ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN G2P2A0

39 MINGGU DENGAN INPARTU KALA 1 FASE LATEN

DI VK BERSALIN RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
BANJARMASIN

PENGKAJIAN
Hari / tanggal : Rabu,04 Des 2019 Nama : Tenika Kristilla
Tempat : Ruang VK Nim : 11194441920112
Jam :20.30 WITA No Ket : 02
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama Ny. N Tn. P
Umur 37 tahun 40 tahun
Agama Islam Islam
Suku/bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT SWASTA
Alamat Jl.Sungai bakung Jl.Sungai bakung

2. Keluhan utama
Ibu datang ke IGD ponek RS H.Moch Ansari saleh mengeluh sakit perut yang
menjalar kepinggang sejak jam 16.00 wita disertai keluar lendir darah .
3. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 26 tahun dengan suami sekarang sudah ± 11
tahun.
4. Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur / tidak : teratur
d. Lamanya : ± 5hari
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut sehari
 f. Disminorhoe : tidak ada
g. HPHT :
h. Taksiran Partus : 12-12-2019
i. UK : 39 minggu
5. Riwayat obstetri
G2P1A0

Kehamilan Persalinan Bayi

N Penyulit
Thn Penyuli Tempat/ Keadaan Ket
o UK UK Cara Penyulit BB PB JK Nifas
t Penolong lahir
1 2008 Ater Tidak Ater Norm RS Tidak 2200 52 Perem Segera Tidak ada hidup
m ada m al ada gram cm/ puan menangis
/230 51
0 gr cm
2 2019

6. Riwayat Keluarga Berencana

No Jenis Mulai Berhenti Masalah Keterangan
Pemakaian
1 Suntik 3 bulan 2008 2009 Tidak haid -
2 Suntik 1 bulan 2010 2017 Tidak ada -

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis,
TBC dan HIV/AIDS, tidak mempunyai penyakit menurun seperti asma,
hipertensi, DM dan tidak menderita penyakit kronik seperti jantung.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menular
seperti hepatitis, TBC dan HIV/AIDS, tidak mempunyai penyakit menurun
seperti asma, hipertensi, DM dan tidak menderita penyakit kronik seperti
jantung
8. Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : BPM
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 9 minggu
 c. Frekuensi periksa kehamilan :
-Trimester I : 1 kali
-Trimester II : 2 kali
-Trimester III : 2 kali
9. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : jam 18.00 wita
Banyaknya : 1 porsi
b. Eliminasi
1) BAB
Terakhir BAB : malam hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Masalah : tidak ada
2) BAK
Terakhir BAK : pagi hari
Warna : kuning jernih
Masalah : tidak ada
c. Personal hygiene
Terakhir mandi : pagi hari
Terakhir gosok gigi : malam hari
d. Aktivitas
Ibu berbaring selama merasakan nyeri.
e. Tidur dan istirahat
Tidak terlalu nyenyak
f. Pola seksual
Tidak ditanyakan
10. Data psikososial dan spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini: berdoa dan berdzikir
b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya : gelisah,
cemas
c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan : dari bidan dan keluarga
 d. Siapa yang diharapkan ibu untuk mendampingi persalinan : suami
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Berat badan :
1) Sebelum hamil : 50 kg
2) Sekarang : 54 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. LiLA : 26 cm
f. Tanda vital :
1) TD : 120/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali permenit
3) Respirasi : 24 kali permenit
4) Suhu : 36°C
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Kepala : Tampak bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
ketombe
Muka : Tampak simetris, tidak tampak pucat, tidak tampak
oedem dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak Nampak anemis,
dan sclera putih bersih
Telinga : Tampak simetris, tidak Nampak ada massa dan tidak
Nampak adanya pengeluaran serumen
Hidung : Tidak tampak adanya polip, tidak Nampak adanya
secret dan tidak Nampak pergerakan cuping hidung
Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak ada sariawan dan
lidah tampak bersih
Leher : Tidak tampak terlihat pembengkakan vena jugularis
 dan tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe
Dada : Tampak simetris saat inspirasi dan ekpirasi, tidak ada
retraksi dada.
Abdomen : Tidak tampak bekas luka operasi, tampak terdapat
linea nigra, pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Genetalia : Tidak ada benjolan dan pembengkakan
b. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembengkakan vena jugularis, tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Mamae : Tidak ada teraba massa atau benjolan abnormal,
putting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi pada
areola mamae yang disebabkan oleh hormon MSH
(Melanocyt Stimulating Hormone) dan ada penekanan
colostrum pada puting susu
Abdomen : Tidak tampak bekas luka operasi, tampak terdapat
linea nigra, pembesaran perut sesuai umur kehamilan

 Leopold I : TFU (tinggi fundus uteri) 3 jari dibawah

processusxifoidius, bagian fundus teraba lunak dan tidak
melenting (bokong).
 Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras
memanjang dan rata (pu-ka), dan bagian kiri perut ibu
teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).
 Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras
(preskep).
 Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
Mc. Donald : 25 cm
TBJ : ( 25-11) x 155 = 2.170 gram
His : 3 x 10 menit dalam 40 detik
Genetalia : Ada pengeluaran lender darah
Tungkai : Tidak tampak oedem dan varises
 c. Auskultasi
Terdengar jelas dan teratur pada bagian kanan perut ibu dengan frekuensi
148 kali permenit.
d. Perkusi
Reflek patella : kanan / kiri (+) / (+)
Cekg injal : kanan / kiri (-) / (-)
3. Pemeriksaan Dalam ( jam 19.30 )
a. Pemeriksaan Vagina
Keadaan vagina : tidak tampak infeksi dan odema pada vagina
Arah Porsio : Anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan serviks : 2 cm
Selaput ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Posisi titik penunjuk : UUK( ubun-ubun kecil)
Penurunan Presentasi : hodge I
b. Pemeriksaan Panggul Dalam
Promontorium : tidak teraba
Spina Ischiadika : tidak teraba menonjol
Dinding samping panggul : teraba lurus
4. Pemeriksaan penunjang
HB: 12,3 gr/dL
HBSAG : (-) Negatif
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa kebidanan : G2P2(gemeli)A0 UK 39 Minggu, inpartu
kala I fase laten Janin Tunggal hidup.
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : KIE dan Asuhan Sayang Ibu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang keadaan umum ibu yaitu
:TD : 120/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Respirasi: 24 x/menit, Suhu: 360 C, His:
 3x10’/40”, TBJ: 2170 gram, DJJ: 148 x/menit,portio tipis, VT: 2 cm, selaput
ketuban (+), kepala H1.
“ ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dijelaskan”
2. Memberikan asuhan sayang ibu yaitu :
a. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu mempunyai tenaga
untuk mengedan saat menghadapi proses persalinan.
b. Mendampingi dan menghadirkan salah satu keluarga ibu untuk memberikan
dukungan psikologis pada ibu bahwa ibu bisa menghadapi persalinan.
c. Mengatur posisi ibu untuk memberikan rasa nyaman seperti menganjurkan
ibu untuk miring kiri untuk mencegah penekanan pada vena cava interium
dan mempercepat kemajuan persalinan.
d. Mengajarkan ibu untuk tehnik relaksasi ketika ada his dengan cara menarik
nafas panjang kemudian dihembuskan secara perlahan lewat mulut.
e. Menjaga privasi ibu dengan tidak membiarkan pakaian ibu terbuka dan tidak
menghadirkan orang lain tanpa seizing ibu.
“ibu mengetahui tentang penjelasan yang di berikan”
3. Mengajari ibu cara mengedan yang benar ketika pembukaan sudah lengkap
(10cm) yaitu seperti ibu mengedan ketika mau BAB dan mengedan kearah
bawah seperti BAB ketika ada kontraksi dan mengatur nafas jika kontraksi
berhenti, usahakan ketika mengedan bokong tidak diangkat serta tangan pada
pangkal paha dan dagu di tempelkan kedada, mata melihat keperut.
“Ibu mengetahui cara mengedan yang benar”
4. Melalakukan mobilisasi adalah :
- Infus RL : 20 tpm
5. Melakukan inform consent pada ibu untuk melakukan tindakan.
“ ibu setuju untuk dilakukan tindakan”
6. Melakukan observasi dan mengisi patograf.
“ Observasi segera dengan patograf”
7. Melakukan dokumentasi.
“ asuhan kebidanan sudah dilakukan”
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

Rabu ,04-12-2019 S : Ibu mengatakan perutnya semakin terasa sakit, dan kencang-
20.30 WITA kencang.
O:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Pernapasan : 24
x/menit, Suhu : 36,80C.
d. His : 3x dalam 10 menit, frekuensi 40 detik.
e. DJJ : terdengar jelas, irama teratur, frekuensi 150x/menit.
f. Pemeriksaan dalam : Porsio teraba lunak, tipis dan elastis,
ketuban positif , ø 2 cm, kepala di hodge 1.
A : G2P2(gameli)A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten.
P:
1. Membina hubungan baik antara bidan dan klien
2. Melakukan pemeriksaan
3. Memberitahu hasil pemeriksaan.
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
2 Rabu,04-12-2019 S:
21.00 WITA Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang dan semakin sakit.
O:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. DJJ : 148 x/menit
d. His : 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik.
 e. Nadi : 87 x/menit
f. Pernapasan : 22 x/menit
A : G2P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten.
P:
1. Melakukan pemeriksaan
2. Memberitahu hasil pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri.
4. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan
lengkap.
5. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
3 Rabu, 04-12-2019 S:
22.30 WITA Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang dan semakin sakit.
O:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. DJJ : 144 x/menit
d. His : 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik.
e. Nadi : 88 x/menit
f. Pernapasan : 20 x/menit
g. VT: 4 cm, porsio : tebal , Ketuban (+)
A : G2P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif.
P:
1. Melakukan pemeriksaan
2. Memberitahu hasil pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri.
4. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
4 Rabu , 04-12- S:
2019 Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan ada keinginan untuk BAB
23.00 WITA dan mengedan kuat.
O:
1. Pemeriksaan umum
 a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Pernapasan : 21
x/menit, Suhu 36,80C.
d. His : 5 x dalam 10 menit, durasi 45 detik.
e. DJJ : Terdengar jelas, irama teratur, frekuensi 140 x/menit.
f. Genetalia : Vulva dan anus membuka, perineum menonjol,
tampak keluar air-air berwarna jernih, dan lendir darah.
g. Pemeriksaan dalam : porsio tidak teraba, ketuban negatif dan
berwarna jernih, ø lengkap, kepala di Hodge III+.
A : G2P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala II
P:
1. Menyiapkan alat
‘’Semua peralatan sudah tersedia dengan baik dan lengkap’’
2. Memberikan dukungan psikologis dan support kepada ibu agar ibu
tidak merasa khawatir dan mengajarkan ibu teknik meneran yang
baik yaitu:
a. Tidak terlalu lama menahan napas saat meneran.
b. Berhenti meneran dan beristirahat disela-sela kontraksi.
c. Lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada.
d. Tidak mengangkat bokong saat meneran.
‘’Ibu nampaknya sudah tenang dan tidak khawatir lagi dan dapat
mempraktekkannya dengan baik’’
3. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorogan yang
kuat utuk meneran.
‘’Ibu meneran dengan baik dan kepala sudah berada di hodge IV’’
4. Memberikan ibu makan dan minum untuk membantu menambah
tenaga ibu.
‘’Ibu tidak mau makan tapi hanya ingin minum air putih saja’’
5. Melakukan pertolongan kelahiran bayi :
a. Penolong berdiri di sebelah kanan dan ibu dipimpin
 mengedan.
b. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
maka tangan kanan penolong menahan perineum dan tangan
kiri menahan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal
pada kepala bayi.
c. Kemudian lahirlah ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut
sampai dagu.
d. Memeriksa leher bayi apakah ada lilitan tali pusat, kemudian
tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
‘’Tidak terdapat lilitan tali pusat’’
e. Setelah kepala janin melakukan putaran paksi luar, kedua
telapak tangan penolong letakkan secara biparietal pada
kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah untuk
melahirkan bahu depan, kemudian tarik secara hati-hati ke
arah atas untuk melahirkan bahu belakang.
f. Kemudian tangan kanan penolong menyangga leher bayi dan
tangan kiri penolong menyusuri seluruh badan bayi sampai
kedua mata kaki lahir.
‘’Bayi lahir spontan belakang kepala, segera menangis, pada
pukul 23.15 WITA, BB : 2960 kg, PB : 50 cm, jenis kelamin
laki-laki’’
6. Segera melakukan pemotongan tali pusat dengan meletakkan
klem pertama 3 cm dari pangkal perut bayi lalu dorong isi tali
pusat ke arah ibu dan letakkan klem kedua 2 cm dari klem
pertama, kemudian letakkan telapak tangan penolong di atas perut
bayi potong diantara dua klem sambil melindungi bayi dari
gunting setelah itu ikat tali pusat dan bungkus dengan kasa steril.
7. Meletakkan bayi di atas perut ibu, mengeringkan dan
menghangatkan tubuh bayi.
8. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu untuk melakukan
inisiasi menyusu dini.
‘’Ibu nampak sangat bahagia atas kelahiran bayinya’’
5 Rabu,04-12-2019 S:
23.30 WITA Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit dan mulas.
O:
1. Keadaan umum : Baik
2. Abdomen
a. TFU : Sepusat
b. Kontraksi : Teraba keras tidak lembek, kontraksi baik.
3. Genetalia : Nampak pengeluaran darah tiba-tiba dan tali pusat
nampak di muara vagina serta memanjang.
A : Ny. N P2A0 kala III
P:
1. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
b. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin.
c. Menyuntikkan oksitosin 10 Ui secara IM pada bagian luar
paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu
untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai
pembuluh darah.
‘’Semua telah terlaksanan dengan baik’’
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).
a. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm
di depan vulva.
b. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis secara dorso kranial
untuk menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem dengan jarak 5-10
cm dari vulva.
c. Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat dengan tangan
kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati
ke arah dorso kranial.
d. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan
plasenta dengan hati-hati, kemudian pegang plasenta dengan
 kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput plasenta.
3. Melakukan rangsangan taktil uterus selama 15 detik untuk
merangsang kontraksi uterus.
‘’Uterus berkontraksi dengan baik’’
4. Segera menilai robekan pada jalan lahir serta kelengkapan
plasenta.
‘’plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya pada pukul 18.45
WITA.
6 Rabu, 04-12-2019 S:
23.45 WITA Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya masih terasa mulas.
O:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda vital TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/m, Pernapasan :
22 x/m, Suhu : 36,80C.
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Perdarahan normal
b. Palpasi
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
A : P2A0 kala IV
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa kondisi ibu dan bayi sehat.
‘’Ibu nampak sangat bahagia dan bersyukur karena telah melewati
proses persalinannya dengan selamat’’
2. Melakukan pemantauan tiap 15 menit selama 1 jam pertama post
partum dan setiap 30 menit selma 1 jam kedua post partum, untk
 melakukan observasi terhadap:
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernapasan
e. Tinggi fundus uteri
f. Kandung kemih
g. Perdarahan
“Observasi dilakukan sesuai dengan jam”
3. Hasil observasi setiap 15 menit selama 1 jam pertama post
partum:
a. 00.00 WITA
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Pernapasan : 23 x/menit
4) Suhu : 36,80C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kosong
8) Perdarahan : Normal
b. 00.15 WITA
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Pernapasan : 22 x/menit
4) Suhu : 36,80C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kososng
8) Perdarahan : Normal
c. 00.30 WITA
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 86 x/menit
 3) Pernapasan : 22 x/menit
4) Suhu : 36,90C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kososng
8) Perdarahan : Normal
4. Hasil observasi setiap 30 menit selama 1 jam kedua post partum:
a. 00.50 WITA
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Pernapasan 20 x/menit
4) Suhu : 36,90C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : kosong
8) Perdarahan : Normal
b. 01.15 WITA
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Pernapasan : 21 x/menit
4) Suhu : 36,90C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kosong
8) Perdarahan : Normal