FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TA. 2022/2023

PROGRAM STUDI PILIHAN : PROFESI KEBIDANAN

PEMINATAN YANG DITUJU :
JUDUL SKRIPSI/TESIS :

NAMA LENGKAP : PUJIANTI.SST

NIK/ NO. KTP : 1407085111900002
TEMPAT/ TGL. LAHIR : TANJUNG MEDAN. 11-11-1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NAMA AYAH KANDUNG : PAERAN
NAMA IBU KANDUNG : NAFSIAH
AGAMA : ISLAM
ASAL AKADEMIK : D4 BIDAN PENDIDIK
NO. IJAZAH TERAKHIR : 912/UN5.2.1.13/LLS/D.IV/2013
ALAMAT : TANJUNG MEDAN BARAT
NO. HP AKTIF : 082265454050
TEMPAT BEKERJA : PUSKESMAS TANJUNG MEDAN

PEMKAB ROKAN HILIR

ALAMAT TEMPAT BEKERJA : TANJUNG MEDAN
E-MAIL : pujiyanti042018@gmail.com

NO. JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISIR DAN SKHU (BOLEH MENYUSUL) (2 LEMBAR)
2. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR (BOLEH MENYUSUL) (2 LEMBAR)
3. FOTOCOPY KARTU KELUARGA (1 LEMBAR)
4. FOTOCOPY KTP/ RESI KTP (1 LEMBAR)

5. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU UKURAN:

 2X3 (3 LEMBAR)
 3X4 (3 LEMBAR)
 4X6 (3 LEMBAR)

MEDAN, 9 Agustus 2022

( PUJIANTI. SST )
Nama Lengkap Peserta
Paraf Petugas Pendaftaran