi
BB : 2900 gr PB: 50 cm Nilai APGAR: 9/10
 Cacat bawaan : tidak ada
Masa gestasi : 39 minggu
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang / yang lalu:
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Melitus : tidak ada
Malaria : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
Riwayat operasi abdomen / SC : tidak ada
6. Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Melitus : tidak ada
Asma : tidak ada
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
8. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologi :
 Status Perkawinan : kawin Kawin : 1 Kali
 Lama nikah 2 tahun
 Kehamilan ini : Direncanakan
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamila dan persalinan : senang
 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RSUD Cilacap
 Kepercayaan yang berhubunagn dengan kehamilan, persalinan dan nifas : tidak ada
9. ACTIVITY DAILY LIVING :
a. Pola makan & minum
Frekuensi : 3x (pukul 09.00 , pukul 12.00, pukul 19.00 WIB)
Jenis : nasi, sayur, dan lauk
Porsi : 1 piring
Minum : air mineral dan teh manis, jahe hangat
Keluhan / pantangan : tidak ada
b. Pola istirahat
tidur siang : -+1 jam
tidur malam : -+8 jam
c. Pola eliminasi :
BAK : -+3 x/ hari warna kuning pucat
BAB : 2x dalam 5 hari
d. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari , ganti pembalut 4x
Ganti pakaian dan pakaian dalam : 2 kali
e. Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari : ibu sudah melakukan aktivitas seperti biasa
 Hubungan sexual : belum melakukan
f. Kebiasaan hidup
Merokok : tidak merokok
Minum-minuman keras : tidak minum-minuman keras
Obat terlarang : tidak mengkonsumsi obat terlarang
Minum jamu : tidak minum jamu

DATA OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 36,6o C
Respirasi : 20 x/mnt
 Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
Pemeriksaaan fisik
 Postur tubuh : mesomorf
 kepala
Rambut : hitam, bersih
Muka : tidak ada cloasma dan oedema
Mata : Conjungtiva : merah muda Sclera : putih
Hidung : tidak ada pembesaran polip
Gigi dan mulut : bersih, tidak ada caries
 leher
Pemeriksaan kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Payudara
Bentuk simetris : simetris
Keadaan putting susu : menonjol
Aerola mamae : hiperpigmentasi
Colostrum : sudah keluar
 Abdomen
Bekas luka / operasi : tidak ada
TFU : ½ pusat syimpisis
Kontraksi : tidak terjadi kontraksi
Kandung kemih : kosong

 Genetalia
Varises : tidak ada
Odema : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartolini : tidak ada pembesaran kelenjar batolini
 Pengelaran pervaginam : lochea Sanguinolenta
Bau : tidak berbau
Bekas luka / jahitan perineum : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid
 Tangan dan kaki
Bentuk : simetris
Odem pada tungkai bawah : tidak ada
Varises : tidak ada
Pergerakan : aktif

Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

tgl :
pemeriksaan :
hasilnya :
INTERPRETASI DATA
a. diagnose kebidanan : Ny. C, usia 21 tahun P1A0 5 hari post partum, dengan keadaan baik
Dasar :
D.S : ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun setelah bersalin
 D.O : Keadaan umum : baik kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 36,6o C
Respirasi : 20 x/mnt

b. Masalah : tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Tidak ada diagnosis potensial atau antisipasi, ibu nifas normal
IV. TINDAKAN SEGERA
tidak ada data yang mendukung diperlukannya Tindakan segera
V. RENCANA TINDAKAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu bahwa keluhan yang dialami merupakan hal yang fisiologis
3. Beritahu ibu untuk tetap menyusui bayinya
4. Berikan konseling pada ibu mengenai seluruh asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap
hangat, dan merawat bayi sehari-hari
5. Berikan konseling tentang Gizi ibu nifas
6. Ajarkan ibu teknik menyusui yang benar
7. Ajarkan ibu untuk senam nifas
8. Beritahu ibu untuk kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Keadaan umum : baik
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 36,6o C
Respirasi : 20 x/mnt
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya normal
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami merupakan hal yang fisiologis karena putting susu
yang lecet disebabkan Teknik menyusui yang kurang benar
Evaluasi : Ibu sudah mengerti bahwa keluhan yang dialaminya merupakan hal yang fisiologis
3. Memberitahu Ibu untuk tetap menyusui bayinya agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara
dan bayi tetap mendapatkan nutrisi
Evaluasi : Ibu tetap mau menyusui bayinya
4. Memberikan konseling kepada Ibu mengenai seluruh asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi
tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari seperti:
a. Tali pusat tetap dijaga kebersihannya. Biarkan tali pusat dalam kedaan terbuka atau tidak perlu
diisi kasa, alkohol atau apapun. Ikat popok dibawah tali pusat, untuk menghindari tali pusat
terkena kotoran bayi.
b. Jaga kehangatan bayi dengan cara, jangan membiarkan bayi bersentuhan langsung dengan
benda dingin, misalnya lantai, atau tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela, atau
kipas angin. Segera keringkan bayi setelah mandi atau saat bayi basah, untuk mengurangi
penguapan, dan jaga lingkungan sekitar bayi tetap hangat.
c. Perawatan bayi sehari-hari seperti: hanya berikan ASI saja kepada bayi sampai usia 6 bulan.
Segera ganti popok bayi setelah BAK atau BAB. Keringkan bayi segera setelah mandi. Jangan
menggunakan bedak pada badan bayi untuk mencegah iritasi.
Evaluasi :Ibu telah paham dan mengerti mengenai seluruh asuhan pada bayi, tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari

5. Memberikan konseling tentang gizi Ibu nifas meliputi

a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari
b. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral  dan vitamin yang cukup.
c. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui)
d. Tablet zat besi harus diminum untuk menambahkan zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca
postpartum
e. Minum kapsul vit A (200.000) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI.
Evaluasi :Ibu telah mengetahui dan mengerti tentang gizi Ibu nifas dibuktikan dengan ibu
mampu mengulang kembali penjelasan Bidan
6. Mengajarkan Ibu teknik menyusui yang benar seperti
a. Cuci tangan sebelum menyusui,
b. Posisikan kepala bayi di siku ibu, lengan menyangga punggung dan telapak tangan menyangga
bokong.
c. Kepala  dan tubuh bayi lurus, tubuh bayi menghadap kedada ibu sehingga mulut bayi tepat
berada di depan puting susu ibu.
d. Perut bayi menempel pada perut ibu
e. Pencet payudara sampai keluar beberapa tetes lalu oleskan ke puting dan sekitarnya (aerola
mamae), memegang payudara dengan ibu jari di atas dan empat jari menyangga bagian bawah
payudara lalu tempelkan puting susu pada pipi maupun bibir bayi setelah mulut bayi membuka
masukan puting susu dan sebagian besar areola mamae masuk kedalam mulut bayi.
f. Lalu menyendawakan bayi agar tidak muntah dengan cara meletakkan bayi di pundak ibu lalu
punggung bayi ditepuk halus sampai bersendawa atau meletakkan bayi di pangkuan ibu secara
tengkurap lalu punggung bayi ditepuk halus sampai bersendawa
Evaluasi : Ibu telah mengerti tentang teknik menyusui yang benar dibuktikan dengan ibu
melakukan apa yang dikatakan bidan

7. Mengajarkan Ibu untuk senam nifas

a. posisi tidur terlentang , kaki lurus dan kedua tangan disamping badan. Kemudian lutut ditekuk
kearah perut 90 derajat secara bergantian kaki kiri dan kanan , jangan menghentakan ketika
menurunkan kaki lakukan perlahan tetapi bertenaga dan ulangi sebanyak 8 kali
b. Tidur terlentang kaki lurus kedua tangan di samping badan. Angkat kedua kaki secara
bersamaan dalam keadaan lurus sambil mengkontraksikan perut. Turunkan kaki perlahan. Atur
pernafasan. Lakukan sesuai kemampuan, tidak usah memaksakan. Ulangi sebanyak 8 x.
 c. Posisi menungging, nafas melalui pernafasan perut, kerutkan anus dan tahan 5-10 detik. Saat
anus dikerutkan ambil nafas kemudian keluarkan nafas pelan-pelan sambil mengendurkan anus,
ulangi sebanyak 8 kali
d. posisi berbaring kaki lurus kedua tangan di samping badan, angkat kedua kaki dalam keadaan
lurus sampai 90o, turunkan kembali pelan-pelan, jangan menghentak ketika menurunkan kaki,
atur nafas saat menggangkat dan menurunkan kaki, ulangi sebanyak 8 kali
e. tidur terlentang, kaki lurus kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala. Bangun sampai
posisi duduk. Perlahan-lahan posisi tidur kembali (sit up) ulangi sebanyak 8 kali. 
Evaluasi : Ibu telah melakukan senam nifas hari ke 5 post partum
8. Memberitahu Ibu untuk kunjungan ulang yang ketiga yaitu 3 minggu setelah persalinan
Evaluasi: Ibu mau melakukan kunjungan ulang yang ke tiga