MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA Nn. “S.H” DENGAN MIOMA UTERI

DI RUANGAN PERAWATAN TERATAI
RSUD BATARA SIANG PANGKEP
TANGGAL 01 JUNI 2022

No Rekam Medik : 295374

Tanggal Masuk : 31 Mei 2022 Pukul 13:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2022 Pukul 14:00 WITA
Nama Pengkaji : Cristina Rumakutille

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Data Dasar
Nama : Nn “S.H”
Umur : 60 tahun
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Turungan
B. Data Biologis/ Fisiologis
1. Keluhan utama: Nyeri perut bagian bawah dan keluar darah dari vagina
2. Riwayat keluhan utama:
- Nyeri perut dirasakan ± 2 bulan terakhir
- Keluar darah ± 1 minggu terakhir, 3-4x ganti pembalut sehari
- Ibu merasa lemas ± 1 minggu terakhri
3. Riwayat obstertri dan ginekologi
a. Riwayat menstruasi:
- Menarche : 13 tahun
- Durasi haid : 6-7 hari
 - Siklus tidak teratur
- Dismenorhea : sesekali
- Sudah menopause sejak ± 10 tahun
b. Riwayat obstetric
Ibu tidak pernah hamil atau melahirkan
c. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit reproduksi seperi kista,
radang panggul, infeki organ reproduksi dsb
d. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengataan tidak pernah memakai alat kontrasepsi manapun dan
tidak pernah melakukan hubungans sexual
4. Riwayat kesehatan lalu dan keluarga
- Ibu memiliki riwayat penyakit hipertensi
- Tidak pernah dirawat di puskesmas/ rumah sakit sebelumnya karena
penyakit tertentu
- Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis
- Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
C. Riwayat Sosial Ekonomi
- Hubungan ibu dengan keluarga baik
- Status ekonomi ibu menengah kebawah
- Ibu dirawwat dengan jaminan kesehatan
D. Riwayat Psikologis dan Spiritual
- Ibu tampak cemas
- Ibu ditemani keluarga
- Ibu selalu shalat 5 waktu dan yakin bisa sembuh
E. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari

No Pola Kebiasaan Sebelum dirawat Selama dirawat inap

1 Nutrisi makan 3x sehari dengan Ibu makan 3-4x sehari
komposisi nasi, lauk dengan komposisi nasi,
(sayur, ikan laut, tahu, lauk lauk (sayur, ikan

2 Istirahat
3 Eliminasi
4 Aktivitas
5 Kebersihan
6 Kebiasaan lain
F. Pemerisaan Fisik (Head to toe)
1. Kesadaran composmentis
2. Keadaan umum kurang baik, ibu tampak cemas
3. Pemeriksaan TTV
TD : 100/70mmhg
N : 80x/m
S : 36,5°c
P : 20x/m
4. Kepala
Inspeksi : rambut berubam tipis, tampak kusam
tempe, telur) dan kadang laut, tahu, tempe, telur)
buah dan kadang buah
Air putih ± 8 gelas Air putih ± 8 gelas
Nafsu makan: baik
Tidur siang: 1-2 jam Tidur siang: 30 menit
Tidur malam: 5-7 jam Tidur malam: 7-8 jam
BAB 1x/hari, konsistensi Ibu belum BAB selama 2
lunak, warna kuning hari
kecokelatan BAK 8-10x/hari
BAK 4-6x/ hari warna
urin kuning muda
Ibu melakukan pekerjaan -
rumah tangga seperti
menyapu, memasak,
mencuci dan lain-lain
Ibu mandi 2x/hari, gosok Ibu belum mandi, belum
gigi 2x/hari, ganti baju keramas, belum sikat gigi
dan celana dalam 2x/hari, hanya mengganti pakaian
keramas 3-4x/minggu
Ibu tidak merokok, Ibu tidak merokok,
minum minuman minum minuman
beralkohol, dan jamu beralkohol, dan jamu
 Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Wajah
Inspeksi : tampak keripus
Palpasi : tidak ada edema
6. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak berish dan tidak ada serumen
7. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sclera putih
8. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret dan polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Gigi dan mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, beberapa gigi caries, tampak ada sis-sisa
makanan di sela-sela gigi lidah merah muda, tidak ada radang
amandel, tidak ada sariawan
10. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan yang menonjol
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
11. Payudara
Inspeksi : payudara tampak simetris, tidak ada benjolan, luka,kemerahan
dan tidak ada bekkas operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
12. Abdomen
Inspeksi : perut bagian bawah tampak lebih besar
Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah
13. Genitalia
Inspeksi : tidak ada edema, varices dan peradangan, ada pengeluaran
darah dari vagina
14. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada varices
 Palpasi : tidak edema di kaki
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan baik (+/+)
G. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemerisaan Laboratorium tanggal 28-06-2022
1. HB : 8,2gr%
2. Golongan darah :O
3. Hasil USG dokter mendiagnosis ada mioma uteri 2cm

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan
1. Mioma uteri
DS:
- Ibu merasa nyeri perut bagian bawah ±2 bulan terakhir dan ada
pengeluaran darah dari vagina ±1 minggu, ibu sudah menopause ±10
tahun lalu
- Ibu mengatakan ada nyeri saat perut ditekan
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya
DO:
- Ibu tampak lemas dan cemas
- Perut bagian bawah dibawah umbilicus tampak membesar
- Ada nyeri tekan perut bagian bawah
- Hasil pemeriksaan USG dokter mendiagnosis ada mioma uteri 2cm
Analisa dan interprestasi data
Mioma uteri merupakan benjolan (neoplasma) yang tumbuh dari otot
uterus dan jaringan ikat (Nita Norma & Dwi Mustika 2017:231)
2. Anemia
DS:
- Ibu merasa lemas
- Ada pengeluaran darah sejak ±1 minggu terakhir
DO:
- Konjungtiva pucat
 - Ada pengeluaran darah dari vagina
- Hasil pemeriksaan Lab, HB: 8,2gr%, golongan darah: O
Analisa dan interprestasi data:
Anemia merupakan suatu kondisi dimana jumlah sel darah merah atau
hemoglobin kurang dari normal. Kadar hemoglobin normal pada laki-laki
dan perempuan berbeda. Kadar normal hemoglobin (Hb) pada laki-laki
adalah 13 gr/dL sedangkan kadar normal hemoglobin pada perempuan
ad2019:1alah 12 gr/dL. Anemia merupakan salah satu kelainan darah yang
umum terjadi ketika kadar sel darah merah (eritrosit) dalam tubuh terlalu
rendah (Atika Rahayu dkk. 2019:1)
Masalah Aktual:
1. Ibu mengalami nyeri perut tembus belakang (gejala mioma)
2. Ibu mengalami anemia
3. Personal hygiene kurang

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan
Masalah Aktual:
1. Ibu mengalami nyeri perut tembus belakang (gejala mioma)
2. Ibu mengalami anemia
3. Personal hygiene kurang
Masalah Potensial:
1. Antisipasi terjadi limioma
2. Antisipasi terjadi anemia berat
3. Infeksi karena kurangnya personal hygine
Analisa dan Interprestasi Data
a. Limioma yaitu tumor yang tumbuh dari miometrium, dan merupakan 50-70
% dari semua sarcoma uteri. Ini timbul apabila suatu mioma uteri yng selama
beberapa tahun tidak membesar, akan menjadi lebih besar jika hal itu terjadi
setelah menopause (St. Husnayeni 2021:21)
b. Orang dewasa dikatakan menderita anemia bila kadar hemoglobinnya di
bawah 14 gram per desiliter untuk laki-laki dan kurang dari 12 gram per
desiliter untuk wanita. Anemia dengan kadar hemoglobin di bawah 8 gram
per desiliter sudah tergolong berat.
c. Personal hygiene yang tidak baik akan mempermudah tubuh terserang
berbagai penyakit, seperti penyakit kulit, penyakit infeksi penyakit mulut,
penyakit saluran cerna dan dapat menghilangkan fungsi bagian tubuh tertentu,
seperti halnya kulit. Kurangnya personal hygiene genitalia dapat
menimbulkan penyakit seperti ISK, keputuhan bahkan kemunginan kanker
leher rahim

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Tindakan Emergency: segera melakukan tranfusi darah
Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter kandungan sebagai penanggung jawab
pelayanan, kolaborasi dengan petugas farmasi untuk pengambilan obat-obatan,
kolaborasi dengan petugas laboratorium dan petugas bank darah, kolaborasi
dengan petugas gizi untuk penyediaan diet yang seimbang
Hasil kolaborasi:
- Dokter kandungan menganjurkan untuk mioma tidak dioperasi karena ada
hal-hal yang masih bisa dipertimbangkan

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI

Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan
Masalah: nyeri perut bagian bawah dan perdarahan abnormal
Tujuan:
1. Nyeri dapat teratasi
2. Kadar Hemoglobin normal
3. Personal hygiene dilakukan dengan benar
Kriteria:
1. Mempertahankan TTV dalam batas normal
2. Hemoglobin dalam batas normal
3. Ibu mempu melakukan personal hygiene dengan benar
Intervensi
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional: TTV sebagai salah satu indicator penilaian kondisi ibu
2. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan
Rasional: dengan adanya pengetahuan tentang rasa nyeri yang dirasakan ibu,
memudahkan ibu untuk memahami keadaannya dan mau beradaptasi
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Rasional: relaksasi mengurangi ketegangan otot
4. Mengobservasi intake dan output – observasi tetesa infus
Rasional: kebutuhan cairan tubuh ibu terpenuhi
5. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene
Rasional: pendidikan tentang personal hygiene membantu pasien dan
keluarga untuk menjaga personal hygiene, terhindar dari infeksi
6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang
khususnya makanan yang mengandung zat besi, minum susu
Rasional: susu dan makanan yang mengandung zat besi membantu kadar HB
kembali normal
7. Menganjuran pasien untuk istirahat yang cukup
Rasional: dengan istirahat dapat memulihkan tenaga ibu
8. Memberitahukan keluarga untuk mengambil stok darah di bank darah
Rasional: pemberian tranfusi darah harus segera dilakukan untuk memulihkan
HB ibu
9. Memberikan terapi obat-obatan sesuai instruksi dokter
Rasional: pemberian obat-obatan berdasarkan instruksi dokter bertujuan
untuk membantu memulihkan keadaan pasien

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 01-06-2022 Pukul 14:00 WITA
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Hasil: TTV dalam batas normal
 TD : 110/80mmhg
N : 80x/m
S : 36,7°
P : 20x/m
2. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan
Hasil: ibu mengetahui tentang pernyebab nyeri dan berusaha beradaptasi
dengan rasa nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil: ibu berusaha untuk rileks
4. Mengobservasi intake dan output – observasi tetesan infus
Hasil: IVFD RL 20tpm terpasang
5. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene
Rasional: pendidikan tentang personal hygiene membantu pasien dan
keluarga untuk menjaga personal hygiene, terhindar dari infeksi
6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang
khususnya makanan yang mengandung zat besi, minum susu
Hasil: ibu mau mengikuti yang dianjurkan
7. Menganjuran pasien untuk istirahat yang cukup
Hasil: ibu mau melakuan yang dianjurkan
8. Memberitahukan keluarga untuk mengambil stok darah di bank darah
Hasil: keluarga pergi ke bank darah untuk mengambil darah yang akan
ditranfusi.
Pukul 15:20 darah 1 bag diambil dari bank darah,
9. Memberikan terapi obat-obatan kepada ibu sesuai resep dokter
Hasil: obat-obatan yang diberikan antara lain
- Nifedipine 10mg/ sublingual
(terapi lanjutan hipertensi dari tanggal 31-05-2021)
- Lasix 50mg/oral
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 01-06-2022 Pukul 20:00 WITA
1. Keadaan umum baik, TTV dalam batas normal
TD : 120/70mmhg
N : 80x/menit
S : 37,3°c
P : 20x/m
2. Ibu mengerti tentang penyebab nyeri dan mampu rileks dan tenang
3. Cairan infus RL diganti dengan Nacl sebelum tranfusi pukul 16:00 WITA
4. Kantong darah terpasang dari pukul 16:00-17:00 WITA, setelah tranfusi
selesai cairan infus NaCl kembali dipasang untuk spuling
5. Sebelum tranfusi darah ibu sudah mandi, keramas, dan sikat gigi
6. Ibu sudah makan malam pukul 19:00 WITA dengan menu gizi seimbang
7. Ibu akan istirahat pukul 20:30 WITA
8. Obat-obatan yang sesuai dengan resep dokter sudah diberikan
9. Pemeriksaan HB setelah tranfusi: 9,8gr%
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI PADA Nn. “S.H” DENGAN MIOMA UTERI
DI RUANGAN PERAWATAN TERATAI
RSUD BATARA SIANG PANGKEP
TANGGAL 01 JUNI 2022

No Rekam Medik : 295374

Tanggal Masuk : 31 Mei 2022 Pukul 13:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2022 Pukul 14:00 WITA
Nama Pengkaji : Cristina Rumakutille

Data Subjektif (S)

1. Identifikasi Data Dasar
Nama : Nn “S.H”
Umur : 60 tahun
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Turungan
2. Keluhan utama: Nyeri perut bagian bawah dan keluar darah dari vagina
3. Riwayat keluhan utama:
- Nyeri perut dirasakan ± 2 bulan terakhir
- Keluar darah ± 1 minggu terakhir, 3-4x ganti pembalut sehari
- Ibu merasa lemas ± 1 minggu terakhri

Data Objektif (O)

15. Kesadaran composmentis
16. Keadaan umum kurang baik, ibu tampak cemas
17. Pemeriksaan TTV
 TD : 100/70mmhg
N : 80x/m
S : 36,5°c
P : 20x/m
18. Kepala
Inspeksi : rambut berubam tipis, tampak kusam
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
19. Wajah
Inspeksi : tampak keripus
Palpasi : tidak ada edema
20. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak berish dan tidak ada serumen
21. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sclera putih
22. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret dan polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
23. Gigi dan mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, beberapa gigi caries, tampak ada sis-sisa
makanan di sela-sela gigi lidah merah muda, tidak ada radang
amandel, tidak ada sariawan
24. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan yang menonjol
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
25. Payudara
Inspeksi : payudara tampak simetris, tidak ada benjolan, luka,kemerahan
dan tidak ada bekkas operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
26. Abdomen
Inspeksi : perut bagian bawah tampak lebih besar
 Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah
27. Genitalia
Inspeksi : tidak ada edema, varices dan peradangan, ada pengeluaran
darah dari vagina
28. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada varices
Palpasi : tidak edema di kaki
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan baik (+/+)
29. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemerisaan Laboratorium tanggal 28-06-2022
- HB : 8,2gr%
- Golongan darah :O
- Hasil USG dokter mendiagnosis ada mioma uteri 2cm

Assesment (A)
Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan
Masalah Aktual:
4. Ibu mengalami nyeri perut tembus belakang (gejala mioma)
5. Ibu mengalami anemia
6. Personal hygiene kurang
Masalah Potensial:
4. Antisipasi terjadi limioma
5. Antisipasi terjadi anemia berat
6. Infeksi karena kurangnya personal hygine
Tindakan Emergency: segera melakukan tranfusi darah
Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter kandungan sebagai penanggung jawab
pelayanan, kolaborasi dengan petugas farmasi untuk pengambilan obat-obatan,
kolaborasi dengan petugas laboratorium dan petugas bank darah, kolaborasi
dengan petugas gizi untuk penyediaan diet yang seimbang
Planning (P)
Tanggal 01-06-2022 Pukul 14:00 WITA
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Hasil: TTV dalam batas normal
TD : 110/80mmhg
N : 80x/m
S : 36,7°
P : 20x/m
2. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan
Hasil: ibu mengetahui tentang pernyebab nyeri dan berusaha beradaptasi
dengan rasa nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil: ibu berusaha untuk rileks
4. Mengobservasi intake dan output – observasi tetesan infus
Hasil: IVFD RL 20tpm terpasang
5. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene
Rasional: pendidikan tentang personal hygiene membantu pasien dan keluarga
untuk menjaga personal hygiene, terhindar dari infeksi
6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang khususnya
makanan yang mengandung zat besi, minum susu
Hasil: ibu mau mengikuti yang dianjurkan
7. Menganjuran pasien untuk istirahat yang cukup
Hasil: ibu mau melakuan yang dianjurkan
8. Memberitahukan keluarga untuk mengambil stok darah di bank darah
Hasil: keluarga pergi ke bank darah untuk mengambil darah yang akan
ditranfusi.
Pukul 15:20 darah 1 bag diambil dari bank darah,
9. Memberikan terapi obat-obatan kepada ibu sesuai resep dokter
Hasil: obat-obatan yang diberikan antara lain
- Nifedipine 10mg/ sublingual
(terapi lanjutan hipertensi dari tanggal 31-05-2021)
 - Lasix 50mg/oral
Catatan evaluasi:
Tanggal 01-06-2022 Pukul 20:00 WITA
1. Keadaan umum baik, TTV dalam batas normal
TD : 120/70mmhg
N : 80x/menit
S : 37,3°c
P : 20x/m
2. Ibu mengerti tentang penyebab nyeri dan mampu rileks dan tenang
3. Cairan infus RL diganti dengan Nacl sebelum tranfusi pukul 16:00 WITA
4. Kantong darah terpasang dari pukul 16:00-17:00 WITA, setelah tranfusi
selesai cairan infus NaCl kembali dipasang untuk spuling
5. Sebelum tranfusi darah ibu sudah mandi, keramas, dan sikat gigi
6. Ibu sudah makan malam pukul 19:00 WITA dengan menu gizi seimbang
7. Ibu akan istirahat pukul 20:30 WITA
8. Obat-obatan yang sesuai dengan resep dokter sudah diberikan
9. Pemeriksaan HB setelah tranfusi: 9,8gr%