CONTOH PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN

KASUS

Ny.A, Umur 26 tahun, pekerjaan IRT datang ke tempat bidan yuni ( 28

November 2011) dengan keluhan kencang – kencang sejak pukul 21.00 WIB
tanggal 27 november 2011 diseluruh bagian perut sampai pinggang, serta
mengeluarkan darah bercampur lendir dari kemaluanya.Ny. A menyatakan
ini adalah kehamilan yang kedua. Ny A mengatakan bahwa haid terakhirnya
adalah tanggal 25 februari 2011. Dari hasil pemeriksaan fisik Tanggal 28
Nov 2011 jam : 05.00 ditemukan keadaan umum ibu baik, tekanan darah
120/80 mmhg, N: 84 x/m, R: 24 x/m dan suhu 36,8 C, TB: 157 cm, BB: seb
hamil 45 kg, sekarang 58 kg, LILA : 25 cm konjungtiva tidak anemis, TFU :
34cm, DJJ : 140x/ menit, Pemeriksaan dalam Pembukaan : 8 cm, bagian
terdahulu : UUK, Ketuban : utuh, Effecemen : 75%, bagian terendah : kepala
Hodge : III ekstremitas atas dan bawah tidak pucat, panggul normal.

ASUHAN KEBIDANAN 7 LANGKAH VARNEY

IBU BERSALIN G2 P100001 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL

Pengkajian: Tanggal 28 November 2011

Pukul: 05.00 wib
1. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn S
Umur : 26 Th Umur : 29 th
Suku/Bangsa : Dayak Suku/Bangsa : Dayak
Agama : KP Agama : KP
Pendidikan : SMA Pendidikan : PNS
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Nn Alamat Rumah : Jl. Nn
Telepon : 00000 Telepon : 0000

B. ANAMNESA (Data Subjektif) Pukul : 05.00 wib

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 21.00 wib tanggal 27 Nov 2011 di seluruh
bagian perut sampai pinggang, serta mengeluarkan darah bercampur lender dari kelaminnya, lalu
dibawa kebidan jam 04.50 tanggal 28 Nov 2011.
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari (teratur / tidak teratur)
 c. Lama : 4-6 hari
d. Banyak darah : 3 kali ganti pembalut dalam 1 hari
e. Konsistensi : encer
f. Dysmenorhea : ya / tidak (sebelum / selama / sesudah menstruasi)
g. Fluor albus : ya / tidak (sebelum / selama / sesudah menstruasi)
h. HPHT : 25-02-2011
a. TPL : 02-12-2011
3. Tanda – tanda berslin
a. Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 27 November 2012 jam 04.50 wib
b. Frekuensi : 5 X 10 menit Lamanya : 45 detik
c. Darah dan lendir : [√ ]ada [ ]tidak ada
d. Air ketuban : Utuh
e. Darah : [√ ]ada [ ]tidak ada Jumlah : 25 cc Warna :Merah
4. Status Perkawinan
a. Kawin : ya / tidak jika kawin berapa kali :1
b. Lama perkawinan : 10 tahun
5. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
G :2 P1 A:0
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Suami Jeni JK B PB
No KB Ket.
ke umur penyullit Penol Tempt Penyulit Penyulit H/M
s B
1 1 40 - Bid P BPS - - P 51 3100 H
an
2 HA
MIL
INI
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hamil yang ke 2 dengan usia kehamilan 39 minggu.
b. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
 [ ] kurang dari 10 kali
 [√ ] lebih dari 10 sampai 20 kali
 [ ] lebih dari 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :
 [√ ] kurang dari 15 detik
 [ ] lebih dari 15 detik
 [ ] .............................
Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan :
.................................................................................................................................
c. Selama hamil memeriksakan kehamilan di BPS berapa kali TM I : 1X, TM II : 2X, TM III :3 X
7. Riwayat kesehatan :
 Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada Tidak ada
Hipertensi Tidak ada Tidak ada
Hepar / hepatitis Tidak ada Tidak ada
Diabetes Mellitus Tidak ada Tidak ada
Anemia ringan/sedang/berat Tidak ada Tidak ada
PHS dan HIV/AIDS Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
Malaria Tidak ada Tidak ada
Tuberkulosis (TBC) Tidak ada Tidak ada

Ketunan kembar : tidak ada

Dari pihak siapa : tidak ada
8. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini [√ ] Direncanakan [ ] Tidak direncanakan [√ ] Diterima [ ] Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : senang
c. Emosional ibu saat pengkajian : [√ ]stabil [ ]labil
d. Jenis kelamin yang diharapkan : [ ]♀ [√ ]♂
e. Perilaku kesehatan : Merokok [ ] ya [√ ] tidak
Alkohol [ ] ya [√ ] tidak
Narkoba [ ] ya [√ ] tidak
Obat / jamu [ ] ya [√ ] tidak
f. Ibadah / Spiritual : Patuh / tidak patuh
g. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin: BPS
9. Riwayat KB
[√ ] pernah [ ] belum pernah
Mulai KB : ……………….. Jenis KB : ……………………..
Lama : ……………….. Kapan berhenti : ……………………..
Alasan : ...............................................................................................................
10. Pola kebiasaan sehari-hari
 Pola Nutrisi
Makan
Sebelum hamil : 3 kali sehari menu nasi, ikan, sayur
Selama hamil : nasi dan lauk sayur hanya kadang-kadang frekuensi 2-4 kali sehari
Minum
Sebelum hamil : 8 gelas /hari
Selama hamil : 8 gelas /hari
 Pola Eliminasi
BAK
Sebelum hamil : 3 x/hari Warna : kuning Bau : pesing
Selama hamil : 6-7 x/hari Warna : kuning Bau : pesing
BAB
Sebelum hamil : 1 x/hari Warna : kuning Konsistensi : lembek
Selama hamil : 1 x/2 hari Warna : kuning Konsistensi :keras
 Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum hamil : Tidur siang : 1 jam/hari Tidur malam : 6 jam/hari
 Selama hamil : Tidur siang : jarang jam/hari Tidur malam : 7 jam/hari
 Pola Aktifitas
Sebelum hamil : mengerjakan pekerjaan rumah
Selama hamil : mengerjakan pekerjaan rumah
 Personal Hygiene
Mandi : 2. x/hari keramas :1 x/hari
Gosok gigi :3 x/hari Ganti pakaian Dalam : 2 x/hari
 Seksualitas
2 minggu sekali, dan tidak ada masalah
11. Riwayat Imunisasi
Imunisasi : TT : [ v ] pernah [ ] belum pernah
Tanggal : TT1 : ........TT2 : ..........TT3 : ................. TT4 : ................ TT5 : .........

B. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Suhu : 36,8 ºC
d. Nadi : 84 x/menit
e. RR : 24 x/menit
f. BB (pertama periksa) : 45 Kg
g. BB (sekarang saat periksa) : 58 Kg
h. TB : 157 cm
i. Lingkar lengan atas : 25 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
 Kepala : warna rambut : hitam
Distribusi : merata
Kebersihan : bersih
Kekuatan : kuat dan tidak rontok
Kulit kepala : bersih
 Muka : wajah : pucat / oedem
Chloasma gravidarum : ada / tidak ada
 Mata : Conjungtiva : pucat / merah muda
Sklera : putih / kuning
Pupil : isokor / anisiokor / miosis / midriasis
Reaksi cahaya : positif / negatif

 Mulut dan Gigi : Gigi : karies / trismus / perdarahan gusi

Mukosa bibir : stomatitis
Lidah : bersih / kotor
 Hidung : Kesimetrisan : [v ]simetris [ ]tidak simetris
 Secret : [ ]ada [v ]tidak ada
Kemampuan penciuman : [ v ]baik [ ]tidak baik
 Telinga : Kesimetrisan : [v ]simetris [ ]tidak simetris
Serumen : [ ]ada [ v ]tidak ada
Kemampuan pendengaran : [ v ]baik [ ]tidak baik
 Leher : Pembesaaran kelenjar tiroid : [ ]ada [ v ]tidak ada
Pembesaran vena jagularis : [ ]ada [v ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [ v ]tidak ada
 Axila : Pembesaran KGB : [ ]ada [ v ]tidak ada
 Dada : Kesimetrisan payudara : [ v ]simetris [ ]tidak simetris
Pergerakan dada : [ v ]reguler [ ]irreguler
Benjolan abnormal : [ ]ada [ v ]tidak ada
Hiperpigmentasi areola : [ v ]ada` [ ]tidak ada
Keadaan puting susu : [ v ]menonjol [ ]datar
[ ] tenggelam kedalam
 Abdomen : Pembesaran : sesuai UK
Warna / hiperpigmentasi : kecoklatan
Bekas luka / operasi : [ ]ada [ v]tidak ada
Linea (nigra/alba) : [ ]alba [ v ]nigra [ ]tidak ada
Striae (livida / ablican) : [v ]livida [ ]albican [ ]tidak ada
 Genetalia : Warna vulva vagina : sesuai warna kulit
Luka parut : [ ]ada [v ]tidak ada
Varises : [ ]ada [ v ]tidak ada
Tanda Chadwick : [ ]ada [v ]tidak ada
Oedem : [ ]ada [v ]tidak ada
Kebersihan : [v ]bersih [ ]tidak bersih
Pengeluara : [ v ]blood show [ ]cairan ketuban
[ ]darah segar [ ]nanah / pus
 Perinium : Bekas Luka Parut : [ ]ada [v ]tidak ada
Menonjol : [ v ]ada [ ]tidak ada
Varises : [ ]ada [ v ]tidak ada
 Anus : Hemorroid : [ ]ada [ v ]tidak ada
 Ekstremitas : Atas : [ ]oedem [ ]varises [ ]kekakuan
Bawah : [ ]oedem [ ]varises [ ]kekakuan

b. Palpasi
 Leher : Pembesaran Vena jugularis : [ ]ada [ v ]tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid : [ ]ada [ v ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [ v ]tidak ada
 Dada : Benjolan /tumor : [ ]ada [ v ]tidak ada
Keluaran kolostrum :ada
 Abdoment : TFU : 30 cm
Leopold I : TFU : 3 jari bawah px (30 cm), teraba bulat, lunak tidak
 melenting dibagian fundus.
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan dibagian kanan
dan
dibagian kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III : bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting (kepala)
kepala sudah masuk PAP (divergen).
Leopold IV : Penurunan 2/5

Kontraksi : Intensitas : Sering

Lama : 45 detik
Frekwensi : 5 X10 menit
TBBJ : (TFU-11) x 155 = (30-11) x 155 = 2935 gr
 Kandung kemih :Kosong
 Ekstermitas atas dan bawah : [ ]oedem [ ]varises
c. Auskultasi
 Dada : Auskultasi Paru : [ ] vesikuler [ ]whezzing [ ]ronkhi
 Abdomen : DJJ : [ v ]positif [ ]negatif
[ v ]teratur [ ]tidak teratur
Bising usus : [ ]positif [ v ]negatif
d. Perkusi : Reflek patlla : [v ]positif [ ]negatif
pemeriksaan ginjal : [ ]sakit [v ]tidak sakit
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : ..............................
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah : Golongan darah : ...................................
HB : ...................................
Rhesus : ...................................
Urine : Protein Urine : ...................................
Reduksi urine : ...................................
Foto : Rotgen :....................................
USG : ...................................
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :
.........................................................................................................................................................

1. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan: Ny. A G2P10001 UK 39 Minggu Aterm, tunggal, Hidup

Intrauteri letkep Inpartu kala 1 fase aktif dengan keadaan baik.

b. Data S:
Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua mulai jam 21.00 WIB tanggal 27
Nov 2011 merasa kenceng-kenceng pada perutnya, serta keluar darah
 bercampur lendir dari kemaluannya.
c. Data O
TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit

S : 36,8
RR : 24x/ menit
VT :
Vagina : mengeluarkan darah bercampur lendir
Pembukaan : 8 cm bagian terkecil : tidak ada
Ketuban : utuh bagian terendah: kepala
Effecemen : 75% hodge : III
Bagian terdahulu: UUK depan
DJJ : 138x/menit
TBBJ : (TFU-11) x 155= (30- 11 ) x 155 = 2935 gr
Leopold I : TFU = 3 jari bawah px (30cm), teraba bulat, lunak tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan di bagian kanan,
dan
dibagian kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian bawah, janin teraba bulat, keras melenting(kepala),
kepala sudah masuk PAP(divergen).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (2/5)
d. Masalah : ibu merasa cemas dalam proses persalinan nanti, karena
kelahiran
anak kedua ini sangat dinanti-nantikan.
e. Kebutuhan : - pendekatan dan dukungan emosional
- posisi nyaman
- observasi TVV
- cairan dan nutrisi
- pencegahan infeksi
- eliminasi

2. Diagnosa potensial: Tidak ada

3. Tindakan segera: Tidak ada
4. Intervensi
1. Berikan dukungan emosional dan pendekatan terapiutik
R/ memberikan dukungan dan pendekatan yang baik akan terjalin kerjasama
serta kepercayaan pasien terhadap petugas kesehatan
2. Berikan posisi yang nyaman dan relaks
R/ kondisi tubuh yang nyaman dan tenang akan membantu meringankan
kecemasan pasien dalam menghadapi proses persalinan juga akan
mempermudah persalinan
3. Lakukan observasi TTV
R/ deteksi dini adanya komplikasi pada ibu dan janin
4. Lakukan observasi CHPB (contonen tiap jam, his tiap 10 menit, penurunan
kepala
tiap 4 jam, bandle bila ada indikasi)
C: contonen (DJJ)
R/ DJJ sangat perlu dilakukan untuk mengetahui keadaan
perkembangan
janin
H: His (kontraksi uterus)
R/mengetahui kekuatan uterus, mendeteksi dini adanya komplikasi
P: penurunan bagian terbawah ke dalam panggul
R/ penurunan kepala memantau kemajuan persalinan
B: bandle (tanda adanya rupture uteri imminent dengan adanya bundaran
berbatas tegas diatas sympysis)
R/ mendeteksi adanya rupture uteri iminent
5. Bimbing ibu bagaimana cara mengejan yang benar
R/ sikap kooperatif ibu dapat menciptakan kerjasama yang baik antara ibu
dan
petugas kesehatan sehingga mempermudah persalinan
6. Berikan cairan dan nutrisi
R/ dehidrasi bisa menyebabkan melemahnya tenaga untuk mengejan karena
cairan dan nutrisi ibu sendiri diolah oleh tubuh dan diprodujsi sebagai bahan
energi
7. Lakukan tindakan dengan tekhnik antiseptic
 R/ mencegah terjadinya infeksi
8. Lakukan pemantauan eliminasi
R/ penurunan kepala dapat terhambat karena penuhnya kandung kemih
5. Implementasi
Tanggal: 28 Nov 2011 Pukul 05.00 wib
1) Memberikan dukungan emosional dan pendekatan terapiutik dengan cara
menjelaskan mengenai keasaan pasien untuk tenang, berdoa serta
memberikan dukungan bahwa dengan kondisi yang tenang akan
mempermudah dan mempercepat proses persalinan
2) Memberikan posisi yang nyaman bagi klien, salah datunya dengan posisi
miring kiri, miring kanan dan mengajarkan relaksasi dan nafas penjang
dihirup melalui hidung dan dihembuskan melalui mulut.
3) Observasi TTV
TD: 120/80 mmHg N:84x/menit S:36,7oc R:24x/mnt
4) melakukan observasi (CHPB dan VT )
C (contonen)= 138x/menit

H (His): 5x dalam 10 menit selama 45 detik

P (penurunan): 2/5
B (Bandle): tidak ada
VT:
vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
pembukaan : 8 cm
ketuban : utuh
effacement : 75%
bag. Terdahulu: UUK
bag terkecil: tidak ada
bag terendah: kepala
hodge: III

5) Membimbing ibu bagaimana mengejan yang baik dan benar yaitu dagu
ditempatkan di dada, mulut terbuka tanpa suara, mengejan saat ada his/
perut kenceng.
6) memberikan makan dan minuman selama dan akan menghadapi proses
persalinan, dengan memberikan air putih pada pasien, makanan ringan,
susu dan teh manis.
 7) melakukan segala tindakan dengan mengunakan technik anti septic,
seperti mencuci tangan 13 langkah. Serta memakai hanscoon bila aka
melakukan pemeriksaan dalam dan akan menolong persalinan.
8) memantau sudahkan ibu BAB dan BAK dengan memeriksa kandung
kemihnya.

BAB = tidak
BAK = ya, sebanyak 250 cc

Tanggal: 28 Nov 2011 Pukul 05.15 wib

9) Melanjutkan pemantauan CHPB, VT, dan TTV

C (contonen): 138x/menit

H (His): 5x dalam 10 menit selama 45 detik

P (penurunan) : 1/5

B (bandle): tidak ada

VT:

vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah

pembukaan : 10 cm

ketuban : jernih

effacement : 100%

bag. Terdahulu: UUK

bag terkecil: tidak ada

bag terendah: kepala

hodge: IV

6. Evaluasi
Tanggal: 28 Nov 2011 Jam: 05.20 wib
S : ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
O : K/U: baik, kesadaran : composmentis
Ada tanda gejala kala II:
a. ada dorongan kuat untuk meneran
b. ada tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
 c. perineum tampak menonjol
d. vulva dan sfingter ani membuka
VT:
vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
pembukaan : 10 cm
ketuban : jernih
effacement : 100%
bag. Terdahulu: UUK
bag terkecil: tidak ada
bag terendah: kepala
hodge: IV
A : Ny N G2P10001 UK 39 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala,
inpartu
kala II dengan keadaan ibu dan janin baik
P : berikan dukungan emosional pada ibu
Beri ibu nutrisi (minum/makan) sedikit demi sedikit
Asuhan persalinan normal

KALA II
Tanggal: 28 Nov 2011 Jam: 05.20 wib
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II (doran, teknus, perjol,
vulka)
2. Memeriksa kelengkapan alat dan mematahkan ampul oksitosin serta
memasukan
spuit kedalam partus set.
3. Memakai clemek plastic
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan
sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau
handuk pribadi.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6. Masukan oksitosin kedalam tabung suntik.
7. Membersihkan vulva dan perineum dari depan kebelakang dengan kapas.
8. Melakukan pemeriksaan dalam, untuk memastikan pembukaan lengkap.
9. Dekontaminasi sarung tangan dan cairan clorin 0,5 %
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi atau saat relaksasi
uterus =
DJJ= 11, 12,11= 138x/ menit
Menyiapkan Ibu Dan Keluarkan Untuk Membantu Proses Persalinan.
11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan lengakap keadaan
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
13. Melakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk
meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman jika ibu merasa belum ada dorongan kuat untuk meneran
Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15. Meletakkan handuk bersih di perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering.
Tangan lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu
lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat
dan
dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22. Setelah melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal, tarik cunam
bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik cunam atas untuk melahirkan
bahu belakang.
 Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung,
bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua mata kaki.
Penanganan Bayi Baru Lahir
25. Lakukan penilaian (selintas). Bayi lahir spontan belakang kepala. Tanggal 28
Nov 2011, Jam 05.30 wib. Jenis kelamin perempuan A-S: 8-9.
Criteria 1 menit 5 menit
Frekuensi
2 2
jantung/nadi
Berusaha nafas 1 2
Tonus otot 1 1
Menangis kuat 2 2
Kulit 2 2
Jumlah 8 9

26. Keringkan tubuh bayi. Mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk atau kain yang kering, biarkan bayi diatas perut ibu.
S : ibu mengatakan lega atas bayi yang baru saja dilahirkan meskipun ada
sedikit hambatan pada bayi.
O : K/U baik, kesadaran composmentis
Ada tanda-tanda lepasnya plasenta:
- Perubahan bentuk dan tinggi fundus
(uterus berkontraksi, letak uterus bertambah tinggi)
- Tali pusat semakin memanjang
- Semburan darah mendadak 75 cc
A : Ny N P20002 dengan kala III
P : penatalaksanaan aktif persalinan kala III
Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala III
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
 (hamiltunggal)
28. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU IM, di
1/3
paha bagian atas bagian distal lateral
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit
kembali
tali pusat pada 2 cm dari klem pertama
31. Dengan 1 tangan pegang tali pusat yang telah di klem, lakukan
pengguntingan tali pusat diantara kedua klem. Ikat tali pusat dengan
benang DTT atau steril pada satu sisi, lepaskan klem dan masukkan pada
wadah yang disediakan
32. Letakkan bayi gar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi
tengkurap
di dada ibu. Usahakan kepala bayi diantara kedua payaudara ibu.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala.
34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan 1 tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas sympisis untuk
mendeteksi,tangan lain menegang tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat diarah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso-kranial)
secara hati-hati. Jika plasenta tidak lahir dalam 30-40 menit. Hentikan
peregangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan
ulangi prosedur diatas.
Jika uterus tidak segera berkontraksi, mintalah ibu, suami, atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
37. Lakukan penegangan dorso cranial hingga plasenta terlepas, mintalah ibu
meneran sambil menolong menarik tali pusar dengan arah sejajar lantai
dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir.
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan dua
tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin,
kemudian lahirkan dan tempatkan pada wadah yang telah disediakan.
 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir. Lakukan masase
uterus. Letakan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi.

KALA IV Tanggal 28 Nov 2011 Jam: 05.35 wib

S : ibu mengatakan lega karena ari-arinya sudah lahir dengan normal
O : plasenta lahir : lengkap
Kotiledon : lengkap
Selaput Plasenta : lengkap
Berat plasenta : 500 gr
Panjang tali pusat : 51 cm
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : 200 cc
A : Ny N P20002 post partum kala IV dengan keadaan umum baik
P : penatalaksanaan kala IV
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagaian ibu maupun bayi dan pastikan
selaput ketuban lengkap dan utuh, masukan plasenta kedalam kantong
plastic atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, dan lakukan
penjaitan bila laserasi menyebabkan perdarahan, bila ada robekan yang
menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjaitan.

Prosedur Pasca Persalinan

42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit kekulit didada ibu, paling sedikit
satu
jam.
a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi (mengeluarkan air
liur,
menendang, mencari puting susu) menyusui dini dalam waktu 30-60 menit
menyusu pertama biasanya berlangsung 10-15 menit bayi cukup menyusu
dari 1 payudara
 b. Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil
menyusu
44. Setelah satu jam lakukan penimbangan, pengukuran bayi, bari salep mata
antibiotic profilaksis dan vit K 0,1 mg im dip aha kiri anterolateral. Lingkar
kepala= SOB= 32 cm, FO= 34 cm, MO= 35 cm. BB= 3200 gr, PB=47 cm,
lida=34 cm, lila=10cm
45. Setelah 1 jam pemberian vitK, berikan suntikan imunisasi Hb uniject dip aha
kanan anterolateral
46. Lanjutkan pemantauan ontraksi uterus dan mencegah perdarahan
pervaginam. 2-3kali dalam 10 menit pertama, setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, setiap 30 menit pada jam kedua
47. Ajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi
48. Evaluasi jumlah perdarahan
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam
pertama pasca persalinan. Setiap 30 menit selama 2 jam pertama.

Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca
persalinan, tanggal 28 Nov 2011, Jam: 05.45 wib

TD: 110/70 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,5oc, RR: 20x/menit.

UC: baik(keras), ? perdarahan 20 cc.

50. Periksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernafas dengan baik
51. Tempatkan peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5% untuk
dekontaminasi 10 menit. Cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan untuk
memberikan minum dan makanan yang diinginkan.
55. Dekontaminasi tempar bersalin dengan larutan clorin
56. Celupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin selama 10 menit balik
bagian
dalam ke luar dan rendam dalam larutan clorin selama 10 menit
 57. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang) periksa tanda vital dan
asuhan kala IV.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 28 Nov 2011 jam : 07.30 wib

S : ibu ibu merasakan lega dan senang telah melahirkan dengan proses
persalinan normal dan lancar
O : K/U : baik
TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit
S : 36,6oc RR : 20x/menit
perdarahan : 50 cc
TFU : setinggi pusat
UC : baik
Lochea : Rubra
Bayi lahir spontan belakang kepala jam: 05.30 wib, tanggal 28 Nov
2011
BB : 3200 gr
PB : 47 cm
Jenis kelamin : perempuan
A : Ny N P20002 post partum spontan belakang kepala hari pertama dengan
keadaan umum baik
P : - Observasi nifas (meliputi TTV, lochea, tinggi fundus, perdarahan.
Kontraksi
uterus)
- Observasi bayi (meliputi keadaan tali pusat, pernafasan, ikhterus atau
tidak,
hipotermi atau tidak)
- Ajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus (letakkan tangan diatas
fundus, lakukan pemijatan memutar searah jarum jam)
- Penyuluhan:
1. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna (nasi, sayur
mayur, lauk-pauk, buah, susu) dan ibu tidak boleh tarak (gizi seimbang)
2. Ajarkan ibu cara merawat BBL (memandikan bayi dengan air hangat,
ganti kasa tali pusat, biarkan tali pusat tetap kering tanpa diberi alcohol
atau obat-obatan)
3. Beritahu ibu untuk membersihkan alat kelamin (vulva) dan sesering
mungkin mengganti softek
4. Beritahu ibu untuk memberikan ASI sampai bayi berumur 6 bulan tanpa
diberi makanan tambahan apapun (ASI ekslusif)
5. Sarankan ibu untuk menggunakan KB yang sesuai untuk ibu menyusui
agar produksi ASI tidak terganggu
6. Sarankan ibu untuk istirahan cukup
7. Beritahu ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dan merawat kebersihan
payudaranya
8. Kontrol 3 hari atau jika ada keluhan