BAB III

TINJAUAN KASUS (SOAP)

Tanggal Pengkajian : 18 – 2 – 2007

Pukul : 17.30
Tempat :
A. Data subyektif
Biodata
Nama ibu : Ny.E Nama Suami : Tn.T
Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Kebangsaan : Indonesia/Sunda Kebangsaan : Indonesia/Sunda
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
1. Alat masuk : 2 jam post partum dengan atonia uteri

2. Keluhan : Ibu mengatakan keluar bayak darah setelah

melahirkan, merasa haus, meras lemas.

3. Riwayat persalinan

Tempat : Praktek bidan swasta Bidan Ciremai.

Ibu

Jenis persalinan : Spontan

Masa gestasi : 37-38 minggu

Komlokasi Persalinan : Tidak ada

Plasenta : Lahir Lengkap, spontan

Tali pusat panjang : 50 cm

Kelainan : Tida
 Perdarahan : Kala I :  50 ml  8 jam

Kala II :  100 ml  30 menit

Kala III :  200 ml  15 menit

Kala IV :  500 ml

Kebutuhan peah : banyak  1000 ml, warna jernih

Tidakan lain : Terpasang infus RL

Bayi

Lahiran : 18-2-2007, pukul : 19045 WIB

Keadaan : Bayi lahir segera menangis

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 3100 gram

Panjang Badan : 48 Cm

Cacat Warna : tidak ada

1. Riwayat kesehatan

Penyakit yang pernah diderita tidak ada

Penyakit yang diderita sekarang tidak ada

2. Eiwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat seperti :
jatung, paru-paru, Diabetes, AIDS

3. Penyulit dan Komplikasi

Tekanan darah tinggi : Tidak ada

Kejang dan infeksi : Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : Lemah

Keadaan emosional : Tidak setabil

Kesadaran : Compos mentris

2) TTV :

TD : 80/60 mmHG

P : 100x/mnt

R : 28 x/mnt

S : 36.50C

3) Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Kulit kepala bersih

b. Muka

Oedema tidak ada

c. Mata

Letak simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema, sklera putih.
d. Mulut dan gigi

Lidah bersih, gusi tidak mengalami pendarahan.

e. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar Iymfe.
f. Telinga

Bentuk simentris.
g. Dada

Jantung : Reguler
 Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
Payu darah
Bentuk : Simentris

Benjolan : Tidak ada

Puting susu : Menonjol

Areola mamae : Hyperpigmentasi

Colostrum : (+)

h. Punggung dan pinggang

Pinggang : Tidak nyeri

Punggung : Tidak ada sceolosis

i. Abdomen

Bekas luka operasi tidak ada

Striae : Ada

Uterus

TFU : Tidak teraba, kontraksi uterus tidak baik.

j. Pengeluaran darah pervaginam

Warna : Merah Tua

Jumlah : + 500 ml

Perineum : Terjadi laserasi

Kandung kemih : Kosong

k. Extremitas atas dan bawah

Oedema :-/-

Kemerahan :-/-

Kemerahan :-/-
 Kekakuan sendi : - / -

4) Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium : tanggal 18-2-2007 pukul WIB.

Darah : Hb : 8,0 %

Urine : tidak dilakukan.

A. Assesment

Tanggal 18-2-2007 pukul 20.00 WIB

P1Ao post partum 2 jam dengan atonia uteri

 Masalah : cemas, lemah

 Dignosa potensial :

- Potensial terjadi shock hipovolemik

- Potensial terjadi infeksi post partum

- Potensial terjadi anemia

B. Planning

Memasang infus RL ditangan kiri infus RL sudah terpasang

Memberikan obat uteotonika 1x1 drip amp sudah dimasukan 1x1x drip
uteotonika pada infus RL dan terpasang pada tangan kiri, 20-40 tetes/menit

Memberikan ibi intake cairan perroral ibu diberikan the manis hangat

Mengobservasi perdarahan kontraksi uteri lemah

Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital KU lemah TD : 80/60

mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit, S : 360C.
 Pemberian therapy peroral solvitro 250 mg 10 tablet 3x1 per hari dan
amoxilin 500 mg 10 tablet 3x1 per hari.

Tanggal 19-2-2007, pukul 23.30 WIB

S : ibu mengatakan keadaannya sudah mulai membaik, pusing dan keringat dingin sudah
tidak ada, darah sudah tidak banyak yang keluar, perut terasa mules.

O : - Keadaan umum : cukup

- TTV : TD : 90/70 mmHg

N : 100x/menit

R : 22x/menit

S : 36.50C

- perdarahan : 200 ml

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Kontraksi uterus baik

- Hb ; 8 gr %

A : P1Ao pos partum hari ke 1 dengan anemia

Masalah : tidak ada

Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia berat

P : - memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu dan keluarga tahu dan
mengerti pemeriksaan yang dilakukan.

- Mengobservasi TTV

- TTV : TD : 100/80 mmHg

N : 80x/ menit

R : 20x/menit
 S : 36.50C

- Mengobservasi perdarahan darah yang keluar 150 ml, TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi +

- Mengganti kain yang terpakai dengan kain yang bersih ibu merasa nyaman

- Memberikan ibi sarapan ibu mau makan

- Mengambilkan darah untuk cek Hb ulang melakukan pemeriksaan Hb (8,2 gr

%)

- Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya bayi mau menetek

- Menganjurkan ibu untuk cukup istirshat ibu dapat istirahat dengan cukup

Tanggal 20-2-2007, pukulo 11.00 WIB

S : ibu mengalami keadaannya sudah jauh lebih baik

: - Keadaan : composmentis, keadaan umum : baik

- TTV : TD : 110/80 mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/menit

S : 36,90C

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Kontraksi uterus baik

- Perdarahan 50 ml

- Hb :8,6 gr %

A : P1Ao post partum hari ke 2 dengan anemia

Masalah : tidak ada

Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia berat
P : - Mengobservasikan ibu keluarga tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan ibu dan
keluarga tahu dan mengerti pemeriksaan yang dilakukan.
 - Mengobservasi TTV

- TTV : TD : 100/80 mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/ menit

- Mengobservasi lochea lochea lubra (warnah merah)

- Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan kontraksi uterus baik,

TFU 2 jari dibawah pusat, darah yang keluar  50 ml.

- Memberikan makan siang ibu mau makan siang.

- Menganjurkan ibu untuk membersihkan putting sebelum meneteki ibu

mau membersihkan putting susu sebelum meneteki.

- Menganjurkan ibu untuk menetei bayinya sesering mungkin/sekehendak bayi

bayi mau menetek.

- Ibu meminta pulang diperbolehkan pulang, dengan keadaan umum baik

walaupun hasil pemerikasaan Ho terakhir 8,6 gr %.

- Memberitauh .

- Konseling gizi sehubungan kadar Hb yang masih dibawah standar ibu

mengerti dan paham tentang konseling yang telah diberikan.

- Membuat kesepakatan dan kadar Hb yang masih dibawah standar ibu

sepakat melakukan kunjungan ulang satu minggu yang akan datang atau apabila ada
tanda-tanda bahaya nifas.