FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON

TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Jl. Suli Raya, Waiyari – Maluku Tengah, Email: pasapuaambon@gmail.com
Izin : Menteri Pendidikan Nasional R.I Nomor : 172/D/O/2009
Rekomendasi Depkes R.I Nomor : HK/05/I/II/4/4611/2009

Nomor Ujian : (Diisi Oleh Petugas Seleksi)

Nama Lengkap :

Program Studi : 1. Ilmu Keperawatan 2. DIII Kebidanan 3. Profesi Ners

Asal Institusi :

Kewarganegaraan :

Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Tinggi Badan : CM

Berat Badan : KG

Agama :

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Tgl - -

Alamat Lengkap :

Kecamatan : Kelurahan :

KodePos :

NO. HP :

Nama Ibu Kandung :

Pekerjaan Orang Tua

Ayah :

Ibu :

Penghasilan Orang Tua : ………………………………………………………………..

Alamat Orang Tua :

Kecamatan : Kelurahan :

KodePos :

NO. HP :

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. 2 (Dua) lembar fotocopy ijazah /Surat keterangan lulus yang sudah dilegalisir

2. Fotocopy Transkrip Nilai 2 (Dua) lembar)

3. Pas Foto Latar Merah Ukuran 2X3 dan 3x4 ( Masing-masing 2 lembar) dan 4x6 = 4 lembar)

4. Biaya Pendaftaran Rp. 500.000,-

Suli, 2023

Paraf Petugas Seleksi Berkas

( ) ( )
Nama Petugas Seleksi Nama Lengkap Pendaftar
 KARTU TANDA PESERTA UJIAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Jl. Suli Raya, Waiyari – Maluku Tengah, Email: pasapuaambon@gmail.com
Izin : Menteri Pendidikan Nasional R.I Nomor : 172/D/O/2009
Rekomendasi Depkes R.I Nomor : HK/05/I/II/4/4611/2009

Nomor Ujian : (Diisi Oleh Petugas Seleksi)

Nama Lengkap :

Program Studi : 1. Ilmu Keperawatan 2. DIII Kebidanan 3. Profesi Ners

Materi Ujian Tulis :

Pas Foto
 IPA Terpadu  Matematika
 Bahasa Inggris  Bahasa Indonesia

TTD Petugas Pendaftaran TTD Peserta

( ) ( )

KARTU TANDA PESERTA UJIAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Jl. Suli Raya, Waiyari – Maluku Tengah, Email: pasapuaambon@gmail.com
Izin : Menteri Pendidikan Nasional R.I Nomor : 172/D/O/2009
Rekomendasi Depkes R.I Nomor : HK/05/I/II/4/4611/2009

Nomor Ujian : (Diisi Oleh Petugas Seleksi)

Nama Lengkap :

Program Studi : 1. Ilmu Keperawatan 2. DIII Kebidanan 3. Profesi Ners

Materi Ujian Tulis :

Pas Foto  IPA Terpadu

Pas Foto  Matematika
 Bahasa Inggris  Bahasa Indonesia

TTD Petugas Pendaftaran TTD Peserta

( ) ( )